discusión
la hemorragia después de la histerectomía es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal.1 en nuestro estudio, 21 pacientes (1,3%) presentaron hemorragia secundaria entre 1.613 histerectomías. Hay pocos informes publicados de la incidencia de hemorragia secundaria después de la histerectomía. Holub y Jabor4 reportaron 2 casos (0,17%) de hemorragia secundaria en su serie de 1.167 pacientes con histerectomía laparoscópica e histerectomía vaginal. Wilke et al1 reportaron una incidencia de hemorragia secundaria de 0.,23% después de histerectomía vaginal e histerectomía laparoscópica. En un estudio anterior de Bhattacharya et AL3, la incidencia de hemorragia secundaria fue del 0,45% después de las histerectomías vaginales.
la incidencia acumulada de hemorragia secundaria es mayor en nuestro estudio que en los estudios anteriores. La ocurrencia poco frecuente de hemorragia secundaria, la falta de notificación al centro donde se realizó la histerectomía o la falta de documentación de los casos pueden ser la posible razón de las menores incidencias reportadas en la literatura., Los posibles factores que pueden desempeñar un papel en la hemorragia secundaria son la infección de la bóveda vaginal, el hematoma de la bóveda, la mala técnica quirúrgica, incluida la lesión térmica excesiva por electrocoagulación, y la reanudación temprana de la actividad física. Otra posible razón para la mayor tasa de hemorragia secundaria en nuestro estudio es nuestra técnica de preservación del arco de los ligamentos uterosacrales, que incluye más tejido cervical y puede tener una mayor probabilidad de sangrado.,
la HLT es una técnica factible y segura en casos de útero agrandado, lo que permite evitar la laparotomía con beneficios evidentes para los pacientes.5 el tamaño del útero fue significativamente mayor entre los pacientes del grupo de hemorragia secundaria. La alta vascularización y los vasos de gran tamaño pueden ser responsables del aumento de la incidencia de hemorragia secundaria en el útero de gran tamaño.
la fuente de sangrado en la hemorragia secundaria puede ser de los vasos uterinos o de los vasos cervicales/vaginales descendentes., Debido a que la fuente de sangrado fue de los vasos uterinos en solo 2 casos en nuestro estudio, parece que el uso de una fuente de energía para los vasos uterinos es poco probable que aumente la incidencia de hemorragia secundaria después de la TLH. Ocasionalmente, el seudoaneurisma de la arteria uterina puede causar sangrado vaginal abundante retardado después de la histerectomía laparoscópica.6
se utilizó energía Monopolar para la culdotomía en todos los pacientes del grupo de HLL. El uso de energía térmica puede resultar en un aumento del daño tisular en el manguito vaginal.2 el sangrado de bóveda fue responsable de la hemorragia secundaria en 19 de 21 casos., Por lo tanto, el uso de una fuente de energía para la bóveda puede ser responsable de la mayor incidencia de hemorragia secundaria después de TLH. Puede ser aconsejable minimizar el uso de energía térmica para que el tejido no esté sobre disecado.2
la técnica de cierre de la bóveda vaginal también puede contribuir a la aparición de hemorragia secundaria. Reich7 recomienda el cierre laparoscópico de la bóveda vaginal con McCall culdeplasty para un buen soporte de la bóveda vaginal. La primera sutura une los ligamentos uterosacrales, el ligamento cardinal y la fascia vaginal posterior a través de la línea media., El resto de la vagina y la fascia pubocervicovesicular suprayacente se cierran verticalmente con 1 o 2 suturas interrumpidas de Vicryl No. 0. Sin embargo, en nuestro estudio el manguito vaginal fue cerrado vaginalmente de manera continua no bloqueante verticalmente o de manera transversal con Nº 1-0 Polysorb, Vicryl o Dexon. La bóveda fue inspeccionada laparoscópicamente al final del procedimiento y se aseguró la hemostasia completa. En un estudio de Uccella et AL6, la tasa de sangrado vaginal postoperatorio fue menor después del cierre transvaginal del manguito que después de la sutura laparoscópica del manguito., Hubo menos necesidad de resuturing del manguito vaginal cuando se realizó el cierre transvaginal en comparación con el cierre laparoscópico.
el intervalo de tiempo entre la histerectomía y el inicio de la hemorragia secundaria varió entre 3 y 22 días. Para los pocos casos reportados en la literatura, el intervalo de tiempo varió de 3 a 18 días.1,2,4
en nuestro estudio hemos utilizado el empaquetamiento vaginal para controlar la hemorragia secundaria que ocurre desde el manguito vaginal. El embalaje Vaginal debe ser lo suficientemente apretado como para detener el sangrado, aunque es desagradable para el paciente sin anestesia., En los pocos casos iniciales examinamos al paciente mientras estaba bajo anestesia general de corta duración después del empaque para determinar si el sangrado se había detenido por completo. Más tarde, nos pareció innecesario si el paquete estaba seco y suspendimos esta práctica. El envase se retiraba normalmente después de 24 horas. La mayoría de los pacientes podrían ser tratados con embalaje vaginal Solo, y este hallazgo implica que la fuente de sangrado podría ser del manguito vaginal. Cualquier sangrado activo que no pueda ser controlado por el embalaje puede ser asegurado con sutura., En otro estudio, el sangrado del manguito vaginal en 3 casos fue manejado por reparación vaginal y empaque sin re-exploración laparoscópica o transfusión.4 la cirugía laparoscópica en pacientes con sangrado postoperatorio después de la histerectomía es factible y puede ser recomendada si la fuente de sangrado no puede ser identificada por el examen vaginal o si los síntomas indican que la fuente de sangrado es intraabdominal.4 La laparoscopia proporciona un buen aumento, lo que permite una inspección más cercana, así como un uso más preciso de la coagulación bipolar o sutura para el manejo de la hemorragia.,1 en nuestro estudio, una paciente se sometió a coagulación laparoscópica de la arteria uterina después de la HLT. La embolización arterial terapéutica de emergencia es un procedimiento mínimamente invasivo seguro y efectivo para pacientes en quienes se desarrolla una hemorragia postoperatoria después de una Cirugía Laparoscópica Ginecológica.9 en nuestro estudio, un paciente con hemorragia secundaria en el grupo TLH se sometió a embolización de la arteria uterina dos veces. La dehiscencia de la bóveda Vaginal es una de las complicaciones poco frecuentes después de la histerectomía.10 en nuestro estudio, no encontramos ningún caso de dehiscencia de bóveda vaginal., El uso mínimo de Diatermia en la bóveda y la técnica de sutura vaginal, que incluyó el tejido pericervical, puede ser la razón de la no ocurrencia de dehiscencia de la bóveda.
Se desconoce la causa exacta del aumento de la incidencia de hemorragia secundaria después de la HLT. Podemos plantear la hipótesis de que la aplicación de energía térmica a los tejidos puede causar más necrosis tisular y devascularización que la culdotomía aguda en histerectomías abdominales y vaginales., El tratamiento de la hemorragia secundaria a través del abordaje vaginal en forma de empaquetamiento, sutura y drenaje del hematoma parece ser factible como una intervención inicial para controlar el sangrado. Además, se debe tener cuidado al realizar TLH en el útero grande y limitar el uso excesivamente entusiasta de la energía térmica. La TLH todavía se recomienda sobre la histerectomía abdominal debido a las ventajas obvias.10,-12
La limitación de este estudio es que se trata de un estudio observacional retrospectivo. Se necesitan más ensayos prospectivos aleatorizados controlados para validar nuestros resultados.