ACL uraz: jak porównują się badania fizykalne?

przypadek wysportowanej 25-letniej kobiety przedstawia lekarzowi rodzinnemu skarżącemu się na bolesne i opuchnięte kolano. Powiedziała, że kontuzjowała kolano dzień wcześniej podczas meczu judo. Uraz nastąpił, gdy jej górna część ciała nagle zmieniła kierunek, podczas gdy jej stopa pozostała posadzona, a jej kolano obróciło się przyśrodkowo., Uszkodzenie więzadła krzyżowego natychmiast przychodzi na myśl, ale inne potencjalne diagnozy obejmują uszkodzenie łąkotki, poboczne uszkodzenie więzadła i niestabilność rzepki. Pierwszym krokiem w określeniu dokładnej diagnozy jest ocena stabilności kolana poprzez badanie fizykalne-często trudne zadanie bezpośrednio po urazie.

jak byś postępował?

pęknięcie więzadła krzyżowego przedniego (ACL), częściowe lub całkowite, jest częstym urazem, zwłaszcza u sportowców, którzy cierpią na kolano w ruchu obrotowym.,1 liczbę pacjentów, u których występuje uraz ACL szacuje się na 252 000 rocznie.2 uszkodzenie więzadła krzyżowego może prowadzić do skarg niestabilności z późniejszą niezdolnością do angażowania się w działalność sportową. Uszkodzenie więzadła krzyżowego wiąże się również z przedwczesnym rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawów w późniejszym okresie życia.3 leczenie operacyjne wydaje się być lepsze od leczenia zachowawczego w poprawie zarówno subiektywnych, jak i obiektywnych miar niestabilności kolana oraz w pomaganiu sportowcom w powrocie do poprzedniego poziomu aktywności.,4

ponieważ wczesne wykrycie jest kluczem do osiągnięcia najlepszego wyniku klinicznego, ważne jest, aby najdokładniejsze badania fizykalne były wykonywane w fazie ostrej. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, lekarze pogotowia, fizjoterapeuci i trenerzy sportowi są tymi, którzy najczęściej widzą tych pacjentów bezpośrednio po urazie, a często mają tylko badanie fizykalne, z którym można ocenić ACL szkody. Ich zadaniem jest identyfikacja pacjenta z potencjalnym urazem ACL i szybkie skierowanie pacjenta.,

do oceny uszkodzenia więzadła krzyżowego najczęściej stosuje się trzy badania fizykalne. Najbardziej znaną i najczęściej stosowaną techniką jest badanie szuflady przedniej. Pozostałe 2 testy, Test Lachmana i pivot shift, są trudniejsze do wykonania i są rzadziej stosowane, zwłaszcza przez lekarzy niewykwalifikowanych w ich stosowaniu. Ponadto istnieje stosunkowo nowy test diagnostyczny: test znaku dźwigni., Celem artykułu jest przedstawienie krótkiego, istotnego klinicznie przeglądu literatury oraz ocena wartości diagnostycznej badania fizykalnego dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

test szuflad przednich

Jak to się robi. W tym teście pacjent leży na plecach na stole badawczym z biodrami zgiętymi do 45 stopni, a kolanami zgiętymi do 90 stopni (ryc. 1).5 egzaminator siedzi na stole z nogą spoczywającą na stopie pacjenta, chwyta piszczel zranionej nogi tuż poniżej kolana i wyciąga piszczel do przodu., Jeśli piszczel, w porównaniu z piszczel Niezabezpieczonej nogi, porusza się dalej przednio lub jeśli punkt końcowy czuje się zmiękczony lub jest nieobecny, wynik jest pozytywny dla urazu ACL.

Literatura. Dziewięć przeglądów systematycznych stwierdza,że test przedniego szuflady jest gorszy od testu Lachmana, 6-14, który opiszemy za chwilę. Wynika to częściowo z niedopuszczalnie niskiej czułości i swoistości testu przedniego szuflady w warunkach klinicznych-zwłaszcza w fazie ostrej.,10 najnowsza metaanaliza badania przedniej szuflady podaje czułość 38% i swoistość 81%.9 innymi słowy, ze 100 zerwanych więzadeł, tylko 38 będzie miało pozytywny wynik testu przedniego szuflady.

w literaturze można znaleźć wyjaśnienia dotyczące zasadności testu. Po pierwsze, pęknięciu ACL często towarzyszy obrzęk kolana spowodowany hemartrozą i reaktywnym zapaleniem błony maziowej, które może uniemożliwić pacjentowi zginanie kolana do 90 stopni., Po drugie, ból stawów może wywoływać ochronne działanie mięśni, zwane również ochroną ścięgien ścięgnistych, które tworzy wektor przeciwny biernej translacji przedniej.15

oprócz kwestii ważności testu, ważne jest również, aby wziąć pod uwagę wiarygodność testu między – i wewnątrz-rater.16 w porównaniu z testem Lachmana test przedniej szuflady jest gorszy pod względem niezawodności.7

Test Lachmana

Jak to się robi. Badanie Lachmana wykonuje się z pacjentem leżącym na plecach na stole, a ranne kolano zgina się pod kątem 20 do 30 stopni (ryc. 2).,5 egzaminator jedną ręką trzyma udo pacjenta, a drugą rękę umieszcza pod piszczel kciukiem tej ręki na linii stawu piszczelowego. Gdy piszczel jest wysuwany do przodu, silny opór sugeruje nieuszkodzoną ACL. Swobodny ruch bez twardego punktu końcowego, w porównaniu z nieuszkodzonym kolanem, wskazuje na uraz ACL.

Literatura. Test Lachmana jest najdokładniejszym z 3 diagnostycznych zabiegów fizycznych., Najnowsza metaanaliza podaje czułość 68% dla częściowych pęknięć i 96% dla pełnych pęknięć ACL.6 zgodnie z opublikowanym niedawno przeglądem przeglądów systematycznych, Test Lachmana ma wysoką wartość diagnostyczną w potwierdzaniu lub wykluczaniu urazu ACL.17

przy ocenie wyników testu Lachmana ważne są dwa czynniki. Ilość przedniego tłumaczenia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej jest równie ważna jak jakość końcowego tłumaczenia przedniego. Ilość tłumaczenia musi być zawsze porównywana z kolanem nienaruszonym., Jakość punktu końcowego w biernym tłumaczeniu przednim powinna być oceniana jako „jędrna” lub „nagła”, co wskazuje na nienaruszoną ACL, lub jako „nieobecna, źle zdefiniowana lub zmiękczona”, co wskazuje na patologię ACL (tabela).18

wadą testu Lachmana jest to, że jego prawidłowe wykonanie jest trudne.Zdolność pacjenta do rozluźnienia mięśni górnej części nogi jest niezwykle ważna. Konieczne jest również ustabilizowanie dystalnej kości udowej, co może być problematyczne, jeśli egzaminator ma małe ręce w stosunku do wielkości muskulatury nóg pacjenta.,10 trudności te można rozwiązać, przeprowadzając test Lachmana z pacjentem w pozycji leżącej, znanej jako podatna Lachman.Jednakże nie ma jeszcze wystarczających dowodów na poparcie tego proponowanego rozwiązania. Jeden z przeglądów systematycznych podaje jednak, że test Lachmana ma najwyższą między raterową wiarygodność spośród wszystkich powszechnie stosowanych testów fizykalnych.7

Test Lachmana jest znany jako test o najwyższej ważności na badaniu fizykalnym. Jeśli wynik prawidłowo wykonanego testu Lachmana jest negatywny, pęknięcie ACL jest bardzo mało prawdopodobne.