Urologische perspectieven van de flank van de pijn tijdens de zwangerschap

Achtergrond
Er zijn verschillende oorzaken van pijn in de flank tijdens de zwangerschap, hetzij afzonderlijk of in combinatie. Deze kunnen urologisch en / of niet-urologisch zijn in de etiologie. De niet-urologische oorzaken omvatten musculoskeletale, neurologische en gastro-intestinale aandoeningen., Deze laatste oorzaken vallen buiten het toepassingsgebied van dit artikel; het is echter belangrijk dat de leidinggevende verloskundige en vroedvrouw deze verschillen in gedachten houden.

de gebruikelijke urologische diagnoses voor lendenpijn tijdens de zwangerschap omvatten urolithiase, pyelonefritis, hydronefrose en het ‘lendenpijn hematuriesyndroom’. Pyelonefritis en urolithiasis maken tot 50% van deze gevallen uit1.

echografie van nieren, ureter en blaas (KUB) is het gebruikelijke onderzoek om hydronefrose en obstructieve nefropathie als gevolg van de ziekte van calculus uit te sluiten., KUB ultrasound is gevoelig en specifiek voor nierstenen: 81% en 100%; en tussen 93% en 100% voor hydronefrose. De gevoeligheid om ureterische stenen en hydroureter te ontdekken is echter lager (respectievelijk 46% en 50%). In dergelijke gevallen zou de toevoeging van X-ray KUB dus voordelig zijn2.

Xray KUB is niet strikt gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, maar mag alleen worden uitgevoerd als er geen alternatieven zijn voor het stellen van een diagnose of bij een patiënt bij wie de symptomen niet ophouden.,

andere onderzoeken moeten geïndividualiseerd worden en kunnen urinemicroscopie, urine-en bloedculturen, IVU (15 minuten single shot) en MRI-scans omvatten, afhankelijk van de presentatie van de patiënt en geïdentificeerde comorbiditeiten.

de behandeling van pijn in de flank tijdens de zwangerschap is grotendeels Medisch bij meer dan 80% van de vrouwen, waarbij ongeveer 5% een chirurgische ingreep zal vereisen in termen van een nefrostomiebuis, antegrade of retrograde JJ stent insertie, en zeer zelden een ureteroscopie met of zonder steenfragmentatie.,routinetests voor asymptomatische bacterurie (AB) tijdens de zwangerschap zijn nu standaardpraktijk en de behandeling van AB heeft de incidentie van pyelonefritis tijdens de zwangerschap verminderd.3 Pyelonefritis wordt veroorzaakt door een infectie in het nierbekken, met of zonder infectie van het nierparenchym. Escherichia coli is de meest voorkomende bacteriën meer dan 87% van de gevallen, deze bacteriële stijging compliceren 1-2% van alle zwangerschappen, resulterend in significante foetale en maternale morbiditeit. Uit een recente cohortstudie bleek dat 21% van de gevallen tijdens het eerste trimester4 voorkomen.,

typische presentatie omvat pijn in de zij, braken, Rigor en koorts. Toch kunnen urinewegklachten minimaal of afwezig zijn5. Bij alle zwangere vrouwen met een vermoedelijke pyelonefritis moeten laboratoriumtests op kweek en gevoeligheid worden uitgevoerd.

Er is geen duidelijke consensus per antibioticum naar keuze of duur van de behandeling, echter, voor zwangere vrouwen die geen toelating nodig hebben, dat wil zeggen apyrexiale vrouwen die behandeld kunnen worden in de eerstelijnszorg, wordt behandeling met cefalexine 500 mg tweemaal daags aanbevolen gedurende 10 tot 14 dagen, samen met antipyretische analgetica en hydratatie., De Health Protection Agency beveelt ciprofloxacine of Co-Amoxiclav voor de empirische behandeling van acute pyelonefritis. Dit kan later worden aangepast aan de gevoeligheid. Cefalexine heeft een verminderd activiteitenspectrum, maar wordt als veiliger beschouwd tijdens de zwangerschap. Consensus van deskundigen beveelt ziekenhuisopname aan voor degenen die niet in staat zijn om vloeistoffen en medicijnen oraal in te nemen, of voor degenen die tekenen van sepsis hebben en er niet in slagen om binnen 24 uur na het starten van antibiotica6 te verbeteren.

profylaxe met een lage dosis antibiotica wordt aanbevolen bij recidiverende infecties zonder behandelbare oorzaak.,

Urolithiase
Urolithiase is een uitdaging in termen van diagnose en behandeling tijdens de zwangerschap. Het vormt een risico voor zowel de moeder als de foetus en kan in maximaal 40% van de gevallen vroegtijdige bevalling veroorzaken; het is echter niet kommen7. Studies hebben aangetoond dat er geen significant verschil is in de incidentie van urinecalciumziekte tijdens de zwangerschap in vergelijking met de niet-zwangere toestand. De incidentie van symptomatische urinestreken tijdens de zwangerschap varieert van 1 op 1500 tot 1 op 25008,9., Hoewel er een twee – tot drievoudige toename is van de urinaire calciumexcretie veroorzaakt door absorberende hypercalciurie en superverzadiging van serumoxalaat als gevolg van een verhoogde productie van 1,25-dihydroxycholecalciferol door de placenta, is er geen verhoogde incidentie.

deze verhoogde calciumexcretie wordt waarschijnlijk gecompenseerd door een verhoogde secretie van urinaire stone-remmers zoals citraten en glycosaminoglycanen, en verdunning door hypervolemie van zwangerschap7.,

patiënten met acute ureterische obstructie kunnen symptomen vertonen van pijn in de buik / zij, hematurie, misselijkheid en braken, dysurie, polyurie, problemen met voievorming en koorts. Initieel onderzoek dient het volgende te omvatten: het aantal witte bloedcellen, serumelektrolyten, urinemicroscopie, kweek en gevoeligheid, en echografie van de urineweg1, 10, 11, 12. De nauwkeurigheid van ultrasone scan bij het voorspellen van de aanwezigheid van een steen verbeterd wanneer er de afwezigheid van ureterische jet, en een verhoogde resistieve index3., Verwachtingsbehandeling met pijnverlichting (een pijnstillend middel en een krampstillend middel) is effectief bij 63 tot 85% van de patiënten3.

de indicaties voor chirurgische interventie zijn:

p – persisterende pijn,
I – infectie,
D – verslechterende nierfunctie vooral in een solitaire nier, en
O – persisterende obstructie.

traditioneel waren de opties voor de behandeling van obstructie van nierstenen tijdens de zwangerschap onder meer de plaatsing van een percutane nefrostomie (PCN) buis, of dubbele JJ stent insertie, antegrade of retrograde. De stenen gaan spontaan voorbij of worden postpartum verwijderd., Er is nu bewijs dat uretero-renoscopische steenextractie bij geselecteerde patiënten niet alleen veilig is, maar ook een zeer effectieve behandeling voor deze groep patiënten.

verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er geen verhoogd aantal complicaties is in vergelijking met de normale populatie, en moeten daarom worden beschouwd als een geschikte eerstelijnsbehandeling bij zwangere patiënten met stone Disease 13,14.,

hydronefrose
Zwangerschapshydronefrose is een fysiologische aandoening die voorkomt bij 90% van de zwangere vrouwen, beginnend tussen de 6e en 11e week van de zwangerschap en ongeveer 6 weken postpartum verdwenen. Men denkt dat het optreedt als gevolg van hormonale ontspanning van ureterische gladde spieren en mechanische compressie van de ureters door de gravide uterus15. De rechterkant wordt vaker beïnvloed dan de linker, en de volgende theorieën verklaren dit., Dextrorotatie van de baarmoeder en sigmoid colon met een demping effect op de linker urineleider, resulteert in verminderde compressie aan de linkerkant, en de congestie van de rechter ovariale aderen leiden tot een hogere rechtszijdige incidentie1.

de klinische significantie van symptomatische hydronefrose tijdens de zwangerschap is het mogelijke verband met dreigende complicaties. Deze omvatten ureterische obstructie en pijn, infectie en verslechterende nierfunctie. Deze kunnen leiden tot maternale sepsis en dreigende miskraam of vroeggeboorte., Asymptomatische hydronefrose moet mogelijk om de 6 weken worden gecontroleerd door middel van een echografie en een urologische verwijzing als de symptomen zich ontwikkelen.

Management
de behandeling van pijn aan de lendenen tijdens de zwangerschap is voornamelijk conservatief bij de meerderheid van de patiënten.

alleen degenen die niet reageren op de medische behandeling hebben dus interventie nodig 16,17.

medisch management omvat poliklinische behandeling of een korte opname in een observatieafdeling met de hierboven beschreven behandelingsstrategieën., Patiënten met bekende pre-operatieve diagnoses, waaronder PUJ obstructie, ureterocoeles, en urolithiasis kan ook worden behandeld. Als er een herhaling is van urineweginfecties met een van deze oorzaken, dan moeten profylactische antibiotica worden voortgezet na een therapeutisch verloop.

de noodzaak van een chirurgische ingreep wordt bepaald door de urologische chirurg, waarbij naar behoren rekening wordt gehouden met de zwangerschapsduur, de anesthetische risico ‘ s en het gemeten risico van ofwel een onmiddellijke onderneming ofwel het uitstellen van de procedure tot de bevalling van de patiënt., Soms zijn dergelijke beslissingen niet zo eenvoudig als ze lijken.

• percutane nefrostomie met of zonder antegrade stenting: het herstel is dramatisch bij patiënten met sepsis en nierfalen. Dit gebeurt meestal in de interventiesuite onder plaatselijke verdoving en sedatie. De aanwezigheid van een externe buis en een opvangapparaat is meestal ongewenst, omdat deze per ongeluk kunnen uitvallen., Er is <5% complicatie van sepsis en hematurie en een dubbele J-stent kan gelijktijdig met de nefrostomie of als een proces in twee fasen worden geplaatst.
• Double J stents worden gewoonlijk onder algemene of regionale verdoving in de operatiekamer geplaatst met gerichte en beperkte fluoroscopie met loden afscherming van de buik om de blootstelling aan de foetus te minimaliseren.
• ureteroscopie en lithotripsie – hetzij door lithoklast, hetzij door elektrohydraulische methoden en steenextractie is nu bekend als veilig tijdens de zwangerschap.18, Een dubbele J stent wordt gewoonlijk na deze procedure geplaatst als veiligheidsmaatregel in het geval dat hydronefrose van de zwangerschap ook een bijdragende factor is. Dit vertegenwoordigt een definitief beheer van stenen. Het aantal complicaties is <5% en omvat gewoonlijk schaafwonden, bloedingen en infecties. Belangrijke complicaties zoals ernstige ureterische letsels en Avulsie zijn <1%. Flexibele ureterorenoscopie en holmium lasertripsy tijdens de zwangerschap is niet wijdverbreid, maar kan goed worden meer gebruikt in de toekomst.,

conclusie
pijn in de Flank tijdens de zwangerschap is geen ongewoon verschijnsel. Er kunnen nier-en niet-nieroorzaken zijn. Echografie blijft de eerste lijn van onderzoek voor patiënten met aanhoudende symptomen die toelating vereisen. De meerderheid van de patiënten kan medisch worden beheerd ongeacht of een chirurgische oorzaak is gevonden. Er zijn absolute aanwijzingen voor een chirurgische ingreep., Ureteroscopische steenextractie is veilig, en opkomende technologieën van flexibele ureterorenoscopie en lasertripsie zullen belangrijker worden in de toekomstige behandeling van deze patiënten omdat ze minder invasief zijn.