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antecedentes

La reducción de daños puede describirse como una estrategia dirigida a individuos o grupos que tiene como objetivo reducir los daños asociados con ciertos comportamientos. Cuando se aplica al abuso de sustancias, la reducción de daños acepta que un nivel continuo de consumo de drogas (tanto lícito como ilícito) en la sociedad es inevitable y define los objetivos como la reducción de las consecuencias adversas. Hace hincapié en la medición de los resultados sanitarios, sociales y económicos, en contraposición a la medición del consumo de drogas (1-5).,

La reducción de daños ha evolucionado con el tiempo, desde su identificación inicial en la década de 1980, como una alternativa a las intervenciones centradas en la abstinencia exclusiva para adultos con trastornos por abuso de sustancias (6). En ese momento, se reconoció que la abstinencia no era un objetivo realista para las personas con adicciones. Además, aquellos individuos que estaban interesados en reducir, pero no eliminar, su uso fueron excluidos de programas que requerían abstinencia.,

existe evidencia persuasiva de la literatura adulta de que los enfoques de reducción de daños reducen en gran medida la morbilidad y mortalidad asociadas con comportamientos de salud de riesgo. Por ejemplo, las áreas que han introducido programas de intercambio de agujas han mostrado disminuciones anuales medias en la seroprevalencia del VIH en comparación con aquellas áreas que no han introducido programas de intercambio de agujas (7). El acceso y el uso de programas de mantenimiento con metadona están fuertemente relacionados con la disminución de la mortalidad, tanto por causas naturales como por sobredosis, lo que sugiere que estos programas tienen un impacto en la salud sociomédica en general (8)., La adición más reciente al proceso continuo de reducción de daños es la de las instalaciones de inyección supervisadas, que se han implementado con éxito en Suiza y los Países Bajos, y más recientemente en Vancouver, Columbia Británica. Las PC juegan un papel importante en muchas de estas iniciativas de reducción de daños.

¿Cómo se puede aplicar este concepto de reducción de daños a los adolescentes? La mayoría de los adolescentes no van a requerir el tipo de estrategias de reducción de daños mencionadas anteriormente. Sin embargo, un enfoque de reducción de daños es congruente con lo que sabemos sobre el desarrollo y la toma de decisiones de los adolescentes., La adolescencia es un tiempo de experimentación y toma de riesgos. Los adolescentes también tienden a rechazar la autoridad y a luchar por la autonomía en la adopción de decisiones. Los jóvenes se involucran en Comportamientos que tienen resultados potencialmente negativos.

en un estudio (9), más de dos tercios de los estudiantes de secundaria en Ontario informaron haber consumido alcohol al menos una vez durante el año anterior, y un tercio informó haber consumido cannabis durante el año anterior. La ingestión de Alcohol presenta el potencial de intoxicación y sobredosis(particularmente cuando se produce el consumo excesivo de alcohol)., El Alcohol desinhibe a una persona, lo que puede promover un comportamiento agresivo y peleas, o que puede estar asociado con avances o experiencias sexuales no deseadas. Entre el 8% y el 10% de los adolescentes informaron que el consumo de drogas o alcohol fue la razón por la que tuvieron relaciones sexuales por primera vez (10). La actividad sexual sin protección se asocia con una mayor incidencia de infecciones de transmisión sexual (Its) y puede conducir a embarazos no deseados., De hecho, las tasas más altas de ITS en Canadá se encuentran en el grupo de edad de 15 a 24 años, y las niñas de 15 a 19 años tienen las tasas más altas de clamidia y gonorrea (11). En el estudio canadiense sobre la Juventud, La Salud Sexual y el VIH/SIDA de 2002 (10) se informó de que, si bien la edad al inicio de las relaciones sexuales está disminuyendo gradualmente con el tiempo, la Edad Media para la primera relación sexual no ha cambiado en más de un decenio y sigue siendo de alrededor de 17 años. Casi el 30% de los niños y niñas en el grado 9 informaron haber tenido sexo oral.,

en general, las tendencias a largo plazo han mostrado algunos cambios en estos comportamientos a lo largo del tiempo; sin embargo, es muy poco probable que alguna intervención elimine estos comportamientos de la adolescencia. Sin embargo, es concebible que se desarrollen estrategias mejoradas con el objetivo de frenar algunas de las tendencias observadas en el último decenio. Esto incluiría tendencias de disminución de la edad en el primer consumo de sustancias como el cannabis y edades más tempranas de inicio de la actividad sexual.,

Hay varios enfoques posibles para el uso de sustancias y otros comportamientos de riesgo:

• desalentar el comportamiento (es decir, recomendar que el adolescente detenga el comportamiento por completo);

• alentar al adolescente a reducir el comportamiento; y

• proporcionar al adolescente información destinada a reducir las consecuencias perjudiciales del comportamiento cuando se produce.

algunos estudios (12) de la literatura sobre uso de sustancias han identificado que el riesgo percibido de daño está inversamente relacionado con el nivel de uso., La educación sobre los riesgos potenciales y las formas de reducirlos puede repercutir en estos comportamientos. Es importante reconocer que los programas destinados a la prevención primaria de un comportamiento determinado deben diferir en su enfoque de los destinados a la prevención secundaria en grupos de adolescentes en los que el comportamiento ya está establecido. Esto requiere una cuidadosa consideración de la población objetivo prevista y el contexto en el que se utiliza el enfoque (13).

La prevención primaria de conductas de riesgo es un enfoque razonable para el joven adolescente o preadolescente., Esto puede lograrse desalentando el comportamiento (utilizando el comportamiento sexual como ejemplo, alentando el retraso en el inicio de la actividad sexual). En el caso de un adolescente que ya tiene un comportamiento sexual potencialmente riesgoso, se le puede alentar a reducir ese comportamiento y también se le puede proporcionar información y educación sobre el uso de preservativos, métodos anticonceptivos adicionales y debates sobre los pros y los contras de la actividad sexual., Para una joven de la calle que se dedica a la prostitución, proporcionar condones gratuitos, así como acceso regular a pruebas de ITS y anticoncepción de emergencia (además de otros cuidados biopsicosociales), puede ser la intervención más adecuada en ese momento. Sin embargo, ello no excluiría el debate sobre la opción de reducir o eliminar el comportamiento de riesgo.

existe una creciente literatura que apoya la eficacia de las estrategias de reducción de daños tanto en la prevención como en la intervención de comportamientos con riesgos potenciales para la salud., Marlatt y Witkiewitz (14) publicaron una revisión exhaustiva de los enfoques de reducción de daños al consumo de alcohol y resumieron la literatura pertinente sobre la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento. Discutieron los datos de un programa que se implementó ampliamente en los Estados Unidos, un programa conocido como Educación para la resistencia al abuso de drogas (DARE), que se centró en la tolerancia cero (el concepto de «solo di no»). Varios estudios (15,16) han demostrado que este programa no fue eficaz en la reducción del uso de sustancias., Dos ejemplos de programas que se han implementado y evaluado con éxito sobre la base de una filosofía de reducción de daños son el estudio de prevención del uso indebido de Alcohol (AMPS) (17) en los Estados Unidos, y el proyecto de Salud Escolar y reducción de daños por Alcohol (SHAHRP) en Australia (18).

el programa AMPS es un plan de estudios dirigido a estudiantes de grado 5 y grado 6, e incluye información sobre los daños del abuso de alcohol y cómo lidiar con las presiones sociales para abusar del alcohol. En un estudio aleatorizado y controlado (19), los participantes en el programa AMPS tuvieron significativamente menos problemas de alcohol que los controles., El programa también ha demostrado reducciones en los aumentos normativos en el consumo y el uso indebido de alcohol en la adolescencia temprana y tardía.

el programa SHAHRP tiene componentes similares al programa AMPS, y consiste en un aprendizaje activo que incorpora capacitación en habilidades y educación sobre el alcohol. La evaluación de este programa ha demostrado reducciones significativas en el consumo de alcohol y los daños relacionados con el alcohol en aquellos estudiantes que participan en el programa en comparación con los controles (17).,

estos programas de prevención no han sido eficaces para cambiar el comportamiento en aquellos adolescentes que ya están involucrados en el consumo de alcohol dañino. El concepto de aprender a beber de manera más segura es consistente con el hecho de que muchos adolescentes ven el consumo de alcohol como algo normativo. También es congruente desde el punto de vista del desarrollo que los adolescentes sean menos propensos a participar en un programa o tratamiento que ‘requiere’ que se comporten de cierta manera, y que puedan rebelarse contra cualquier cosa que vean como crítica., Se están desarrollando estrategias que incorporan entrevistas motivacionales (19) y reconocen los objetivos individuales del adolescente para su uso con los adolescentes. La entrevista motivacional incluye directrices para abordar la resistencia y abordar la ambivalencia o la resistencia al cambio (Tabla 1). Hace hincapié en la responsabilidad propia al cambiar o modificar el comportamiento (20-22). El uso de este tipo de estrategias con participantes ligeramente mayores (17 a 20 años de edad) ha llevado a la reducción de los problemas relacionados con el alcohol (23)., Monti et al (24) informaron sobre una intervención breve con jóvenes de 18 y 19 años que se presentaron en la sala de emergencias con un evento relacionado con el alcohol. Demostraron que aquellos asignados aleatoriamente a la sesión de estilo de entrevista motivacional de 35 a 40 minutos, tuvieron significativamente menores incidencias de alcohol y conducción, lesiones relacionadas con el alcohol y problemas relacionados con el alcohol después de seis meses de seguimiento.,

la reducción de Daños también se ha utilizado en la prevención primaria y secundaria programas destinados a reducir los embarazos no deseados., Una revisión reciente (25) demostró que los programas que incorporan mensajes sobre la abstinencia tardía y el uso de condones y anticonceptivos fueron más efectivos que aquellos que transmiten mensajes de abstinencia exclusiva.

hay muchos otros ejemplos de estrategias de reducción de daños que se han implementado con éxito. Estos incluyen máquinas de preservativos en las escuelas secundarias, legislación sobre el cinturón de seguridad y programas que promueven la participación segura en los deportes (por ejemplo, el uso de cascos de bicicleta, chalecos salvavidas para navegar y viseras de hockey)., La premisa básica de la reducción de daños se mantiene para todos estos programas (es decir, hay riesgos inherentes involucrados con cualquier comportamiento, y hay intervenciones que, cuando se siguen, reducen estos riesgos para aquellos que eligen participar en los comportamientos).

Los profesionales sanitarios incorporan rutinariamente información sobre muchas estrategias de reducción de daños en su trabajo clínico diario con los pacientes, sin darse cuenta explícitamente de que son estrategias de reducción de daños., Ejemplos de esto son promover el uso de cascos de bicicleta, alentar a los pacientes a usar equipo de protección mientras patinan y promover el uso de protector solar. Este es un componente importante de la atención preventiva de la salud.