gepubliceerd in het januari 2014 nummer van de huidige Hospitalist

het DILEMMA van patiënten die het ziekenhuis verlaten tegen medisch advies (AMA) heeft geleid tot veel onderzoek, met een goede reden: terwijl slechts tussen 1% en 2% van de ziekenhuispatiënten AMA verlaten, lopen zij een hoger risico op slechte resultaten.

maar hoewel de meeste studies gericht zijn op waarom patiënten vertrekken, hebben slechts weinigen gekeken naar wat artsen in dergelijke situaties doen., Een nieuwe studie gepubliceerd in de Oktober Journal of Hospital Medicine probeert te ontleden wat er gebeurt voor en Na AMA zelfontladingen en identificeren van mogelijkheden voor hospitalisten om de patiëntenzorg te verbeteren.in de retrospectieve studie, geleid door Jason Edwards, MD, hoofd interne geneeskunde resident aan de Wright State University in Dayton, Ohio, werd gekeken naar de bijna 300 medicijnpatiënten die in de loop van twee jaar een aan de universiteit aangesloten tertiair zorgcentrum AMA verlieten., Slechts 56% van de bijbehorende grafieken opgenomen een nota van de arts vermelden een AMA discussie met de patiënt ” hoewel een waarschuwing over een dreigende ama ontlading voorkwam in 74% van de gevallen.

slechts 37% van de dossiers documenteerde de beslissingscapaciteit van de patiënt, terwijl de documentatiepercentages voor follow-upplannen en ontslagmedicijnen respectievelijk slechts 31% en 24% bedroegen. Maar toen artsen de AMA-ontlading documenteerden, hadden ze meer kans om medicijnen voor te schrijven dan wanneer de AMA niet werd gedocumenteerd (36% VS.10%).

Dr., Edwards en zijn collega ‘ s ontdekten mogelijkheden om te verbeteren hoe hospitalisten dreigende AMA situaties kunnen beheren. Hij sprak met de Hospitalist van vandaag.

Waarom hebt u het onderzoek uitgevoerd?er is veel onderzoek gedaan naar de risicofactoren voor patiënten die AMA verlaten, maar niet naar wat we actief doen voor deze patiënten. Ik wilde uitzoeken wat voor soort transitie-interventie mogelijkheden er zijn.

wat verbaasde u het meest over de bevindingen?,
ik verwachtte betere documentatie van artsen te zien over hun redenering waarom ze wel of geen medicijnen zouden geven, bijvoorbeeld, of waarom er wel of niet een vervolgafspraak was gemaakt. Maar slechts 56% van AMA ontmoetingen zelfs opgenomen een arts nota praten over de AMA of het tijdstip van de ontslag.

Ik weet niet waarom de documentatie zo slecht was. Is het omdat artsen denken dat ze niet dezelfde verantwoordelijkheid hebben voor deze AMA patiënten als ze doen voor typische ontslag patiënten?, Hebben artsen het gevoel dat ze niet veilig medicijnen kunnen voorschrijven aan deze patiënten, of zijn ze bang dat ze aansprakelijk worden gehouden bij het voorschrijven aan mensen die hun zorg niet voltooien?

Wat zijn enkele drijfveren die in het spel komen?het is interessant dat er zoveel variatie is in wat artsen eigenlijk doen in deze situaties. Dat is vooral waar als je bedenkt dat artsen beter beschermd zijn tegen rechtszaken in AMA-gevallen wanneer ze elementen documenteren zoals de mentale toestand van de patiënt, gezondheidsvaardigheden en geïnformeerde toestemming.,

sommige artsen besluiten verder te gaan en medicijnen voor te schrijven, terwijl anderen dat niet doen. natuurlijk, omdat een AMA-ontlading “tegen” is van het aanbevolen advies van de verstrekker, kunnen sommigen het onlogisch vinden om “op één na beste” advies aan te bieden. Maar de op één na beste therapie kan beter zijn dan geen therapie, en sommige follow-up plan is beter dan geen follow-up plan.

toen ik deze paper presenteerde op een conferentie, vermeldden verschillende mensen dat hun organisaties hen verbieden om AMA-patiënten voor te schrijven, dus dat zou een factor kunnen zijn., Of misschien sommige artsen onthouden medicijnen als een mogelijke manier om cajole patiënten in te blijven. Het is ook mogelijk dat de percepties en attitudes van de provider over AMA-patiënten hun interventies beïnvloeden.

in feite is het juridisch en ethisch verdedigbaar om dingen te doen zoals het mogelijk toestaan van patiënten om recepten te krijgen die laag risico en hoog voordeel hebben, zoals antibiotica. Dat geldt zelfs voor patiënten die mogelijk AMA verlaten, zolang we documentatie hebben die zegt dat we de risico ‘ s en voordelen hebben doorgenomen.

Wat moeten artsen documenteren wanneer patiënten AMA verlaten?,
ze moeten de basisprincipes behandelen: heeft de patiënt besluitvormingscapaciteit en gezondheidsvaardigheden? Zijn ze in hun juiste gemoedstoestand? Dat zijn de beoordelingen die artsen moeten maken “en documenteren” als ze willen de beste medisch-juridische bescherming.

Het is ook belangrijk om de centrale risico ‘ s die de patiënt loopt bij het verlaten van het ziekenhuis en de mogelijke voordelen van een verblijf te bespreken en om die discussie te documenteren., We weten wel dat in bijna elke AMA-zaak, het neer komt op een soort communicatieprobleem: patiënten begrijpen misschien niet waarom ze nog steeds in het ziekenhuis zijn of waarom de arts niet wil dat ze vertrekken. Ze weten bijvoorbeeld niet dat we er zeker van willen zijn dat hun hemoglobine stabiel is voordat ze gaan.

hoe zit het met het venster” impending-AMA ” dat u hebt gevonden?we waren enigszins verbaasd te zien dat driekwart van de patiënten had gewaarschuwd dat ze zouden vertrekken. Een ding dat we niet deden is in de grafieken kijken om uit te vinden wanneer die eerste waarschuwing plaatsvond., Was het slechts een uur voordat de patiënt vertrok of enkele uren?

Ongeveer 25% van de patiënten is net vertrokken. Maar bij sommigen was er misschien één of meer uur tussen de tijd dat ze dreigden te vertrekken en dat ze echt vertrokken. Als patiënten bereid waren om in de buurt te blijven en papierwerk te ondertekenen, is er zeker die tijd om een soort interventie te doen.

natuurlijk kan niet elke arts alles laten vallen en alleen met die patiënt omgaan. Artsen kunnen denken: “als de patiënt toch niet naar me wil luisteren, waarom wil ik hier dan mijn tijd aan besteden?,”Mede omdat artsen grote patiëntenbelastingen hebben en omdat ze dit probleem op een tijdgevoelige manier moeten aanpakken, denk ik dat veel artsen dergelijke gevallen irritant vinden.

welke soorten interventies en protocollen kunnen hospitalisten nastreven?zoek uit waarom patiënten willen vertrekken en wat hen ervan weerhoudt de zorgcursus te voltooien, en kijk dan of dat kan worden aangepakt met een interventie. Ik heb een paar patiënten die aangehaald dat “niemand is er om mijn kat te voeden” als de reden dat ze wilden vertrekken., Met behulp van maatschappelijk werkers, ontslag planners of ander personeel om te werken door middel van deze kwesties, zodat patiënten kunnen zich richten op hun eigen gezondheid zou zeker deel van dit.

en in plaats van het aan individuele artsen over te laten om te beslissen wat te doen, zouden faciliteiten een protocol kunnen ontwikkelen voor hoe te reageren wanneer een patiënt AMA dreigt te verlaten. Ziekenhuizen kunnen ook een checklist “vroegtijdige ontslag” maken om te documenteren wat er is besproken en gedaan.

dat extra planning de mogelijkheid zou kunnen bieden om sommige AMA-gevallen om te zetten in een traditionele kwijting., Het kan ons ook helpen om zich te ontdoen van deze “tegen medisch advies” label en krijgen aan boord met een meer patiëntgerichte aanpak, het accepteren van de beslissingen van patiënten om de intramurale zorg te verminderen als ze de capaciteit hebben om die beslissing te nemen.Bonnie Darves is een freelance schrijfster uit Seattle.