Vroegtijdige identificatie en behandeling van sepsis

Inleiding

Sepsis is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij ziekenhuispatiënten wereldwijd en ernstige sepsis veroorzaakt jaarlijks ongeveer 37.000 sterfgevallen in het Verenigd Koninkrijk (Daniels, 2011). Dit is meer dan gecombineerde borstkanker en darmkanker, maar het bewustzijn van de voorwaarde blijft beperkt., Ondanks diverse campagnes en de beschikbaarheid van goed bewijs voor behandeling, blijft het sterftecijfer geassocieerd met sepsis hoog, voornamelijk als gevolg van slechte identificatie en vertraagde interventies.

gedefinieerd als” een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer de reactie van het lichaam op een infectie zijn eigen weefsels en organen verwondt ” (Czura, 2011), kan sepsis aanwezig zijn bij elke patiënt en in elke klinische setting. Als zodanig, alle verpleegkundigen moeten zich bewust zijn van de ontwikkeling ervan, hoe het kan worden geïdentificeerd en de zorg patiënten nodig hebben om te overleven., Dit artikel bespreekt de pathofysiologische veranderingen veroorzaakt door sepsis, hoe deze presenteren in patiënten en hoe het best om sepsis te beheren om dood of langdurige invaliditeit te voorkomen.

Chege and Cronin (2007) beschreven vroege aanwijzingen voor behandeling van sepsis die al bestonden vanaf de vroege Chinese keizers. Het was echter pas in 1991 dat definities van sepsis werden overeengekomen en later gepubliceerd (Kader 1) (Bone et al, 1992). Deze ondersteunen recenter onderzoek en begeleiding van belangrijke campagnegroepen zoals de overlevende sepsis-campagne (SSC) en de Globale sepsis-Alliantie., SSC – een samenwerkingsverband van internationale verenigingen voor kritieke zorg, medische zorg en spoedeisende zorg – heeft als doel het bewustzijn te vergroten en begeleiding te bieden op basis van het beste beschikbare bewijs. In het Verenigd Koninkrijk wordt de SSC-richtlijn gewijzigd om zowel de identificatie van patiënten met risico op het ontwikkelen van ernstige sepsis als de levering van vroege behandeling te verbeteren.

Wat is sepsis?,

hoewel sepsis voornamelijk wordt veroorzaakt door bacteriële infectie, kan het worden veroorzaakt door een virale, schimmel-of zelfs parasitaire bron (Fig.1). Aangezien de besmetting de normale ontstekingsreactie van het lichaam beà nvloedt, kunnen fysiologische veranderingen worden gezien die hulpdiagnose.

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is een verzameling tekenen dat het lichaam reageert op een reeks verwondingen of ziekten (kader 2), en is niet specifiek voor infectie., Het lichaam kan reageren door het verhogen van het hart of de ademhalingsfrequentie om de hoeveelheid zuurstof te verhogen – door het veranderen van de lichaamstemperatuur of het verhogen van de productie van witte bloedcellen – om infectie te overwinnen. Verhoogde bloedsuikers en nieuwe verwardheid of een veranderde mentale toestand kunnen vroege tekenen zijn van metabole stress of hypoxie (Survive Sepsis Organisation, 2009). Hoewel deze reacties een waaier van oorzaken kunnen hebben, wanneer gecombineerd met besmetting, konden zij sepsis aangeven. De voorwaarde wordt bepaald door de aanwezigheid van twee of meer SIRS tekens waar besmetting wordt vermoed of bevestigd (Woodrow, 2012).,

Sepsis veroorzaakt een complexe disfunctie in de inflammatoire en coagulopathische routes van het lichaam, wat leidt tot vasodilatatie, lekkage van bloedvaten en verhoogde metabole eisen. Dit effect verhoogt de zuurstofbehoefte die, in combinatie met intravasculaire verliezen, hypoperfusie en ischemie op cellulaire niveaus veroorzaakt (Porth, 2005). In dit stadium zullen er tekenen zijn van ernstige sepsis en tekenen van orgaandisfunctie, weg van de primaire bron van infectie (kader 3).

Bij een patiënt met sepsis van een infectie van de urinewegen, een paar veranderingen in de nierfunctie kan worden verwacht, maar geen abnormale bloedstolling of lactaat niveaus., Lage bloeddruk en uitdroging wordt vaak gezien bij patiënten met sepsis, maar zal over het algemeen reageren op vochtvervanging. Patiënten met ernstige sepsis die niet reageren op deze behandeling zijn in septische shock. Als dit niet actief wordt beheerd, leidt dit tot refractaire hypotensie, weefselischemie, circulatoire collaps en multi-orgaanfalen.

patiënten met het grootste risico op sepsis hebben vaak meerdere comorbiditeiten, dus de behandeling moet zorgvuldig worden overwogen., Bijvoorbeeld, kunnen de patiënten met chronische ademhalingsziekte die met een borstbesmetting voorstellen abnormale vitale tekens wegens hun voorwaarde op lange termijn hebben of omdat zij sepsis hebben ontwikkeld en geen hoog-stroomzuurstof als deel van het Protocol van de sepsisbehandeling kunnen tolereren.

Identificatie van sepsis

vroegtijdige identificatie van sepsis is de sleutel tot overleving, maar is nog steeds de grootste uitdaging voor effectief sepsismanagement (Slade et al, 2003). Door routine klinische observaties uit te voeren, Spelen verpleegkundigen een essentiële rol bij het identificeren van sepsis., Elke patiënt met twee of meer SIRS en een vermoedelijke infectieuze bron wordt geacht sepsis te hebben en moet verder worden onderzocht op tekenen van orgaandisfunctie (ernstige sepsis) en het risico op mortaliteit.

eenvoudige screeningsinstrumenten worden veel gebruikt om patiënten met sepsis te identificeren (Figuur 2). Sommige organisaties hebben met succes routine screening van alle opnames geïmplementeerd; anderen screenen op de spoedeisende hulp. Het is belangrijk om te onthouden dat SIRS niet altijd wordt veroorzaakt door een infectie en kan aanwezig zijn om een scala van medische redenen., Goede klinische beoordeling, Geschiedenis nemen en onderzoek zal zorgen voor een nauwkeurige diagnose en helpen om de ernst van de ziekte in te schatten.

bepaalde populaties hebben een groter risico op sepsis en moeten nauwkeuriger worden beoordeeld en gecontroleerd op verslechtering. Jonge kinderen, kwetsbare ouderen of mensen met meerdere comorbiditeiten hebben mogelijk niet dezelfde capaciteit om infecties te bestrijden als de algemene bevolking. Degenen met invasieve hulpmiddelen op lange termijn, zoals urinekatheters of canulae, lopen eveneens een risico., Chemotherapie en andere behandelingen tegen kanker verhogen het risico op neutropenische sepsis, dus dit moet worden overwogen bij alle patiënten die onwel worden na deze behandelingen (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). Nationale early warning scores (Royal College of Physicians, 2012) en robuuste escalatie protocollen helpen bij het identificeren en beheren van verslechtering. Verpleegkundigen moeten begrijpen welke middelen in hun organisatie beschikbaar zijn om patiënten te helpen identificeren van wie de gezondheid verslechtert.,

Sepsis management

het grootste deel van het onderzoek naar sepsis is beperkt tot ernstige sepsis en septische shock – er is weinig over ongecompliceerde sepsis. Patiënten met sepsis hebben onmiddellijke interventie nodig om de ernst te bepalen en verslechtering tot ernstige sepsis te voorkomen.

het gebruik van care bundels wordt aanbevolen door het SSC en andere internationale sepsis forums. Zorgbundels brengen een klein aantal interventies samen die, wanneer ze samen en op betrouwbare wijze worden uitgevoerd, de patiëntresultaten verbeteren (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC-begeleiding stelt twee bundels voor strenge sepsis en septische schok voor, met acties die binnen drie uren en zes uren van identificatie moeten worden geleverd (eerder als de “reanimatie en Beheerbundels” wordt bekend) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) merken op dat, hoewel de SSC-bundels internationaal worden erkend, ze elementen hebben die kritische zorgvaardigheden vereisen die niet altijd beschikbaar zijn in spoedeisende hulpdiensten of acute medische eenheden (AMUs), waar ze het meest waarschijnlijk worden gestart., McNeill et al (2008) vonden dat weinig AMUs in het Verenigd Koninkrijk in staat waren om patiënten te reanimeren met behulp van de SSC zorg bundels.

Daniels et al (2010) ontwikkelden de “sepsis Six” care bundle, waarvan werd aangetoond dat het de levering van betrouwbare zorg in een reeks klinische settings verbetert; onderschreven door het College Of Emergency Medicine en het SSC, wordt het nu gebruikt in veel Britse ziekenhuizen. Sepsis zes (kader 4) bestaat uit drie onderzoeken en drie interventies die alle patiënten met sepsis binnen één uur na identificatie moeten krijgen., De meeste acties kunnen worden gestart door verplegend personeel in afwachting van een medische reactie, en hulp snelle, effectieve besluitvorming. Alle patiënten met ernstige sepsis moeten worden beoordeeld door personeel met kritieke zorg voor verdere interventies.

elk element van de sepsis zes bundel kan tot een significante uitdaging voor klinische teams leiden zodat is het de moeite waard om elk in detail te bekijken. Het personeel dient elk element te herzien en na te denken over de gevolgen ervan in de dagelijkse praktijk. De organisaties kunnen de benadering van Sepsis zes gebruiken of hun eigen protocollen hebben zodat is het belangrijk om lokaal beleid te controleren.

Bloods (met inbegrip van lactaat)

Als sepsis wordt vermoed, volledig bloedbeeld, bloedstolling, nierfunctie, leverfunctie, c-reactief proteïne en arteriële bloed gas (om na te gaan lactaat niveau) moeten worden genomen., De lage hemoglobine zal de levering van zuurstof aan weefsels verminderen zo dringend zou moeten worden geà dentificeerd en behandeld, terwijl een verhoogd aantal witte bloedcellen een sterke indicator van besmetting is en als deel van het aanvankelijke onderzoek voor sepsis wordt gebruikt. Een verhoogd lactaat, hoewel niet specifiek voor sepsis, verstrekt duidelijk bewijsmateriaal van metabolisch compromis en ontwikkeling van strenge sepsis.

het monitoren van veranderingen in lactaat, en het identificeren van verbetering of verslechtering, is gekoppeld aan de prognose van sepsis en is een goede indicator voor het effect van de behandeling.,

bloedculturen

twee sets bloedculturen worden aanbevolen om de microbiële identificatie en gevoeligheid te verbeteren en daarom de keuze voor antibiotica. Culturen moeten tegelijkertijd van afzonderlijke plaatsen worden genomen en moeten één van elk intraveneus hulpmiddel bevatten dat langer dan 48 uur op zijn plaats is. Culturen moeten ook uit andere bronnen worden genomen, bijvoorbeeld sputum of urine.

urineproductie

vochtbalans is een goede indicator voor circulerend volume en nierfunctie en is daarom essentieel voor een goede sepsisbehandeling en de preventie van acute nierbeschadiging., Het inbrengen van een urinekatheter is de “gouden standaard” voor nauwkeurige meting van de urineproductie, maar kan het infectierisico verhogen.

zuurstof

In tegenstelling tot de recente richtlijnen voor zuurstoftherapie (O ‘ Driscoll et al, 2008) hebben patiënten met sepsis zuurstof met hoge stroom nodig totdat er duidelijk bewijs is (uit het bloedgas) dat er geen hypoperfusie bestaat. Zorgvuldige overweging moet worden gegeven aan mensen met chronische longziekte die geen hoge niveaus van zuurstof kunnen verdragen.,

vloeistoffen

vochtreanimatie is essentieel om hypotensie te voorkomen en het hartminuutvolume en daarmee de weefselperfusie te verbeteren. Veel patiënten met sepsis zijn beduidend uitgedroogd zodat hoge niveaus van vloeistof reanimatie zijn vaak nodig. De SSC beveelt momenteel 30 ml / kg kristalloïden aan voor patiënten met hypotensie of verhoogd lactaat (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Lagere volumes vloeistof, gegeven in intermitterende bolussen, moeten worden overwogen bij ongecompliceerde sepsis en regelmatig worden gecontroleerd op werkzaamheid., Lagere volumes moeten ook worden overwogen voor patiënten met actief hart-of nierfalen.

antibiotica

breedspectrumantibiotica dienen te worden toegediend binnen een uur nadat sepsis is vastgesteld, na controle van de allergieën van de patiënt. De keuze van antibiotica zal afhangen van de waarschijnlijke bron van infectie, lokaal beleid en kan een discussie met de microbiologie vereisen. De behandeling met antibiotica moet dagelijks worden herzien om de toxiciteit, het risico op resistentie en de kosten te verminderen (Dellinger et al, 2013).

managementplan

Het is essentieel om de respons op de behandeling en een doorlopend managementplan te evalueren., Dit moet het niveau van observatie, evaluatieschema en een escalatieplan omvatten. Duidelijke escalatie ondersteunt de besluitvorming voor het hele team, waarbij wordt aangegeven met wie en wanneer contact moet worden opgenomen. Er is een plan nodig voor degenen die niet effectief reageren en die meer invasieve monitoring of interventie nodig hebben, meestal in een omgeving met hoge afhankelijkheid of intensieve zorg. Het doel van de behandeling is het optimaliseren van de cardiale output, oxygenatie en weefselperfusie en het meten van de respons op de behandeling.,

patiënten bij wie het onwaarschijnlijk is dat ze op de behandeling reageren en bij wie goede zorg aan het einde van hun leven prioriteit heeft, moeten in overweging worden genomen. Open en open discussies met de patiënt en familie over de behandeling zullen hen helpen de ernst van de aandoening en de verwachte uitkomst te begrijpen.

het leveren van alle elementen van Sepsis Six binnen een uur na identificatie stelt een significante uitdaging in drukke klinische gebieden., Net als het “gouden uur” beschreven in goede trauma, beroerte of hart-aanval zorg, teams moeten rollen en verantwoordelijkheden te coördineren, zodat alle elementen van de zorg efficiënt worden voltooid (Nguyen en Smith, 2006). De teamleider moet verantwoordelijk zijn voor de tijdigheid van interventies, het verduidelijken van rollen en het opstellen van een zorgplan, of het nu gaat om doorverwijzing, escalatie of zelfs het einde van de levenscyclus. De organisaties hebben het werk anders benaderd: sommigen hebben sepsis-teams, anderen sepsis-coördinatoren, of gebruiks hulpmiddelen gecreeerd die betrouwbare identificatie en behandeling over alle teams gemakkelijker maken.,

Sepsiszorg in de toekomst

Sepsisprevalentie neemt toe, hoewel het onduidelijk is of dit het resultaat is van een betere diagnose of als gevolg van populatieverandering. Het werk van de SSC en andere mondiale fora heeft geleid tot toenemende belangstelling voor het verminderen van het aantal sterfgevallen veroorzaakt door sepsis., Met een steeds toenemende werklast en de invoering van op de gezondheidszorg gebaseerde doelstellingen, naast personeelstekorten en een gebrek aan geschikte bedden, is er veel druk op het gezondheidspersoneel om op een hoger niveau van efficiëntie te presteren en patiënten te herkennen die potentieel ziek zijn of wier gezondheid verslechtert, terwijl ze toch hoogwaardige zorg bieden (McClelland, 2007).

Er zijn nu middelen beschikbaar voor pre-ziekenhuis-en gemeenschapsinstellingen( kader 5), wat de tijdigheid van diagnose en behandeling verder zal verbeteren., Het onderzoek is gericht op het vinden van bloedtellers die voor sepsisvooruitgang en efficiënte behandelingen voor strenge sepsis en septische schok gevoelig zijn.

conclusie

Sepsis is een belangrijke doodsoorzaak en Harm., Verpleegkundigen zijn cruciaal in het spotten van patiënten die ziek zijn of verslechteren, en in het initiëren van levensreddende behandelingen. Er zijn duidelijke richtsnoeren voor identificatie en evidence-based interventies beschikbaar om effectieve en veilige zorg te ondersteunen. Met behulp van eenvoudige hulpmiddelen en robuuste escalatiesystemen is het voor alle medewerkers mogelijk om vroegtijdig in te grijpen om schade te voorkomen en sterfte aanzienlijk te verminderen.,weidse