«La Verdad que no se atreve a decir su nombre» (está en todas las directrices, pero los pacientes dicen que no funciona)
Soy médico de cabecera, suplente, Ex Director/ socio con más de 25 años en Atención Primaria del Reino Unido. He recetado mucho paracetamol a lo largo de los años. Eso fue lo que nos enseñaron, más tarde eso se incorporó a la guía. Las directrices se incorporaron en los indicadores de rendimiento de prescripción de KIPs destinados a reducir los AINE ( principalmente diclofenaco). La prescripción de paracetamol aumentó (como presumiblemente lo hicieron los incentivos)., El resultado de esa consulta fue probablemente una prescripción de ibuprofeno, con un seguimiento posterior con el paciente reportando algún efecto, pero no tan bueno como el diclofenaco, la elección entonces fue prescribir diclofenaco, después de una discusión sobre los efectos secundarios cardíacos,renales y GI, y una presunta decisión «informada», con o sin un IBP, y aceptar implicaciones negativas de rendimiento en la calidad de la prescripción., Racionaliza mentalmente y acepta esta incómoda posición considerándola como una anécdota paciente, y confía en que el nivel de anécdotas similares no alcance digamos el 20% del denominador para impactar el objetivo de calidad.
Esta fue una anécdota que se repetía regularmente durante muchas consultas. Como la mayoría de la evidencia anecdótica, se nos enseña a no prestar mucha atención a ella (a menos que sea un ADR,escriba anécdota en cuyo caso, registre todos los detalles y presente el informe de tarjeta amarilla rápidamente)., Siempre me ha sorprendido por qué tenemos puntos de vista tan diferentes a las anécdotas reportadas por los pacientes dependiendo de si son eventos positivos o adversos. Se dedicaron incontables horas a auditar los datos de prescripción con el objetivo de revisar las recetas repetidas de AINE y reemplazarlas con paracetamol. Esto podría generar tres citas (o más visitas domiciliarias) por paciente, dos de las cuales podrían considerarse innecesarias, dos recetas innecesarias no utilizadas para paracetamol e ibuprofeno., Su blog ha confirmado lo que los pacientes nos habían estado diciendo ( y lo que la mayoría de los GPs que escucharon a sus pacientes realmente sabían ,» la verdad que no se atreven a decir su nombre»).
para arriesgarse a cometer otro pecado cardinal y cita de Wikipedia, se dice que el uso del Paracetamol como antipirético en niños es menos efectivo que el ibuprofeno, y cita la guía de la OMS de que solo se debe dar a un niño cuando la fiebre supera los 38,5 grados C. Sin embargo, el jarabe de paracetamol «Calpol» sigue siendo el medicamento más recetado y de venta libre para niños.,
pocos clínicos regulares saben mucho sobre el glutatión, sin embargo, es una de las moléculas más discutidas en el campo de la medicina funcional e Integrativa, donde muchos profesionales ven esto como el antioxidante intracelular clave, responsable de proteger la célula y las mitocondrias del estrés oxidativo y el daño de los radicales libres. Los niveles de glutatión disminuyen a medida que envejecemos, y hay profesionales que abogan por que el nivel de glutatión es predictivo de morbilidad y mortalidad., La mayor parte del paracetamol se elimina por glucuronidación en el hígado, pero una pequeña fracción es oxidada (5%) por las enzimas CYP450 al metabolito NAPQI altamente reactivo que es hepatotóxico y presenta toxicidad mitocondrial. Este metabolito es reducido por el Gluatión y excretado en la orina. Esta reacción es la que forma la base del rescate iv de N-acetil-cisteína ( NAC) dado en un&E para sobredosis de paracetamol. El agotamiento de glutatión se invierte dando NAC.,
al prescribir paracetamol como un tratamiento del dolor ineficaz, parece que estamos haciendo la vista gorda ante la pequeña, pero constante y repetida cantidad de daño que estamos causando tanto al producir un metabolito tóxico como al reducir la defensa natural del cuerpo contra el estrés oxidativo, el glutatión. El aumento inexplicable de la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa observado con paracetamol puede explicarse posiblemente por este mecanismo.
«Primum non nocere»., First do no harm, el principio rector de la bioética, no parece haber sido aplicado a uno de los medicamentos recetados más comúnmente. Tiene usted toda la razón cuando dice que se están ignorando los mensajes éticos y de salud pública. Esto bien puede explicarse por el mensaje de’ al menos es seguro ‘ que usted describe correctamente como que nos está empujando. Si algo va a cambiar, necesitamos escuchar el mensaje y tratar de actuar en consecuencia., Hemos ignorado el mensaje paciente que nos dice que es ineficaz, descartando convenientemente esto como anécdotas, hasta que finalmente e incómodamente se nos presenta con el mismo mensaje envuelto en evidencia que hemos colocado en la cima de la jerarquía de la credibilidad.
Puede haber muchas razones por las que no queremos escuchar este mensaje. Los médicos afirman que sienten que están bajo una inmensa presión para recetar, y es aún más difícil cuando el problema que se presenta es el dolor. No tenemos ningún remedio completamente seguro y eficaz para el dolor. La alfombra ha sido arrancada de debajo de todos ellos., Cada caso es un delicado acto de equilibrio individual entre el alivio del dolor y causar daño. Este mensaje aleccionador no ha llegado a la conciencia pública, con la mayoría de los pacientes creyendo que ‘en este día y edad’ debe haber una solución segura, y si un médico no puede proporcionarla, debe haber uno que pueda. La tentación de seguir prescribiendo algo diferente es muy fuerte, y alimentada por la creencia impulsada por el consumidor del paciente de que la medicina debe tener una respuesta., Admitir la incapacidad de saber cómo ayudar, en lugar de prescribir algo que probablemente no ayude, pero que probablemente dañe, es duramente juzgado por los pacientes y sus familiares ( cualquier médico que lo haya intentado tendrá amplia evidencia anecdótica para respaldar que, a veces, se registra oficialmente en los archivos del departamento de Quejas de los pacientes)
Los pacientes pueden tener razón, puede haber remedios efectivos y menos dañinos para ciertos tipos de dolor., Algunos alimentos y suplementos, como la cúrcuma, son candidatos potenciales, pero como alimentos nunca van a producir el nivel de evidencia que establecemos como el estándar que aceptamos, lo que es una barrera efectiva incluso para una discusión sobre el uso de estos agentes.. ‘En este día y edad’ para producir la evidencia requerida para la aceptación formal como medicamento para el tratamiento, es necesario encontrar fondos para apoyar un ECA y donde no se puede encontrar un patrocinador, no es probable que haya mucha evidencia., A menos que organismos públicos o benéficos patrocinen investigaciones que produzcan pruebas de remedios nutricionales, herbales o tradicionales, la falta de beneficios potenciales garantizará la falta de interés comercial y, por lo tanto, la falta de pruebas adecuadas. La «falta de pruebas», tan a menudo citada como una frase de «fin de la discusión del tema» por los expertos es otra forma de decir la falta de interés comercial aparente en este tema.
como médico suplente, trabajando en otras prácticas médicas, reemplazando a colegas y revisando a sus pacientes y sus medicamentos, a menudo me doy cuenta de «peculiaridades» en la prescripción., A veces, una discusión con un colega permanente revela una larga historia que explica estas peculiaridades y los extraordinarios esfuerzos que los colegas han hecho para trabajar con sus pacientes para encontrar soluciones a sus problemas. A veces La explicación es menos clara y es necesario abordar algunos cambios. En última instancia, el tiempo limita cualquier intervención, y equilibrar esto con las necesidades de otros pacientes en la sala de espera significa que solo es posible hacer tanto, pero escuchar al paciente y trabajar desde el principio de «primero no hacer daño» trae un enfoque a cada situación individual y complicada.,
cada vez más a medida que el conocimiento avanza, estamos viendo cambios de 180 grados en nuestra práctica. Esto inevitablemente causa incertidumbre e incomodidad para médicos y pacientes. La dieta baja en grasas para la reducción de peso es un ejemplo actual donde el conocimiento y la práctica aún no están alineados. El mensaje que nos enseñaron sobre el paracetamol ‘al menos es Seguro’ se enfrenta a un cambio de 180 grados. No solo tenemos que enfrentarnos a esta incómoda verdad, sino que la búsqueda de un reemplazo también está plagada de problemas y no hay tregua en la expectativa del paciente de una solución segura.