Wybór leków stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu

leczenie

pacjent powinien być leczony z powodu parcia lub wysiłkowego nietrzymania moczu na podstawie czynników wymienionych w tabeli 3. Niektórzy pacjenci będą wykazywać objawy sugerujące zarówno parcia i wysiłkowego nietrzymania moczu. To tak zwane mieszane nietrzymanie moczu występuje u 25 do 35 procent pacjentów.3 Jeśli ocena sugeruje mieszaną nietrzymanie moczu, leczenie powinno być ukierunkowane na typ, który wydaje się dominujący.,

leczenie nietrzymania moczu z parcia

leki antycholinergiczne oksybutynina (Ditropan; Oxytrol) i tolterodyna (Detrol) są szeroko stosowane w leczeniu nietrzymania moczu z parcia. Leki te nie są jednak najskuteczniejszymi terapiami. Terapie behawioralne są bardziej skuteczne—a nie leki powinny być leczeniem pierwszego rzutu.

terapia behawioralna

terapia behawioralna nietrzymania moczu obejmuje trening pęcherza moczowego i ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegel). Trening pęcherza moczowego (tj.,, uczenie się utrzymywania moczu dłużej i dłużej między pustkami) jest skuteczniejsze niż oksybutynina i poprawia nietrzymanie moczu u ponad 50 procent pacjentów.6 ćwiczeń Kegla są jeszcze bardziej skuteczne. W randomizowanym kontrolowanym badaniu (RCT) 7 porównującym ćwiczenia Kegla z oksybutyniną u pacjentów z nietrzymaniem moczu na parcie, u pacjentów wykonujących ćwiczenia Kegla stwierdzono zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu o 81% w porównaniu ze zmniejszeniem o 69% u pacjentów leczonych oksybutyniną, co jest statystycznie istotną różnicą.,

chociaż Biofeedback jest powszechnie stosowany, aby pomóc pacjentom w nauce skutecznej techniki Kegla, dowody wskazują, że trening biofeedback nie powoduje zmniejszenia częstości epizodów nietrzymania moczu w porównaniu z samymi ćwiczeniami Kegla.Lekarze powinni pamiętać, że skuteczne stosowanie ćwiczeń Kegla zależy od motywacji pacjenta i zdolności do współpracy z programem ćwiczeń.

leczenie nietrzymania moczu z parcia powinno obejmować terapię behawioralną. Jednak leki mogą być przepisywane jako dodatek do terapii behawioralnej., Rzeczywiście, połączenie ćwiczeń Kegla i leków powoduje lepszą kontrolę nietrzymania moczu niż leczenie samodzielnie.9

leki

przepisując leki na nietrzymanie moczu, lekarze muszą zdecydować, który środek użyć. Jedną z opcji jest oksybutynina, nieselektywny środek przeciwcholinergiczny dostępny w postaci krótko-i długo działających postaci doustnych (Ditropan) oraz w postaci systemu transdermalnego (Oxytrol). Tolterodyna, selektywny środek antycholinergiczny, ma stosunkowo większe działanie na receptory cholinergiczne w pęcherzu moczowym niż w gruczołach ślinowych i innych narządach., Jest on dostępny w postaci krótko-i długo działających doustnych. Długo działające preparaty oksybutyniny i tolterodyny są preferowane w stosunku do ich krótko działających odpowiedników, ponieważ są bardziej skuteczne w kontrolowaniu objawów nietrzymania moczu i powodują mniej antycholinergicznych skutków ubocznych.10-12 starszych leków antycholinergicznych, takich jak skopolamina (Transderm Scop) i hioscyamina, mają niewielką rolę we współczesnym leczeniu nietrzymania moczu.

dane, na których można oprzeć wybór jednego środka przeciwcholinergicznego nad innym, są ograniczone., W badaniach porównywano krótko działającą doustną oksybutyninę z krótko działającą doustną tolterodyną.Badania te wykazały, że krótko działająca oksybutynina jest nieco skuteczniejsza w kontrolowaniu nietrzymania moczu, ale krótko działająca tolterodyna ma mniej antycholinergicznych działań niepożądanych i jest lepiej tolerowana.

podobne wyniki uzyskano w niedawnym badaniu14 porównując długo działającą doustną oksybutyninę z długo działającą tolterodyną., Badanie to, sponsorowane przez producentów oksybutyniny, randomizowało prawie 800 pacjentów z nietrzymaniem moczu z parciem do otrzymania 10 mg długo działającej oksybutyniny na dobę lub 4 mg długo działającej tolterodyny na dobę. Po 12 tygodniach u pacjentów z obu grup wystąpiło podobne zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu (z około 37 na tydzień do 11 na tydzień). Nieco więcej pacjentów w grupie otrzymującej oksybutyninę nie miało epizodów nietrzymania moczu (23% w porównaniu do 17% w grupie otrzymującej tolterodynę), ale u pacjentów leczonych oksybutyniną częstość występowania umiarkowanej lub ciężkiej suchości w jamie ustnej była wyższa o 50%.,

oksybutynina przezskórna jest najnowszym środkiem antycholinergicznym dostępnym w leczeniu nietrzymania moczu. Jest bardziej skuteczny niż placebo w zmniejszaniu epizodów nietrzymania moczu z parcia.Opublikowano badanie 16 porównujące przezskórną oksybutyninę z doustnymi lekami przeciwcholinergicznymi, które stosowały doustną, długo działającą tolterodynę jako lek porównawczy., To 12-tygodniowe badanie, sponsorowane przez producenta transdermalnego oksybutyniny, wykazało, że środek transdermalny był tak samo skuteczny jak doustna tolterodyna i powodował mniej antycholinergicznych działań niepożądanych, prawdopodobnie z powodu „gładszego” uwalniania leku z systemu transdermalnego. Skórne działania niepożądane były jednak częste: 20% pacjentów zgłaszało umiarkowane do ciężkich reakcje., Nie jest jasne, w jaki sposób to badanie ma zastosowanie do pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z nową diagnozą nietrzymania moczu z parciem, ponieważ do badania włączono pacjentów z zarówno parciem, jak i mieszanym nietrzymaniem moczu, którzy byli długotrwale leczeni lekami przeciwcholinergicznymi. Ponadto niezależna analiza17 transdermalnego oksybutyniny stwierdziła, że środek ten prawdopodobnie jest mniej skuteczny niż leki doustne w kontrolowaniu nietrzymania moczu.

ograniczona liczba porównań między lekami do leczenia nietrzymania moczu pozostawia lekarzy w dylemacie, który lek jest najlepszy., W niedawnym przeglądzie Cochrane ' A18 stwierdzono jedynie, że leki przeciwcholinergiczne, jako klasa, są lepsze od placebo w leczeniu nietrzymania moczu z popędu. Nie dostarczył wskazówek co do tego, który agent jest lepszy. W innym niedawnym, miarodajnym przeglądie19 zasugerowano, że wszystkie leki antycholinergiczne mają podobną skuteczność.

dopóki nie zostaną przeprowadzone dalsze badania w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, niewiele jest dowodów na to, aby pomóc lekarzom rodzinnym w wyborze leków przeciwcholinergicznych na nietrzymanie moczu. Koszt nie jest ważnym czynnikiem; ceny dla wszystkich tych agentów są podobne (Tabela 4)., Pacjenci preferujący preparat przezskórny mogą być kandydatami do stosowania przezskórnego oksybutyniny, zakładając, że nie wystąpią u nich skórne działania niepożądane. Wybór pomiędzy długo działającą doustną tolterodyną a długo działającą doustną oksybutyniną jest trudniejszy i zależy w dużej mierze od tego, czy większy nacisk kładzie się na nieco lepszą kontrolę nietrzymania moczu (w tym przypadku preferowana jest oksybutynina) czy minimalizowanie antycholinergicznych działań niepożądanych (w tym przypadku preferowana jest tolterodyna)., Częste działania niepożądane o działaniu antycholinergicznym obejmują zaparcia i suchość w jamie ustnej (które oprócz tego, że są nieprzyjemne, mogą prowadzić do próchnicy u niektórych pacjentów). Leki przeciwcholinergiczne mogą pogarszać funkcje poznawcze i należy je stosować ostrożnie u pacjentów z otępieniem; ograniczone dane sugerują, że tolterodyna może mieć mniejszy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy.Leki przeciwcholinergiczne są przeciwwskazane u pacjentów z jaskrą zamykającą kąt widzenia i niedrożnością odpływu moczu.,

maksymalna dawka

4 mg na dobę

95 do 107

środek transdermalny

oksybutynina (oxytrol)

jedna łatka dwa razy w tygodniu

86 do 95

terapia elektryczna

terapia elektryczna jest wskazana u pacjentów z ciężkim opornym na leczenie nietrzymaniem parcia, którzy nie reagują na terapię behawioralną i leki. Leczenie podaje się za pomocą urządzenia generatora, który jest wprowadzany do tkanki podskórnej dolnej części pleców lub pośladków., Generator zasila przewód, który zazwyczaj jest umieszczany przez otwór krzyżowy, aby stymulować nerw krzyżowy S3 w celu zmniejszenia skurczów mięśni wypieracza.

biorąc pod uwagę, że pacjenci otrzymujący to leczenie mają ciężkie nietrzymanie moczu, które nie reaguje na inne terapie, urządzenie jest niezwykle skuteczne: większość pacjentów doświadcza objawowej poprawy, a niektórzy stają się Suchi.21,22 urządzenie kosztuje około $10,000, plus podobna kwota za koszty związane z implantacją chirurgiczną; koszty te są pokrywane przez Medicare.,

leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

podczas leczenia pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, wielu lekarzy bierze pod uwagę tylko ćwiczenia i operacje Kegla. Istnieje jednak wiele innych terapii dostępnych(Tabela 5).,23

zabiegi niefarmakologiczne

wysiłkowe nietrzymanie moczu można leczyć za pomocą dopochwowych urządzeń wspomagających, pessariów i wtyczek cewki moczowej.”Kolagen może być wstrzykiwany wraz z cewką moczową jako środek wypełniający w celu poprawy zamknięcia cewki moczowej. Pacjenci mogą być również leczeni za pomocą pozaustrojowego fotela unerwienia magnetycznego (ExMI), który został w tym celu zatwierdzony przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA). Urządzenie to wzmacnia mięśnie dna miednicy poprzez zastosowanie pola magnetycznego o niskiej intensywności.,24,25 wszystkie te sposoby mają rolę w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.

nie ma wysokiej jakości badań klinicznych porównujących te zabiegi, co pozostawia lekarzy niepewnych co do najlepszego podejścia do terapii. Tabela 5 zawiera kilka sugestii, opartych na ogólnie przyjętej praktyce klinicznej, dotyczących wyboru leczenia pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.,

leki

agoniści alfa-adrenergiczne i estrogeny czasami są stosowane w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, a jeden nowy lek, duloksetyna (Yentreve), jest obecnie przeglądany przez FDA w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu (i został zatwierdzony do leczenia depresji pod marką Cymbalta). Leki przeciwcholinergiczne (tj. oksybutynina i tolterodyna) nie są ani odpowiednie, ani skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.,

agoniści Alfa-adrenergiczni stymulują zamknięcie cewki moczowej, a badania 26,27 przeprowadzone dekady temu sugerowały korzyści w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Większość badań oceniała fenylopropanoloaminę, 26, która później została wycofana z rynku, gdy była związana z krwotokiem domózgowym. Jedno dodatkowe badanie27 z 1975 r. wykazało, że efedryna jest skuteczna w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, ale obecne normy wykluczają stosowanie efedryny w tym wskazaniu.,

pseudoefedryna (Sudafed), która jest dostępna bez recepty, czasami jest zalecana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, ponieważ jej działanie jest podobne do działania fenylopropanoloaminy i efedryny. Nie ma jednak opublikowanych badań oceniających pseudoefedrynę w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, a FDA nie zatwierdziła tego zastosowania produktu.

Estrogen jest szeroko stosowany w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu., Uzasadnieniem terapii estrogenowej jest jej zdolność do zwiększania unaczynienia cewki moczowej i grubości oraz do uczulania receptorów α-adrenergicznych w szyjce pęcherza moczowego, z których oba teoretycznie mogłyby poprawić zamknięcie cewki moczowej. Chociaż niektóre wczesne badania sugerowały korzyści z estrogenu-szczególnie z miejscowych estrogenów—przegląd i metaanaliza28 z 23 opublikowanych badań nie wykazały obiektywnej poprawy w mierzonej utracie moczu. Mały, nowszy RCT29 poparł te wyniki, nie stwierdzając korzyści z terapii estrogenowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.,

Brak dowodów na to, że terapia estrogenowa poprawia nietrzymanie moczu w stresie, w połączeniu z obawami dotyczącymi suplementacji estrogenem podniesionymi przez Inicjatywę Zdrowia Kobiet, 30 sprawiło, że estrogen jest złym wyborem w leczeniu nietrzymania moczu w stresie. Ponadto FDA nie zatwierdziła terapii estrogenowej w tym wskazaniu.Duloksetyna jest złożonym i zrównoważonym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Lek ma skuteczność w leczeniu depresji, 31 i FDA przyznała lek „approvable” status w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu; ostateczna decyzja jest w toku., Duloksetyna zwiększa stężenie serotoniny i noradrenaliny w krzyżowym rdzeniu kręgowym, zwiększając w ten sposób aktywność nerwu kałowego, co z kolei prowadzi do zwiększonego skurczu zwieraczy cewki moczowej w fazie magazynowania moczu w cyklu oddawania moczu—co jest potencjalną korzyścią w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu.

w dwóch przypadkach RCTs32,33, w tym ponad 1100 kobiet leczonych duloksetyną w różnych dawkach, u pacjentów przyjmujących duloksetynę stwierdzono zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu o 54 do 64 procent w porównaniu ze zmniejszeniem o 41 procent u pacjentów z grupy kontrolnej., Najczęstszym działaniem niepożądanym są nudności, które często ustępują przy dalszym stosowaniu leku. Jeśli FDA zezwoli na dopuszczenie duloksetyny do obrotu w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, będzie to pierwszy lek zatwierdzony w tym wskazaniu.

dopóki duloksetyna nie zostanie zatwierdzona do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, nie można sformułować zdecydowanych zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego. Inne metody leczenia (Tabela 5) są bezpieczniejsze i być może skuteczniejsze., U pacjentów z sporadycznym wysiłkowym nietrzymaniem moczu i innym wskazaniem do leczenia pseudoefedryną lub estrogenem, może być uzasadnione przepisanie tych leków.