INTRODUÇÃO
a fibrilação Atrial e flutter atrial são 2 comum arritmias. Os doentes que apresentam principalmente fibrilhação auricular também apresentam geralmente flutter Auricular ao longo das suas vidas e vice-versa.,1,2
Uma vez que estas arritmias diferem nos seus mecanismos fisiológicos subjacentes e nas opções terapêuticas actualmente disponíveis para o seu tratamento, é essencial diferenciá-las claramente.O diagnóstico diferencial de 3,4
entre a fibrilhação auricular e o flutter Auricular, por vezes, apresenta problemas difíceis de resolver, mesmo com o uso de electrogramas endocárdicos., Isto é especialmente verdade quando as gravações são obtidas com um único eletrodo cateter no átrio direito, como ocorre, por exemplo, com dispositivos utilizados para o tratamento da taquiarritmia supraventricular, uma vez que alguns episódios de fibrilhação auricular podem apresentar um padrão elétrico organizado naquela Câmara.
O objectivo deste estudo foi identificar um parâmetro electrofisiológico facilmente identificado com um único eléctrodo cateter no átrio direito e que permite a discriminação entre o flutter Auricular e a fibrilhação auricular organizada.,
MÉTODOS
Em pacientes que necessitam de um estudo eletrofisiológicos para a ablação de fibrilação atrial, flutter atrial típico ou atípico flutter atrial (focal taquicardias foram excluídos), 24-pólo de mapeamento de cateter (Sonda®, Bard Eletrofisiologia) foi introduzido através do seio coronariano e a lateral do anel tricúspide. O cateter foi usado para obter gravações bipolares simultâneas do átrio direito (anel tricúspide lateral e istmo cavotricúspido) e do átrio esquerdo.,
os Pacientes foram selecionados de entre os indivíduos que se refere ao nosso hospital para a ablação da fibrilação atrial (n=32), flutter atrial típico (n=81), atípico e flutter atrial (n=15) que no momento da eletrofisiológicos estudo apresentado a arritmia para ser tratado ou que desenvolveu a arritmia espontaneamente ou com estimulação programada durante o procedimento, e que preencheram os critérios de inclusão., Os casos de fibrilação atrial apresentar uma organizada elétrica padrão (definido como um fixo e reproduzível sequência) no atrial direito gravações ao longo de um período de pelo menos 30 segundos e um padrão desorganizado (fragmentado sinais, definido como atrial gravações com uma duração de pelo menos 150% da linha de base atrial electrogram ou com duração superior a 100 ms) no seio coronariano (Figura 1)., O flutter atrial típico foi definido como o que dependia do istmo cavotricúspido, enquanto o flutter atrial atípico foi definido como qualquer arritmia macroreentrante apresentando um padrão elétrico completamente organizado nos 12 eletrodos da gravação e que não dependia do istmo cavotricúspido, usando estimulação programada.
a Figura 1. A E B: mostram gravações superficiais e endocárdicas em 2 doentes com fibrilhação auricular., Na alínea a), observam-se sinais irregulares e fragmentados nos canais correspondentes a ambos os átrios, enquanto na alínea b) se observam sinais irregulares e fragmentados nos canais correspondentes ao átrio esquerdo, juntamente com sinais organizados nos canais correspondentes ao átrio direito. Um padrão organizado é visto na frente V1 do eletrocardiograma (seta). C) projeção oblíqua anterior esquerda mostrando a posição do cateter de mapeamento de 24 pólos no seio coronário e átrio direito., I, II, v1 indicam eletrocardiografia leva; a, eletrograma Auricular; HRA, átrio alto direito; MRA, átrio Médio Direito; LRA, átrio baixo direito; PCS, sinusal coronário proximal; MCS, seio coronário médio; RCS, sinus coronário distal.o comprimento do ciclo foi medido juntamente com a variação em cada ciclo atrial nos electrogramas obtidos no átrio direito elevado, na proximidade do apêndice Auricular direito (onde se situa habitualmente o eléctrodo do fio atrial dos pacemakers para o tratamento de bradiarritmias ou taquiarritmias), em 3 canais bipolares consecutivos durante um período de 15 segundos., As gravações foram obtidas a uma velocidade de 400 mm / s em um esforço para garantir que elas fossem tão precisas quanto possível.
os doentes incluídos no estudo não tinham tido um estudo electrofisiológico anterior e não estavam a receber tratamento antiarrítmico na altura do estudo.os dados são expressos como meios (DP). As variáveis quantitativas foram comparadas pela análise da variância e a correção de Bonferroni foi utilizada para estabelecer as diferenças entre as variáveis.,curvas operacionais características do receptor foram usadas para determinar o ponto de corte para variáveis quantitativas. A área abaixo da curva foi determinada juntamente com o intervalo de confiança de 95% (IC). A validade do critério dos testes foi calculada para a sensibilidade máxima e especificidade no diagnóstico do flutter atrial: sensibilidade, especificidade, razão de probabilidade positiva e negativa e valores preditivos positivos e negativos. Um valor P inferior a .5 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada usando SPSS (versão 13.0) para o Windows.,o estudo incluiu um total de 45 doentes: 15 doentes com flutter atrial atípico, 15 com flutter atrial típico e 15 com fibrilhação atrial. A média de idade dos pacientes foi de 58 (11) anos, 28 pacientes (62%) eram homens, 19 (42%) tinham hipertensão arterial, 6 (13%) tinham diabetes mellitus, e 12 (27%) tinham doença cardíaca estrutural (hipertensos em 7 pacientes , isquêmica em 4 , e valvular em 1 ). O tamanho médio do átrio esquerdo foi de 43 (6) mm., Não foram observadas diferenças significativas nas características basais dos 3 grupos, com excepção da idade, que foi significativamente mais baixa no grupo de doentes com fibrilhação auricular (tabela).
A pacientes com típicos e atípicos, flutter atrial, que já tinha o arritmia no momento do estudo eletrofisiológicos, e dos 15 pacientes com fibrilação atrial, 10 apresentados com a arritmia e 5 desenvolveu arritmia sustentada (mais de 10 minutos) induzido por programado estimulação atrial.,
nos doentes com fibrilhação auricular, a frente de activação no átrio direito estava, em todos os casos, na direcção craniocaudal, e uma onda F era sempre discernível na frente V1 do electrocardiograma de superfície que estava estavelmente associada à activação endocárdica (Figura 1).
Duração do Ciclo
Figura 2. A) ponto de corte para a discriminação entre ambos os grupos de doentes com flutter Auricular e doentes com fibrilhação auricular em termos de duração do ciclo. B) variação do comprimento do ciclo nos 3 grupos., CL indica a duração do ciclo.
Duração do Ciclo de Variação
a Figura 3. Curvas características de funcionamento do receptor para o comprimento do ciclo (A) e a variação do comprimento do Ciclo (B). A AUC indica a área sob a curva; IC, intervalo de confiança.,
Duração do Ciclo e a Variação
Usando uma combinação de ambos os critérios para discernir entre o flutter atrial e fibrilação atrial (ciclo de comprimento ≥203 ms e duração do ciclo de variação ¾18 ms) obteve-se uma sensibilidade de 99%, uma especificidade de 69%, um valor preditivo positivo de 26% e um valor preditivo negativo de 99%.
discussão
principais achados
duas observações principais foram feitas no nosso estudo., Em primeiro lugar, que existem diferenças significativas na duração do ciclo atrial direito e na variação da duração do ciclo entre o flutter atrial e a fibrilhação atrial que apresenta um padrão organizado. A duração do ciclo foi maior e a variação da duração do ciclo menor no flutter atrial do que na fibrilhação atrial, sem diferenças significativas entre os 2 tipos de flutter atrial. Em segundo lugar, o comprimento do ciclo foi um parâmetro melhor do que a variação do comprimento do ciclo para diferenciar entre o flutter atrial e este subconjunto de fibrilhação atrial., Um ciclo de comprimento ≥203 ms permitiu a discriminação entre flutter atrial e fibrilação atrial com uma boa sensibilidade e especificidade; flutter atrial foi encontrado para ser de 7,25 vezes mais provável quando a duração do ciclo é acima deste ponto de corte, e é 25 vezes mais provável que este diagnóstico está descartada quando um valor para o ciclo de comprimento abaixo do ponto de corte é obtido. Observou-se um ligeiro aumento da sensibilidade do teste quando os dois parâmetros foram combinados, mas este facto esteve associado a uma redução significativa da especificidade., Consequentemente, a utilização de uma combinação das duas variáveis não melhorou o rendimento do diagnóstico.
comprimento mínimo do ciclo não foi considerado na análise, uma vez que este parâmetro poderia conter artefatos que gerariam intervalos excessivamente curtos e levar a sobrestimação do diagnóstico de fibrilhação auricular.actualmente, não existe uma definição simples de fibrilhação auricular que seja aplicável tanto aos electrocardiogramas como às gravações electrofisiológicas., Tem sido relatado que a fibrilhação auricular e flutter atrial representam 2 arritmias que estão inter-relacionadas e que, através de diferentes mecanismos, cada um participa na gênese do outro.No entanto, ambas as arritmias podem coexistir nos mesmos pacientes, tornando o diagnóstico diferencial difícil, especialmente quando envolve flutter atrial atípico ou fibrilhação atrial organizada., Este tipo de fibrilhação auricular é caracterizado por um padrão desorganizado de ativação endocárdica no átrio esquerdo e um padrão organizado no átrio direito, como foi descrito por alguns autores 6-9 e como temos ilustrado neste estudo., Em uma série de casos envolvendo 16 pacientes com fibrilação atrial em quem endocárdicas mapeamento foi realizado em diferentes locais no átrio direito e o seio coronariano durante um período de 50 minutos, Roithinger et al9 observaram que em até 72% do período de tempo não foi organizado de ativação na região trabecular do átrio direito, comparado com apenas 19% do tempo na parede lisa da câmara e 51% do tempo no seio coronariano., No entanto, este facto não foi estudado de forma sistemática na população de doentes com fibrilhação auricular e, consequentemente, a sua prevalência, significado clínico e implicações terapêuticas são desconhecidas, não estando disponível uma explicação clara do mecanismo subjacente. Uma possível hipótese para explicar este padrão de ativação elétrica em alguns pacientes, é que o circuito primário responsável pela manutenção de fibrilação atrial está localizado no átrio esquerdo, enquanto o átrio direito é passivamente ativado., Neste contexto, a condução interatrial foi estudada e foi demonstrado que ambas as aurículas comunicam entre si através de rotas preferenciais de condução localizadas em torno do óstio do seio coronário, da fossa ovalis e da região anterosuperior do septo interatrial.É provável que, semelhante a acontecimentos associados à génese do flutter Auricular, este padrão de activação eléctrica no átrio direito observado durante a fibrilhação auricular ocorra como resultado de um bloqueio funcional através do terminalis crista., Assim, fibrillatory condução decorrentes do átrio esquerdo, modulada, de alguma forma, através de banda de Bachmann e o outro preferencial de fibras, seria organizado e apresentar uma organizada padrão de ativação em uma direção crânio-caudal na parede lateral e no caudocranial direção na parede septal do átrio direito, ou vice-versa, imitando o padrão de ativação de flutter atrial dependente do istmo.Esta modulação da condução entre a aurícula esquerda e direita foi estudada em certa medida por O’Donnell et al.,12 esses autores analisaram os períodos refratários e os tempos de condução do feixe de Bachmann e o estio do seio coronário em pacientes referenciados para a ablação da fibrilhação auricular. Eles observaram que ambos os períodos refratários e o atraso da condução através dessas estruturas durante decremental ritmo de átrio esquerdo foi significativamente maior em pacientes com fibrilação atrial do que no grupo controle, indicando que essas estruturas apresentar um eletrofisiológicos comportamento que varia em cada paciente.,12
utilidade clínica
detecção rápida de taquiarritmias auriculares e discriminação fiável entre flutter Auricular e fibrilhação auricular têm implicações clínicas importantes para a utilização e programação de pacemakers e desfibrilhadores que podem fornecer terapêuticas auriculares. Nestes doentes, o ritmo das antitacárdias auriculares é notificado como sendo eficaz em 30% a 50% dos episódios, dependendo do estudo.,13-15 é sabido que atrial arritmias cardíacas (taquicardia atrial, flutter atrial e fibrilação atrial) estão inter-relacionados, e neste sentido, a baixa eficácia relativa de estimulação, a terapia pode ser devido a uma incorrecta interpretação da arritmia detectada pelo dispositivo, ainda mais se atrial, a detecção é realizada por um único cateter de eletrodo implantado no átrio direito. Esta pode ser a causa de erros de detecção e terapia ineficaz., No entanto, de um ponto de vista clínico, é aconselhável que o dispositivo seja programado de modo a que não ocorra uma sub-secção significativa de episódios de flutter Auricular, apesar de alguns episódios de fibrilhação auricular serem tratados por ritmo de antitaquática. Isso é facilmente aplicada algoritmo também é de uso prático, durante eletrofisiológicos estudos de pacientes com taquicardias, nos casos em que apenas um único cateter de eletrodo está disponível no átrio direito, a fim de ser capaz de rapidamente discriminar entre flutter atrial e fibrilação atrial organizada.,foram utilizados vários métodos num esforço para diferenciar entre o flutter Auricular e a fibrilhação auricular. Alguns desses métodos são fáceis de aplicar. Jung et al16 estudados 28 pacientes e concluiu que a média de um ciclo de duração de mais de 315 ms discriminados aqueles pacientes com ritmo sinusal normal de pessoas com fibrilação atrial, flutter ou fibrilação atrial, e que um cartão de memória SD de mais de 11.5 ms discriminados aqueles com fibrilação atrial com flutter atrial., No entanto, esse estudo não especificou se os episódios de fibrilhação auricular apresentavam ou não um padrão de ativação organizado nas gravações do átrio direito., Outros autores têm utilizado métodos complexos que exigem a utilização de analisadores de discriminar entre o flutter atrial e fibrilação atrial, tais como a avaliação do intersignal variabilidade usando uma transformação e cálculo de SD para diferentes escalas,17 Bayesiana análises com uma série de elementos, tais como a regularidade, a taxa de distribuição de energia dos sinais obtidos, etc,18 e análises no domínio do tempo do complexo QRS-subtraído eletrocardiograma.,19 em geral, todos estes algoritmos propostos apresentam um rendimento de diagnóstico adequado para obter um diagnóstico diferencial entre as 2 arritmias. No entanto, a sua utilização limita-se essencialmente às aplicações de investigação, devido ao tempo necessário para a sua análise e à necessidade de tecnologias específicas.limitações
A principal limitação do nosso estudo é que os doentes com fibrilhação auricular pertencem a uma população seleccionada de doentes referidos para a ablação da fibrilhação auricular., Como tal, os resultados podem não ser aplicáveis à população em geral de doentes com fibrilhação auricular.
conclusões
comprimento do ciclo e variação do comprimento do ciclo em electrogramas registados a partir do átrio direito são significativamente diferentes entre o flutter Auricular e a fibrilhação auricular organizada no átrio direito, com uma maior duração do ciclo e menor variação do comprimento do ciclo no flutter Auricular. A cycle length >=203 ms allowed discrimination between atrial flutter and atrial fibrillation with good sensitivity and specificity., A variação do comprimento do ciclo não melhorou o rendimento do diagnóstico na distinção entre as 2 arritmias.