uitkomsten van chirurgie voor hersenstam caverneuze malformaties

hoewel velen geloven dat chirurgische resectie eerstelijnstherapie voor hersenstam caverneuze malformaties (BCMS) is, blijft het bewijs voor chirurgie retrospectief en bestaat grotendeels uit meningen van deskundigen en niet-gerandomiseerde casusreeksen.1 Deze reeksen zijn vaak klein, maken gebruik van heterogene outcome definities, hebben geen betrekking op de percentages van rehemorrhage en de novo laesievorming, en presenteren beperkte follow-up. Deze beperkingen maken besluitvorming uitdagend., Het doel van deze studie was om systematisch de gerapporteerde resultaten en complicaties na chirurgische resectie van BCMs te beoordelen.

methoden

literatuuronderzoek

alle gegevens zijn openbaar beschikbaar via PubMed. Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd in December 2018 met PubMed met behulp van” caverneus malformation “of” caverneus angioma “en” hersenstam “en” surgery “voor studies gepubliceerd tussen januari 1986 en December 2018., Selectiecriteria omvatten onderzoeken met ≥2 patiënten die chirurgische resectie van BCMs ondergingen en beschikbare resultaten bij de uiteindelijke follow-up. Voor artikelen met overlappende patiëntcohorten werd de grotere, recentere cohort opgenomen voor analyse. Volwassen en pediatrische patiënten werden opgenomen voor analyse.

literatuuronderzoek en gegevensextractie

bij deze systematische beoordeling werd Geen geregistreerd beoordelingsprotocol gebruikt. Deze studie volgt Voorkeursrapportageposten voor systematische Reviews en Meta-Analyses richtlijnen., Geëxtraheerde gegevens omvatten demografie van de patiënt, BCM locatie, en chirurgische uitkomsten. Gezien de voor het publiek toegankelijke gegevens waren goedkeuring van de institutional review board en toestemming van de patiënt niet nodig. Vroege morbiditeit werd gedefinieerd als morbiditeit in de onmiddellijke postoperatieve periode. De classificatie van verbeterde, stabiele, en verslechterde neurologische functie was gebaseerd op definities die door elke studie worden verstrekt, die outcome maatregelen zoals gewijzigde Rankin Schaal, Glasgow Outcome Score, enz.gebruikte.,

statistische analyse

beschrijvende statistieken voor continue en categorische gegevens werden respectievelijk gepresenteerd als gemiddelden en verhoudingen. Gewogen gepoolde schattingen van percentages en middelen en overeenkomstige 95% Ki ‘ s werden berekend (StatsDirect, versie 3; Cambridge, Verenigd Koninkrijk).

resultaten

De literatuurzoekopdracht leverde 541 artikelen op die tussen januari 1986 en December 2018 zijn gepubliceerd., Na initiële screening (tabel I in het Onlinegegevensupplement) en uitsluiting van studies met overlappende patiënten, werden 86 onderzoeken met 2493 patiënten geselecteerd voor analyse (tabel II in het Onlinegegevensupplement). De figuur geeft een overzicht van het systematische herzieningsproces. De tabel geeft een overzicht van de demografie van de patiënt, BCM-locaties, en chirurgische uitkomsten/complicaties van de gepoolde gegevens. Mannen vormden 43,5% (n=928/2135; gepoolde schatting met vaste effecten , 43,5%; gepoolde schatting met willekeurige effecten , 46,9%) van de gepoolde onderzoeken (tabel II in het Onlinegegevenssupplement)., De gepoolde gemiddelde leeftijd van de patiënt was 36,5 jaar op het moment van de operatie en de gepoolde gemiddelde follow-upduur was 43,4 maanden.

discussie

kleine veranderingen in BCM ‘ s kunnen leiden tot ernstige neurologische tekorten vanwege hun kritieke locaties. Hoewel de meeste patiënten na een initiële bloeding dicht bij hun neurologische basisfunctie terugkeren, resulteren daaropvolgende bloedingen in stapsgewijze neurologische afname.,2 BCM rehemorrhage tarieven kunnen zo hoog zijn als 60%, die pleit voor chirurgische interventie voor letsels die veilig kunnen worden benaderd.3-5

ondanks de gevolgen van BCM-bloedingen, worden chirurgische ingrepen vaak uitgesteld tot een tweede hemorragische gebeurtenis, wat wijst op een nog hoger risico op herhaalde bloedingen.3,6-8 chirurgie kan worden aangeboden na de eerste bloeding in gevallen van acute levensbedreigende neurologische symptomen of als het hematoom operatief toegankelijk is.,7,8 vele reeksen stelden pial of ependymale plaats voor als vereiste voor chirurgie, die een chirurgische corridor met minimale parenchymale transgressie verstrekt.2,3,6,7,9-13 andere indicaties omvatten massa effect van het hematoom, progressieve neurologische tekorten, extracapsulaire bloeding, of exophytische structuur.2,3,10-13

Significant parenchymaal oedeem rond BCMs kan chirurgische resectie bemoeilijken in de acute posthemorrhage periode.6,12 anderen hebben echter betoogd dat acute chirurgie massa-effectreductie biedt die mogelijk eloquente hersenstamstructuren zou kunnen redden.,14 sommigen hebben gepleit voor subacute chirurgie als consolidatie van bloedproducten vormt een chirurgisch vlak tussen het hematoom en de capsule, waardoor gemakkelijker resectie.3,4,12,14,15 gliose waargenomen bij uitgestelde chirurgie, meer dan 6 tot 8 weken na de bloeding, maakte volledige resectie vaak moeilijker.5,12,13

Revalorroe na cerebrale caverneuze misvormingen resectie blijft een uitdaging, en dit is niet consistent gerapporteerd in de literatuur. In de meeste studies werd geen onderscheid gemaakt tussen residuele of de novo/recidiverende laesies als verantwoordelijk voor de bloeding., Dit is vooral uitdagend in patiënten met erfelijke cerebrale caverneuze misvormingen bij wie het tarief van de novo vorming hoog is. Bovendien is het onduidelijk of bloed in de resectieholte residuele cerebrale caverneuze misvorming of resterende bloedproduct na de operatie vormt. Bovendien kan hemosiderin-bevlekt hersenenparenchym moeilijk zijn om van overblijvende cerebrale caverneuze misvorming in het plaatsen van bloeding te onderscheiden., Hoewel in niet-eloquente hersenen de chirurg agressief kan zijn met het verwijderen van het hemosiderine-bevlekte hersenparenchym, kan en mag dit niet worden gedaan in welsprekende cortex of hersenstam.

beperkingen

Dit overzicht wordt beperkt door de retrospectieve, single-center studies die de verzamelde gegevens omvatten en is onderworpen aan rapportage en selectie bias tussen de studies., De gegevens die in deze analyse worden gebruikt zijn van verschillende tijdperken die tussen 1986 en 2018 overspannen, waarin er significante veranderingen in beschikbare chirurgische technieken en hulpmiddelen waren om deze operaties veilig uit te voeren, waarbij generalisaties van resultaten over de verschillende tijdperken moeilijk worden gemaakt. Er waren verschillen in outcome rapportage en grading systemen gebruikt in postoperatieve functionele statusevaluaties tussen studies, die de uniformiteit van de gegevens vermindert., Niettemin, vertegenwoordigen deze gegevens een analyse van real-life gegevens van een zeldzame ziekte en een nog minder vaak uitgevoerde chirurgische interventie voor deze ziekte.

conclusies

hoge percentages van volledige verwijdering van BCM met lage morbiditeit en mortaliteit op lange termijn kunnen worden bereikt met chirurgische resectie. De meerderheid van de patiënten bereikt een verbeterde of stabiele neurologische functie bij de uiteindelijke follow-up. Volledige verwijdering moet het doel zijn om rehemorrhage te voorkomen.

voetnoten