Juan Eugenio Hernández-Ávila, Lina Sofia Palacio-Mejía b, Hugo López-Gatell to, Celia m Alpuche-Aranda a, Diana Molina-Velez a, Leonel González-González& Mauricio Hernandez-Avila c
to. Nationaal Instituut voor Volksgezondheid, Cuernavaca, Mexico. b. Nationale Raad voor Wetenschap en technologie, Mexico-Stad, Mexico. Centro Universitario De Los Altos, Universidad de Guadalajara, Carretera a Yahualica, Km 7.5, Tepatitlán de Morelos, Jalisco 47600, Mexico.,
correspondentie met Mauricio Hernández-Ávila (e-mail: ).
(ingediend: 30 juli 2017-herziene versie ontvangen: 18 December 2017-aanvaard: 18 December 2017 – online gepubliceerd: 28 februari 2018.)
Bulletin of the World Health Organization 2018; 96: 306-313. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.201004
Introduction
in de Noord-en Zuid-Amerika ontstond in 2015 een epidemie van infectie met het Zika-virus.,2-7 in 2016 heeft de International Health Regulations (2005) Emergency Committee aanbevolen dat de getroffen landen, om een epidemie op te sporen, te monitoren en te reageren, tijdig gegevens moeten rapporteren over het optreden van Zika-virusinfectie en de complicaties ervan.8,9 hoewel de meeste landen sindsdien wekelijkse tellingen van vermoedelijke en bevestigde gevallen en leeftijdsspecifieke aanvallen hebben verstrekt, heeft 10–12Mexico alleen symptomatische gevallen gemeld die zijn bevestigd, met behulp van een polymerasekettingreactie diagnostische test, binnen vijf dagen na het begin van de symptomen.,13-15
in situaties waarin de detectie, diagnose en rapportage van gevallen volgens gestandaardiseerde bewakingsprotocollen plaatsvinden, kan de regelmatige registratie van het aantal bevestigde gevallen helpen het ontstaan van een epidemie te identificeren, de epidemische curve te schetsen, de spatiotemporele trends in verspreiding te karakteriseren, het einde van de overdracht te herkennen en het effect van eventuele controleinterventies te volgen., Om de omvang van een epidemie in te schatten, moeten we echter niet alleen het aantal bevestigde gevallen weten, maar ook het aantal verdachte gevallen, het aandeel van de verdachte gevallen dat wordt getest en de gemiddelde gevoeligheid van de test die wordt gebruikt.
we schatten de omvang van de epidemie van Zika virus infectie in Mexico, op basis van het aantal bevestigde gevallen onder zwangere vrouwen., We hebben ook de incidentie van congenitale microcefalie vergeleken, zoals routinematig gemeld in de nationale database van geboortecertificaten, over twee perioden: voor en na het zikavirus werd bevestigd dat het in Mexico circuleerde.
Methods
symptomatische infectie
we schatten het totale aantal symptomatische gevallen van Zika-virusinfectie dat zich in Mexico had voorgedaan tussen de dag waarop het eerste bevestigde Mexicaanse geval werd gemeld, namelijk 26 November 2015,15 en 20 augustus 2016., We baseerden deze schattingen op de gemelde aantallen bevestigde gevallen onder zwangere vrouwen die werden gemeld – aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) door het Mexicaanse Ministerie van Volksgezondheid,16,17 over dezelfde periode. We gingen ervan uit dat tijdens onze studieperiode: (i) alle zwangere vrouwen met de symptomen van een Zika-virusinfectie werden getest op het virus, zoals aanbevolen in de nationale richtlijnen, en (ii) de prevalentie van infectie bij zwangere vrouwen gelijk was aan die bij de totale populatie., Om het absolute aantal gevallen om te zetten in het aantal bevestigde gevallen per 100 000 zwangerschapsmaanden, schatten we het aantal zwangerschapsmaanden tijdens de studieperiode. Hiervoor hebben we eerst het relevante jaarlijkse aantal levendgeborenen berekend door het aantal Mexicaanse vrouwen in de leeftijd van 15-49 jaar aan het begin van de studieperiode te vermenigvuldigen, die werden geprojecteerd op basis van de relevante gegevens die zijn geregistreerd in de nationale volkstelling van 2010 en gestratificeerd in vijfjarige leeftijdintervallen,18 door hun overeenkomstige leeftijdsspecifieke vruchtbaarheid.,19 vervolgens werd, om het overeenkomstige jaarlijkse aantal zwangere vrouwen te schatten, het totale aantal levendgeborenen met 11,5% verhoogd om rekening te houden met de zwangerschappen die eindigden in doodgeboorte of abortus. Het aantal doodgeborenen en abortussen werd rechtstreeks geschat aan de hand van respectievelijk de nationale ziekenhuisopslagregisters en de doodgeborenregisters.20,21 om rekening te houden met de maandelijkse variatie in geboortecijfers hebben we onze schatting van het jaarlijkse aantal zwangerschappen verdeeld volgens de maandelijkse verdeling van de geboorten in het Nationaal geboortecertificaatregister.,22 Met deze informatie schatten we het aantal zwangerschapsmaanden tijdens de studieperiode. Tot slot hebben we de zwangerschapsmaanden ingedeeld in twee lagen van risico op blootstelling aan het zikavirus, afhankelijk van de vraag of de verblijfplaats van de zwangere vrouw ten minste 2200 m boven de zeespiegel lag. In Mexico zijn de Aedes aegypti muggen die fungeren als vectoren van het zikavirus alleen endemisch op een hoogte van minder dan 2200 m boven zeeniveau.23 we schatten de woonhoogten op basis van de hoogten die zijn geregistreerd voor elke menselijke nederzetting in Mexico, in de nationale volkstelling van 2010.,24
het totale aantal symptomatische infecties met het zikavirus dat in Mexico optrad tijdens onze studieperiode werd geschat door de geschatte cumulatieve incidentie van symptomatische infecties onder zwangere vrouwen te vermenigvuldigen met een schatting van de totale populatie die op hoogten onder 2200 m leefde. deze laatste schatting was een projectie gebaseerd op gegevens die werden verzameld in de nationale volkstelling van 2010. We schatten ook het totale aantal asymptomatische infecties, ervan uitgaande dat er in Mexico, zoals waargenomen bij een uitbraak in de Federale Staten van Micronesië,25 waren er 4.,5 asymptomatische infecties voor elke symptomatische.
microcefalie
aan de hand van gevallen van microcefalie die zijn gerapporteerd in de nationale database van geboortecertificaten,hebben we de jaarlijkse incidentie van congenitale microcefalie geschat gedurende twee perioden die we hebben gecategoriseerd, in termen van de aanwezigheid van het Zika-virus in Mexico, zoals vóór (1 januari 2010-30 November 2015) en na (1 December 2015-30 September 2017). Met behulp van dezelfde database hebben we ook een tijdreeks gemaakt van de overeenkomstige maandelijkse incidenties van microcefalie.,
Mexico ‘ s birth-certificate database bevat informatie over alle geboorten die sinds 2010 in Mexico zijn geregistreerd. De geregistreerde variabelen omvatten het geslacht en het geboortegewicht van het kind, de leeftijd en woonplaats van de moeder en de geboortedatum en-plaats. De beschrijvingen van de behandelende arts van eventuele fysieke anomalieën die tijdens het lichamelijk onderzoek van de baby worden vastgesteld, worden ook geregistreerd, evenals de overeenkomstige code van de 10e herziening van de internationale statistische classificatie van ziekten en gerelateerde gezondheidsproblemen (ICD-10).26 elke anomalie gecodeerd Q02.,X werd verondersteld een geval van congenitale microcefalie te vertegenwoordigen. We hebben dergelijke gevallen gebruikt om de incidentie van microcefalie te schatten, zoals het aantal gevallen per 100 000 levendgeborenen.
We gebruikten vervolgens een wiskundig model, gebaseerd op een onderbroken tijdreeks van Poisson27,om de hypothese te testen dat de incidentie van microcefalie in Mexico aanzienlijk toenam nadat het zikavirus voor het eerst in het land werd ontdekt.,we gebruikten de vergelijking:Yt = B0 + B1T + B2X + offsetwaar Yt het aantal gevallen van microcefalie in de periode t vertegenwoordigt, B0 de baseline-incidentie van microcefalie, B1 de verandering in incidentie in de tijd is, B2 een schatting is van de incidentie (IRR) als gevolg van een vergelijking van de incidentie in de periode na de introductie van het virus met die in de periode vóór de introductie, T de verstreken tijd sinds het begin van de onderzoeksperiode, in maanden, en X is een dichotome indicator gecodeerd 1 Voor tijden tussen 1 december 2015 en 30 september 2017 en 0 voor alle andere tijden., Het maandelijkse aantal geboorten (N), opgenomen als compensatieterm, maakt het mogelijk de incidentie van microcefalie te schatten als gevallen per 100 000 levendgeborenen.
we hebben de resulterende tijdreeksen opgesplitst in de samenstellende delen, d.w.z. trend, seizoensgebonden variatie en restgeluid of restant, met behulp van een seizoensgebonden afbraakprocedure gebaseerd op een lokaal gewogen regressie.28 we hebben de tijdreeks aangepast aan drie verschillende gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen., Voor elk van hen gebruikten we de tijd als de enige vaste component, die een willekeurige onderschepping per jaar mogelijk maakte, en gestratificeerd naar de hoogte van de verblijfplaats van de moeder, zoals in onze schatting van de incidentie van symptomatische virusinfectie. We incorporeerden tijd als een lineaire term, als een lineaire spline of als een kubieke spline.29 Lineaire splines zorgen voor een verandering in de helling van een gemonteerde rechte lijn op vooraf gedefinieerde punten, bekend als knopen. Kubieke splines voegen meer flexibiliteit toe, waardoor de gegevens over een bepaalde periode in een curve passen., Aan de hand van variantieanalyse testten we de hypothese dat de tijdstrend in gerapporteerde microcefalie monotonisch toenam na November 2015. Aan de hand van Akaike-en Bayesiaanse informatiecriteria hebben we vervolgens het best passende model gekozen.
resultaten
symptomatische infectie
tussen 25 November 2015 en 20 augustus 2016 waren er naar schatting 2 639 451 zwangerschappen in Mexico, waarvan 1 439 933 in de 14 staten waarin zwangere vrouwen met bevestigde Zika-virusinfectie werden gemeld., Aangezien in dezelfde periode in Mexico 953 zwangere vrouwen met bevestigde symptomatische Zika-virusinfectie werden gemeld, werd de overeenkomstige cumulatieve incidentie van een dergelijke infectie geschat op respectievelijk 36,11 en 66,18 gevallen per 100 000 zwangerschapsmaanden (Tabel 1)., Toen we de geschatte cumulatieve incidentie van symptomatische infecties onder zwangere vrouwen vermenigvuldigden met de totale bevolking die op een hoogte van minder dan 2200 m boven de zeespiegel leefde, kregen we een schatting van 60 172 voor het aantal symptomatische Zika-virusinfecties dat zich tussen 25 November 2015 en 20 augustus 2016 in heel Mexico voordeed. Onze schatting van het overeenkomstige aantal asymptomatische infecties was 4,5 keer hoger, dat wil zeggen 270 774.
- Tabel 1., Numbers of pregnancies and reported numbers and incidence of confirmed Zika virus infection among pregnant women, Mexico, 25 November 2015-2 September 2016
html, 14kb
tussen 25 November 2015 en 20 augustus 2016 hebben elk van de 14 Mexicaanse Staten ten minste één bevestigd geval van Zika virus infection gemeld. Samen vertegenwoordigen deze 14 staten 38% van het landoppervlak en 44% van de nationale geschatte bevolking in 2015. De cumulatieve incidentie van symptomatische bevestigde infectie bij zwangere vrouwen varieerde van 0.,75 gevallen per 100 000 in de noordelijke staat Nuevo León en 265 gevallen per 100 000 in het zuidwesten van Guerrero (Tabel 1). Na Guerrero waren de zuidelijke staten Chiapas en Oaxaca met respectievelijk 197,4 en 115,6 gevallen per 100 000.
microcefalie
in termen van het aantal gevallen per 100 000 geboorten bleek de incidentie van microcefalie in de periode na de introductie van het Zika-virus in het land aanzienlijk hoger te zijn dan in de periode vóór de introductie. In Mexico, 12.,7 miljoen geboorten werden geregistreerd en 468 gevallen van congenitale microcefalie werden gemeld tijdens de periode vóór de introductie van het zikavirus. De overeenkomstige geschatte incidentie van microcefalie was 3,7 (95% betrouwbaarheidsinterval, BI: 3,34 tot 4,01) gevallen per 100 000 geboorten. In de periode na de introductie van het Zika-virus werden daarentegen 3,7 miljoen geboorten geregistreerd en 428 gevallen van microcefalie gemeld, wat een geschatte cumulatieve incidentie van 11,5 (95% BI: 10,42 tot 12,6) gevallen per 100 000 geeft., Het Poisson onderbroken tijdreeksmodel gaf een overeenkomstige toename van de snelheid van microcefalie aan van ongeveer 3 maal (IRR: 2,9; 95% BI: 2,3 tot 3,6). Zoals verwacht was de stijging meer uitgesproken onder degenen die op minder dan 2200 m boven zeeniveau leefden (IRR: 3,4; 95% BI: 2,9 tot 3,9) dan onder degenen die op hogere hoogten leefden (IRR: 2,7; 95% BI: 1,2 tot 3,4). Fig. 1 toont de maandelijkse incidenties onder moeders die onder 2200 m en op grotere hoogten wonen.
Fig. 1., Maandelijkse incidentie van congenitale microcefalie volgens de hoogte van de woonplaats van de moeder, Mexico, januari 2010-September 2017
wanneer de goodness-of-fit van elk van de drie gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen werd vergeleken (Tabel 2), bleek het lineair-spline model goed te passen bij de gegevens van beide hoogteklassen., Het cubic-spline model paste echter slechts goed bij de gegevens voor populaties die op minder dan 2200 m boven de zeespiegel leven (Fig. 2).
- Tabel 2. Goodness of fit of three mathematical models to monthly counts of cases of congenitaly microcefalie, Mexico, 2010-2016
html, 5kb
Fig. 2., Graphical output of a generalized linear mixed model of a time series for the incidence of congenitaly microcefalie, Mexico, January 2010–September 2017
discussie
we schatten dat er tussen 25 November 2015 en 2 September 2016 60 172 symptomatische infecties met het zikavirus optraden in Mexico. Hoewel wij van mening zijn dat deze schatting conservatief is, is ze nog steeds ongeveer 40 keer hoger dan blijkt uit de overeenkomstige incidentie eerder gemeld, 1,66 gevallen per 100 000 bevolking,16 en bijna 30 keer hoger dan het aantal bevestigde Zika gevallen gemeld voor Mexico in deze tijd.,Onze andere schattingen wijzen op een drievoudige toename van de incidentie van microcefalie na de bevestigde introductie van het zikavirus. Veel van onze wiskundige modellering geeft ook aan dat de introductie van het virus positief in verband werd gebracht met een significante toename van de maandelijkse incidentie van microcefalie, met name onder populaties die onder de 2200 m boven zeeniveau leven.
onze nationale schatting van het aantal symptomatische Zika-virusinfecties dat optrad per 100 000 zwangerschapsmaanden, d.w.z. 36,11–66.,18 gevallen, lijkt laag in vergelijking met de overeenkomstige gerapporteerde waarden voor Brazilië (131,4), Colombia (210,3) en Venezuela (183,4).16,17 de Mexicaanse incidentiecijfers vertoonden echter aanzienlijke geografische verschillen en de aantallen voor de staten Guerrero (265,3), Chiapas (197,4), Colima (121,6) en Oaxaca (115,6) lagen dichter bij die in Zuid-Amerika., Gezien het probleem van dengue-virus, 30 dat ook door Aedes aegypti wordt overgedragen, 23 in dezelfde gebieden, waren we verrast door de relatief lage incidentie van symptomatische Zika-infectie die we hebben vastgesteld bij de zwangere vrouwen die in de staten Jalisco, Nayarit en Tamaulipas wonen. Het is heel goed mogelijk dat er onderrapportage is van bevestigde gevallen in deze staten.hoewel we van mening zijn dat ons onderzoek een redelijke schatting gaf van de omvang van de Zika-virusepidemie in Mexico, had het een aantal beperkingen., Ten eerste gingen we ervan uit dat, tijdens onze periode van belang, en zoals aanbevolen in de nationale richtlijnen, alle zwangere vrouwen met de symptomen van Zika virus infectie in Mexico werden getest op een dergelijke infectie binnen vijf dagen na het begin van de symptomen. Gezien de vele hulpbronnenarme omstandigheden en de vele onbedoelde en laat erkende zwangerschappen31 die in Mexico voorkomen, lijkt dit onwaarschijnlijk., Zika-virusinfectie bij sommige zwangere vrouwen kan onopgemerkt zijn gebleven omdat het testen niet binnen vijf dagen na het begin van de symptomen plaatsvond, de vrouwen zich niet bewust waren dat ze zwanger waren en/of de symptomen van de vrouwen zo mild waren dat de vrouwen geen gezondheidszorg zochten. In Mexico maken zwangere vrouwen in hun tweede en derde trimester echter intensiever gebruik van de gezondheidszorg dan welke andere bevolkingsgroep dan ook.Het niveau van onderrapportage van symptomatische Zika-virusinfectie tijdens de zwangerschap kan daarom klein zijn., Een van Mexico ‘ s grootste aanbieders van gezondheidszorg, het Instituto Mexicano del Seguro Social, schat dat het test ongeveer 80% van de zwangere Mexicaanse vrouwen die aanwezig zijn met vermoedelijke Zika virus infectie en detecteert het virus in ongeveer 27,8% van de vrouwen die het test.33 als we aannemen dat de prevalentie van infecties in de niet-geteste dezelfde is als die in de geteste, en dat de gebruikte test een gevoeligheid van 100% heeft, dan wijzen deze cijfers erop dat 5,5% van de symptomatische infecties bij zwangere vrouwen nooit wordt gedetecteerd., Aangezien we echter niet konden zeggen of de gegevens van het Instituto nationaal representatief waren, hebben we besloten niet aan te nemen dat onze schattingen van het aantal symptomatische infecties bij zwangere vrouwen 5,5% te laag waren.
een andere mogelijke bron van bias in onze benadering is onze veronderstelling dat, vergeleken met andere individuen, zwangere vrouwen niet meer en niet minder gevoelig zijn voor Zika-virusinfectie en niet meer of minder waarschijnlijk zijn dat ze de karakteristieke symptomen van een dergelijke infectie ontwikkelen zodra ze geïnfecteerd zijn., Echter, de resultaten van een grootschalige studie van 28 219 niet-zwangere symptomatische gevallen in Puerto Rico aangegeven dat de incidentie van symptomatische infectie bij vrouwen is aanmerkelijk hoger dan dat onder mannen: 936 versus 576 gevallen per 100 000.34 Deze resultaten, en vergelijkbare gegevens uit Brazilië,35 de federale Staten van Micronesia36 en Mexico,15 geven aan dat, in vergelijking met mannen, vrouwen meer kans om te worden besmet, met meer kans op het ontwikkelen van de kenmerkende symptomen eenmaal besmet en/of meer kans om te worden getest, zodra symptomatische, misschien als gevolg van bezorgdheid over aangeboren afwijkingen., Een van de conclusies van een recent systematisch onderzoek was dat seksuele overdracht verantwoordelijk kan zijn voor een aanzienlijk deel van de gevallen van de ziekte van het Zika-virus.37 in het bijzonder kan een dergelijke transmissie fungeren als een onderhoudsmechanisme tijdens perioden met een lage vectordichtheid.38 hoewel het onderwerp controversieel blijft, 39, 40 kunnen we niet uitsluiten dat zwangerschapsgerelateerde veranderingen in het immuunsysteem van een vrouw haar gevoeligheid voor symptomatische Zika-virusinfectie vergroten.,Net als onze schatting van de incidentie van symptomatische infectie met het zikavirus, heeft ook onze evaluatie van de temporele trend in de incidentie van congenitale microcefalie in Mexico zijn beperkingen. Hoewel een sterke toename van de microcefalie-incidentie, nadat het Zika-virus voor het eerst in Mexico werd bevestigd, zichtbaar is in de gegevens van geboorteakten die we hebben onderzocht, kan deze toename, net als de vergelijkbare toename die in Colombia werd gemeld 42,niet eenduidig worden toegeschreven aan de komst van het virus. In plaats daarvan kan het een willekeurige co-occurrence of een toename van het percentage gerapporteerde gevallen, bv., als gevolg van toegenomen bewustzijn van de mogelijke associatie van microcefalie met Zika virus, of het kan een andere, nog onbekende oorzaak hebben. Echter, het feit dat, in onze studie, de sterke toename was duidelijker in de bevolking die onder 2200 m boven de zeespiegel, dat wil zeggen waar de bekende vector is endemisch,23 voegt ondersteuning aan de theorie dat Zika virus was de belangrijkste of enige oorzaak van de toename. In Fig., 1 de vorm van de curve die de maandelijkse incidentie van congenitale microcefalie bij vrouwen onder 2200 m boven toont, wijst erop dat het zikavirus in Mexico ten minste een paar weken circuleert voordat het eerste geval van menselijke infectie met het virus in November 2015 in het land werd bevestigd. Deze mogelijkheid is al eerder genoemd.43,44
De op geboorteakten geregistreerde gevallen van microcefalie zijn het resultaat van passieve rapportage door de artsen die de geboorte bijwonen en zijn niet onderworpen aan enige vorm van validatie., Onder deze omstandigheden, misclassificatie van het type aangeboren afwijking aanwezig, indien aanwezig, en het niet opmerken en/of opnemen van een milde aangeboren afwijking die aanwezig is kan heel gebruikelijk zijn.45-48 evaluatie van de juistheid en geldigheid van de Mexicaanse geboortecertificaatdatabank lijkt in dit opzicht niet te zijn uitgevoerd. Onze schatting van de incidentie van microcefalie in Mexico vóór de introductie van het Zika-virus, dat wil zeggen 3,7 gevallen per 100 000 levendgeborenen, lijkt relatief laag in vergelijking met de gerapporteerde cijfers voor Europa2 en de Verenigde Staten van Amerika,49 d.w.z., 19 en 20-120 gevallen per 100 000 levendgeborenen, respectievelijk. Plausibele verklaring is dat de meeste van de microcefalie gevallen gemeld op geboorteakten in Mexico zijn de meer ernstige gevallen die klinisch duidelijk zijn en dat veel mildere gevallen niet gemeld.volgens onze schattingen waren er na de introductie van het virus 177 meer Mexicaanse gevallen van microcefalie dan op basis van de trend voor de introductie was voorspeld, d.w.z. 177 gevallen die, voorlopig, zouden kunnen worden toegeschreven aan maternale infectie met het zikavirus. Gebaseerd op deze waarde en uitgaande van een bereik van 3.,4-10 gevallen van microcefalie per 1000 zwangere vrouwen die zijn geïnfecteerd met het zikavirus,2 We kunnen schatten dat het aantal zwangere vrouwen in Mexico dat op 30 September 2017 met het zikavirus is besmet, tussen 18 000 en 52 000 ligt. In een eerdere wiskundige simulatie werd voorspeld dat het aantal aan het Zika-virus toe te schrijven gevallen van microcefalie dat zich in Mexico zou hebben voorgedaan op 10 December 2017 tussen 314 en 1493.44 zou liggen in epidemiologische week 30 van 2017, Maar Mexico had slechts formeel 15 bevestigde gevallen van dergelijke microcefalie gemeld.,17 vergeleken met het overschot van 177 microcefalie gevallen in de database van geboorteakten, lijkt dit aantal vrij klein. Dit aantal illustreert waarschijnlijk de beperkingen van het gebruik van alleen bevestigde gevallen onder zwangere vrouwen om de complicaties van de epidemie van Zika virus infectie te controleren.
concluderend is het onwaarschijnlijk dat een surveillancesysteem dat uitsluitend gebaseerd is op bevestigde gevallen de omvang van een epidemie van Zika-virusinfectie kan vaststellen en moet worden ondersteund door de routinematige verzameling en analyse van andere gegevens., Ondanks de beperkingen van onze beoordeling, wijzen onze resultaten op de ware omvang van de epidemie in Mexico en van de volledige last die de epidemie veroorzaakt en kan leggen op de Mexicaanse gezondheidszorg. Als de waargenomen trends aanhouden, kan het jaarlijkse aantal baby ‘ s met microcefalie in Mexico blijven stijgen.,
in zijn reactie op epidemieën van het zikavirus en andere pathogenen moet het Mexicaanse gezondheidsstelsel zijn bewakings-en responscapaciteiten versterken, de kwaliteit van het verzamelen en delen van gegevens verbeteren, meer transparantie ontwikkelen en, waar mogelijk, nauwkeurigere en gevoeligere diagnostische tests uitvoeren.
concurrerende belangen:
geen aangegeven.