sturen optometristen en hun personeel meten de bloeddruk vaker dan ooit tevoren op kantoor. Dit is deels een gevolg van het steeds toenemende aantal patiënten met hypertensie.de American Heart Association, het American College of Cardiology en negen andere medische groepen hebben onlangs de nieuwe richtlijn gepubliceerd die het aantal volwassenen met hypertensie zou verhogen van 32 procent naar 46 procent in de VS.,1

bovendien hebben de Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS) de rapportage van bepaalde exameninformatie, waaronder bloeddrukwaarden, versterkt. Om dit te doen, CMS in eerste instantie prikkels voor degenen die gemeld en nu straffen degenen die dat niet doen. als ODs routinematig meten van de bloeddruk in het kantoor, ze geconfronteerd met uitdagingen van hoe om te gaan met patiënten met abnormaal hoge bloeddruk metingen.

Blood pressure emergency
ODs kan zich afvragen welke bloeddrukwaarde een verwijzing naar de eerste hulp vereist.,

het antwoord kan zijn wanneer de meting van de patiënt het niveau van “ernstig verhoogde bloeddruk bereikt.”

gerelateerd: waarom ODs hypertensie moet controleren bij patiënten

omdat het achtste rapport van het Joint National Committee (JNC) in 2014 de definitie van hypertensieve crises niet wijzigt, verwijst het gezondheidszorggebied nog steeds naar de oude definitie gegeven door het zevende JNC-rapport.2

Dit rapport beschouwt een bloeddrukmeting groter dan 180 mm Hg (systolisch) of 120 mm Hg (diastolisch) als ernstig verhoogd., Patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk lopen een risico op een hypertensieve crisis.

geschat wordt dat 1 tot 2 procent van de patiënten met hypertensie op een bepaald moment in hun leven een hypertensieve crisis ervaart.3

noodsituatie vs. urgentie
er zijn twee stadia van hypertensieve crisis: noodsituatie en urgentie.

hypertensieve noodsituatie is een echt levensbedreigend noodgeval met dreigende doelorgaanbeschadiging (TOD) in het hart, de hersenen, de nieren en grote bloedvaten., Ernstige aandoeningen, zoals ischemisch hartfalen, acuut nierfalen en aortascheuring, worden vermoed bij dergelijke patiënten. Spoedeisende toelating tot intensive care unit is verplicht voor een snelle verlaging van de bloeddruk met ongeveer 20 tot 25 procent,4 afhankelijk van de vermoede omstandigheden.

hoewel hypertensieve noodgevallen als een echt levensbedreigende aandoening wordt beschouwd, komt het optreden ervan in optometrische kantoren relatief zelden voor. Vanwege hun gemanifesteerde systemische tekenen en symptomen, patiënten hebben de neiging om zorg te zoeken op de ER.,

aan de andere kant kunnen patiënten met hypertensieve urgentie volledig asymptomatisch zijn en vaker een bezoek brengen aan een optometrisch kantoor. Het dilemma ligt in hoe het risico van onmiddellijke TODs te beoordelen.

hypertensieve urgentie ontbreekt een definitieve consensus in het spectrum ervan. Hoewel sommige patiënten een relatief lager risico kunnen hebben, kan een bepaalde mate van hypertensieve urgentie een onmiddellijke bedreiging vormen. Daarom is het van cruciaal belang om duidelijke normen te hebben over wanneer hypertensieve patiënten naar de spoedeisende hulp moeten worden gestuurd.,

Triaging patiënten
Het is verleidelijk om een te simplistische numerieke cut-off voor triaging hypertensie te creëren. Bijvoorbeeld, hoe zit het met doorverwijzende patiënten met systolische druk >180 mm Hg of diastolische druk >120 mm Hg?

deze “number approach” heeft een potentiële fout: u kunt uiteindelijk doorverwijzen naar patiënten die niet echt zorg nodig hebben op de ER en betere zorg zouden krijgen door eerstelijnsartsen (PCP ‘ s). Na ER bezoeken, het percentage van de follow-up op PCP-kantoren is vaak slecht.,5,6 optometristen zouden ook bewust moeten zijn van het feit dat hypertensie een chronische ziekte is, en langdurig succes voor patiënten wordt opgebouwd door continue follow-up met PCP ‘ s.

een betere aanpak is het beoordelen van het risico op basis van klinische kenmerken en het afstemmen van de verwijzing.

de volgende drie stappen zorgen voor een juiste risicobeoordeling van patiënten die gevaar lopen voor hypertensieve crises in uw optometrische kantoren:
• Symptomatologische controle
• Fundus onderzoek
• beoordeling van de medische voorgeschiedenis en chroniciteit van hypertensie

Stap 1., Symptomatologie check
eerst moet aandacht worden besteed aan de systemische tekenen en symptomen van de patiënt.

Zampaglione en zijn collega ‘ s stelden de lijst op van klachten en symptomen die 449 patiënten met een hypertensieve crisis op de ER hadden.7 van deze patiënten had bijna een vierde van de patiënten een hypertensieve noodsituatie.

het onderzoek wijst op duidelijke verschillen tussen de gepresenteerde symptomen van de twee aandoeningen., Patiënten met een hypertensieve noodsituatie hadden meer kans op pijn op de borst en ademhalingsmoeilijkheden (dyspneu); patiënten met hypertensieve urgentie hadden vaker hoofdpijn en neusbloedingen (epistaxis).

hoe moeten optometristen deze informatie gebruiken?

het beste advies is om alle symptomatische patiënten te raadplegen. Hoewel het nuttig is om zich bewust te zijn van het verschil in karakteristieke symptomen tussen noodsituatie en urgentie, is het niet praktisch of mogelijk om de twee voorwaarden in een optometrisch kantoor te onderscheiden., Daarom moeten alle symptomatische hypertensieve patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk beschouwd worden als potentieel hypertensieve noodgevallen en verwezen worden naar de ER.

ondertussen impliceert dit resultaat van de studie de vragen die optometristen moeten stellen wanneer ze geconfronteerd worden met patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk.

heeft u moeite met ademhalen? Hoe zit het met pijn op de borst, duizeligheid, tintelingen, flauw gevoel, onregelmatige hartslag of hoofdpijn?

voordat de patiënt als “asymptomatisch” wordt beschouwd, moeten deze gesprekken plaatsvinden in de onderzoekskamer van OD.

Stap 2., Fundus onderzoek

bij asymptomatische patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk is fundus onderzoek noodzakelijk om het directe en langetermijnrisico op TODs te beoordelen.

hypertensieve retinopathie manifesteert zich vaak eerst als “verzwakking” van de arteriolen. Dit is een autoregulatoire respons waarbij het lumen van de arteriole in grootte afneemt om dezelfde perfusiedruk op het weefsel te handhaven.

naarmate de hypertensieve status chronisch wordt, wordt de wand van de bloedvaten beschadigd, door het proces dat hyalinisatie wordt genoemd, en wordt sclerotisch., Naarmate de sclerose vordert, manifesteert het zich klinisch als koperen bedrading (figuur 1) of zilveren bedrading.

communautaire studies, zoals de Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) 8 suggereren dat patiënten met retinale atherosclerose een associatie hebben met cardiovasculaire en cerebrovasculaire incidenten op lange termijn, maar de implicatie ervan lijkt niet onmiddellijk te zijn.9-11

aangezien hypertensie in het netvlies zich manifesteert tot het volgende niveau van retinopathie, is de implicatie van veranderingen in de TODs.

bij matige retinopathie treden bloedingen en zowel zachte als harde exsudaten op in het netvlies., In dit stadium, wordt de bloed-netvliesbarrière (BRB) gecompromitteerd, lekt bloed en veroorzaakt lokale ischemie.

optometristen dienen zich bewust te zijn van de functionele en anatomische overeenkomsten tussen BRB en twee andere bloedbarrièresystemen: glomerulaire filtratiebarrière in de nier en bloed-hersenbarrière in de hersenen.

alle drie de bloedbarrières hebben dezelfde functie via een nauwe verbinding tussen de endotheelcellen van de bloedvaten. Het is geen verrassing dat een compromis in de BRB samenhangt met het doorbreken van de andere twee barrières.,

in het ARIC-onderzoek werd de glomerulaire filtratiefunctie in verschillende mate van retinopathieën onderzocht. Patiënten met gecompromitteerde BRB hadden meer kans om gelijktijdig een gecompromitteerde glomerulaire filtratiefunctie te hebben (odds ratio: retinale bloeding=2,6, zachte exsudaten=2,7) in vergelijking met geen retinopathie.Ondertussen had lichte hypertensieve retinopathie in deze studie geen dergelijke implicatie.bovendien betrof een alarmerend feit uit het ARIC-onderzoek het risico op een beroerte., Patiënten met een gecompromitteerde BRB hadden een significant hoger risico op beroerte in de initiële follow-up van drie jaar in vergelijking met patiënten die bij aanvang geen retinopathie hadden.Deze sterke correlatie tussen matige retinopathie en beroerte werd verder bevestigd in de 13 jaar durende follow-upstudie.14

de Arische bevindingen brengen optometristen in een ongemakkelijke positie. Wat als uw asymptomatische patiënt ernstig verhoogde bloeddruk en gelijktijdige matige retinopathie heeft?

in dit geval is er geen consensus over hoe snel een dergelijke patiënt omzet in een hypertensieve noodsituatie., Als de PCP van de patiënt niet binnen 24 tot 48 uur beschikbaar is voor de behandeling, moet de patiënt worden doorverwezen naar de ER.

zodra de hypertensie een ernstig verhoogd niveau bereikt, kan het bloedvat het laatste pathologische proces ondergaan dat fibrinoôde necrose wordt genoemd. Fibrinoïde necrose vernietigt het bloedvatlumen en Veroorzaakt ernstige ischemie. Dit zou zich manifesteren in het netvlies als choroidopathie, optisch schijfoedeem, maculaire ster exsudaten en focale intraretinale peri-arteriolaire transudaten (FIPTs).

FIPTs zijn uniek voor dit ernstige stadium van retinopathie., FIPTs zijn een teken van lekkage van verwijde pre-capillaire retinale arteriolen.Als autoregulatie nog steeds effectief is bij ernstig verhoogde bloeddruk, moeten retinale arteriolen blijven vernauwen om dezelfde perfusiedruk naar het weefsel te leveren. Fipt ‘ s vertegenwoordigen de afbraak van autoregulatie genaamd “autoregulatie doorbraak” waarbij perfusie niet langer gecontroleerd wordt, en het systeem de “hyperperfusie” status bereikt.

wanneer het netvlies een autoregulatie doorbraak bereikt, zullen de hersenen waarschijnlijk dezelfde alarmerende status bereiken., Zwelling van de optische schijf, gezien bij ernstige retinopathie, lijkt een autoregulatie doorbraak in de hersenen te vertegenwoordigen.Deze hyperperfusie-status in de hersenen wordt beschouwd als een hypertensieve noodsituatie. Zonder de juiste behandeling is het overlevingspercentage extreem laag: 1 procent in vijf jaar.17 nochtans, kan het juiste antihypertensieve beheer het overlevingstarief aan 91 percenten in vijf jaar verbeteren.Toelating tot de ER is verplicht voor ernstige hypertensieve retinopathie.

Stap 3. Overzicht van de voorgeschiedenis

de medische geschiedenis van een patiënt geeft inzicht in het risico van onmiddellijke TODs.,

deskundigen zijn van mening dat asymptomatische patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk in twee categorieën moeten worden onderverdeeld, hypertensieve urgentie en “ernstige ongecontroleerde hypertensie”, gebaseerd op de risicofactoren voor progressieve TODs.4,18 deze risicofactoren omvatten reeds bestaande schade aan vitale organen (Tabel 2).

naast de medische diagnose bepaalt de chroniciteit van hypertensie ook het risico op TODs.autoregulatie biedt bescherming aan vitale organen door dezelfde perfusiedruk te handhaven., Wanneer patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk worden geconfronteerd, kan een arts intuïtief vrezen dat de bloeddruk de door autoregulatie beschermde limiet heeft overschreden. Een opmerkelijke waarheid van autoregulatie is haar ongelooflijke vermogen om zich aan te passen aan chronisch verhoogde bloeddruk en continu bescherming te bieden door naar “rechts” te verschuiven (Figuur 3).

Deze rechter shift treedt op na vele jaren van hypertensie, en chronisch verhoogde patiënten kunnen tijdelijk beschermd worden door deze shift.,

omgekeerd kunnen patiënten die binnen korte tijd een ernstig verhoogde bloeddruk kregen, zich bij een veel lagere bloeddruk manifesteren dan patiënten met chronisch verhoogde bloeddruk. Van bepaalde recreatieve drugs (amfetamine en cocaïne) is bijvoorbeeld bekend dat ze een hypertensieve crisis veroorzaken door een acute verhoging van de bloeddruk.

bij asymptomatische patiënten dient de medische voorgeschiedenis grondig te worden gecontroleerd. Patiënten met opmerkelijke risico ‘ s dienen te worden beschouwd als echte hypertensieve urgentie en verwijzing naar de ER dient te worden overwogen.,

patiënten met een laag risico met een verhoogde bloeddruk
die de voorgaande drie stappen doorlopen, moeten patiënten filteren die in noodgevallen op de spoedeisende hulp of met spoed met PCP ‘ s moeten worden geëvalueerd, en de resterende patiënten met een laag risico moeten worden beschouwd als “ernstige ongecontroleerde hypertensie.”Dit zijn asymptomatische patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk wiens fundi tonen minimale retinopathie, wiens medische geschiedenis lijken onopvallend,en die een lange geschiedenis van hypertensie.

ODs kan zich afvragen of deze patiënten ook naar de ER moeten worden doorverwezen.,

omdat de ER een significant percentage patiënten met een hypertensieve crisis tegenkomt, behandelde het American College Of Emergency Physicians (ACEP) dit specifieke onderwerp in zijn klinisch beleid in 201320 terwijl deskundigen erkenden dat er onvoldoende gegevens waren om een definitieve, evidence-based managementrichtlijn te ondersteunen, bereikten ze een consensus dat routinematige onderzoeken en het verlagen van de bloeddruk in de ER niet nodig was voor patiënten met verhoogde bloeddruk.

Het kan verbijsterend zijn dat een agressieve verlaging van de bloeddruk niet gunstig is voor veel patiënten., Het antwoord ligt in de autoregulatieverschuiving die langdurige hypertensiepatiënten ervaren (Figuur 2). Een abrupte daling van de bloeddruk bij een langdurige hypertensieve patiënt kan resulteren in onvoldoende perfusiedruk en orgaanschade veroorzaken.Het vasculaire systeem van de patiënt is afhankelijk van een bepaalde mate van hypertensie. Het is ideaal om na verloop van tijd een verlaging van de bloeddruk voor deze patiënten te bereiken.

sinds 2013 geven twee andere retrospectieve cohortstudies inzicht in de werkzaamheid van het verwijzen van patiënten naar de ER.,

in een studie door Levy en collega ‘ s (n=1.016) was er geen verschil in de mate van terugkeer van een patiënt naar de ER, ongeacht of hij behandeld werd bij zijn eerste ER bezoek.22 wat nog belangrijker is, er was geen verschil in mortaliteit na één maand.

Patel en collega ‘ s bevestigen de ACEP-consensus in hun retrospectieve studie in 2016.23 in hun cohort van 59.836 patiënten met hypertensieve urgentie ondergingen 387 patiënten onderzoeksonderzoeken op de ER, zoals echocardiogram en CT-scan. Slechts 2.,1 procent van de geteste patiënten toonde bewijs van TODs, het creëren van vragen over de geldigheid van routine testen in de ER.

in het algemeen kunnen patiënten met een laag risico op ernstige ongecontroleerde hypertensie binnen de week worden gevolgd door PCP ‘ s die niet optreden.Deze patiënten volgen vaak niet strikt een antihypertensieve medicatie regime. Therapietrouw moet sterk worden aangemoedigd voordat ze naar huis worden gestuurd.

conclusie
Het sturen van een hypertensieve patiënt naar de ER moet niet gebaseerd zijn op een louter numerieke benadering, maar eerder op een doordachte evaluatie van het risico van een patiënt op TODs., Door aandacht te besteden aan de symptomatologie, geschiedenis en fundus, kunnen optometristen hun patiënten systematisch begeleiden naar de juiste medische zorg om op lange termijn succes te verzekeren

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey de Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA SR, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertensie. 2018 Jun; 71 (6): 1269-1324.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Het zevende verslag van de Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Augustus 2004.; NIH Publication no.04-5230. Beschikbaar op: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Geraadpleegd op 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. hypertensieve crises: uitdagingen en management. Borst. 2007 Jun; 131 (6): 1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. ernstig verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp. Ann Emerg Med. 2003 Apr; 41 (4): 513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. evaluatie, beheer, en verwijzing van oudere spoedeisende hulp afdeling patiënten met verhoogde bloeddruk. Bloeddruk Monit. 2009 Dec; 14 (6): 251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy M. Screening op hypertensie op de spoedeisende hulp. Emerg Med J. 2008 Apr;25(4):196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. hypertensieve spoedgevallen en noodsituaties prevalentie en klinische presentatie. Hypertensie. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford MR, Sharrett AR. Retinale microvasculaire afwijkingen en incident beroerte: het Atherosclerosis risico in gemeenschappen studie. Lancet. 2001 Oct 6; 358 (9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett A, Yin Wong T. retinale arteriolar vernauwing en linkerventrikelhypertrofie in Afro-Amerikanen., de atherosclerose risico in gemeenschappen (ARIC) studie. Am J Hyperten. 2008 mrt; 21 (3): 352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Retinale arteriolaire vernauwing en risico op coronaire hartziekte bij mannen en vrouwen. De atherosclerose risico in gemeenschappen studie. JAMA. 2002 Mar 6; 287 (9): 1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensieve retinopathie en incidentele coronaire hartziekte bij mannen met een hoog risico. Br J Ophthalmol. 2002 Sep; 86 (9): 1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein BE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Retinale microvasculaire afwijkingen en renale dysfunctie: het atherosclerosis risico in gemeenschappen studie. J Am Soc Nephrol. 2004 Sep;15 (9): 2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. Het oog bij hypertensie. Lancet. 2007 Feb 3; 369 (9559): 425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertensieve retinopathie en risico op beroerte. Hypertensie. 2013 okt; 62 (4): 706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus laesies bij kwaadaardige hypertensie. INTRAVENEUS., Focale intraretinale periarteriolaire transudaten. Oogheelkunde. 1986 Jan;93 (1): 60-73.
16. Immink RV, van den geb. BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Verminderde cerebrale autoregulatie bij patiënten met kwaadaardige hypertensie. Oplage 2004 Oct 12; 110(15): 2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Verbetering van de overleving van maligne hypertensie patiënten meer dan 40 jaar. Am J Hyperten. 2009 Nov; 22 (11): 1199-204.
18. Kessler CS, en Jourdeh Y. evaluatie en behandeling van ernstige asymptomatische hypertensie. Am Fam Arts. 2010 Feb 15; 81 (4): 470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent s, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti a; Esh-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 Esh-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: Esh-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hyperten. 2007 Sep; 25 (9):1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee., Klinisch beleid: kritische kwesties in de evaluatie en het beheer van volwassen patiënten in de spoedeisende hulp met asymptomatische verhoogde bloeddruk. Ann Emerg Med. 2013 Jul; 62 (1): 59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians Clinical Policies subcomité (Writing Committee) on Asymptomatic Hypertension in the ED. Klinisch beleid: kritische kwesties bij de evaluatie en behandeling van volwassen patiënten met asymptomatische hypertensie op de spoedeisende hulp. Ann Emerg Med. 2006 mrt; 47 (3): 237-49.
22., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby A, Brody A, Davidson R, Burla MJ, Marinica A, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Bloeddrukbehandeling en resultaten bij hypertensieve patiënten zonder acute doelorgaanbeschadiging: een retrospectieve cohort. Am J Emerg Med. 2015 Sep; 33 (9): 1219-24.
23. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Kenmerken en resultaten van patiënten met hypertensieve urgentie op kantoor. Jama Intern Med. 2016 Jul 1; 176 (7): 981-8.