discussie
bloeding na hysterectomie is een zeldzame maar levensbedreigende complicatie.1 in onze studie hadden 21 patiënten (1,3%) secundaire bloedingen onder 1613 hysterectomieën. Er zijn weinig gepubliceerde rapporten over de incidentie van secundaire bloedingen na hysterectomie. Holub en Jabor4 meldden 2 gevallen (0,17%) van secundaire bloedingen in hun reeks van 1167 patiënten met laparoscopische hysterectomie en vaginale hysterectomie. Wilke et al1 meldden een incidentie van secundaire bloedingen van 0.,23% na vaginale hysterectomie en laparoscopische hysterectomie. In een eerder onderzoek door Bhattacharya et al. 3 was de incidentie van secundaire bloedingen 0,45% na vaginale hysterectomie.
de cumulatieve incidentie van secundaire bloedingen is hoger in ons onderzoek dan in de voorgaande studies. Een zeldzaam voorkomen van secundaire bloeding, het niet rapporteren aan het centrum waar de hysterectomie werd uitgevoerd, of het niet-documenteren van gevallen kan de mogelijke reden zijn voor de lagere incidentie gemeld in de literatuur., Mogelijke factoren die een rol kunnen spelen in secundaire bloeding zijn vaginale gewelf infectie, gewelf hematoom, slechte chirurgische techniek met inbegrip van overmatige thermische letsel door elektrocoagulatie, en vroege hervatting van fysieke activiteit. Een andere mogelijke reden voor het hogere tarief van secundaire bloeding in onze studie is onze techniek van het behoud van de boog van de uterosacrale ligamenten, die meer cervicale weefsel omvat en kan een grotere kans op bloeden.,
TLH is een haalbare en veilige techniek in geval van vergrote uteri, die het mogelijk maakt laparotomie te vermijden met duidelijke voordelen voor de patiënten.5 de grootte van de baarmoeder was significant hoger onder patiënten in de secundaire bloedingsgroep. Hoge vasculariteit en grote-sized schepen kunnen verantwoordelijk zijn voor de verhoogde incidentie van secundaire bloeding in grote-sized uteri.
de bron van bloedingen in secundaire bloedingen kan afkomstig zijn van de uterusvaten of dalende cervicale/vaginale vaten., Omdat de bron van bloeden was uit de baarmoeder vaten in slechts 2 gevallen in onze studie, blijkt dat het gebruik van een energiebron voor de baarmoeder vaten is het onwaarschijnlijk dat de incidentie van secundaire bloeding na TLH verhogen. Af en toe kan pseudo-aneurysma van de uteriene arterie vertraagde hevige vaginale bloedingen veroorzaken na laparoscopische hysterectomie.
Monopolaire energie werd gebruikt voor culdotomie bij alle patiënten in de TLH-groep. Het gebruik van thermische energie kan leiden tot verhoogde weefselschade aan de vaginale manchet.2 Gewelfbloedingen waren verantwoordelijk voor secundaire bloedingen in 19 van de 21 gevallen., Vandaar kan het gebruik van een energiebron voor de kluis van de hogere weerslag van secundaire bloeding na TLH de oorzaak zijn. Het kan raadzaam zijn om het gebruik van thermische energie te minimaliseren, zodat het weefsel niet overdesiccated.2
de techniek van vaginale gewelfsluiting kan ook bijdragen aan het optreden van secundaire bloedingen. Reich7 beveelt laparoscopische vaginale gewelfsluiting aan met McCall culdeplastie voor een goede ondersteuning van de vaginale gewelf. De eerste hechting brengt de uterosacrale ligamenten, kardinaal ligament, en posterior vaginale fascia samen over de middellijn., De rest van de vagina en de bovenliggende pubocervicovesiculaire fascia zijn verticaal gesloten met 1 of 2 NO.0 Vicryl onderbroken hechtingen. Echter, in onze studie werd de vaginale manchet vaginaal gesloten op een continue niet-blokkerende manier verticaal of in transversale manier met Nr. 1-0 Polysorb, Vicryl, of Dexon. De kluis werd laparoscopisch geïnspecteerd aan het einde van de procedure, en volledige hemostase was verzekerd. In een studie van Uccella et al 6 was het aantal postoperatieve vaginale bloedingen lager na het sluiten van de transvaginale manchet dan na het hechten van de laparoscopische manchet., Er was minder behoefte aan resuture van de vaginale manchet wanneer transvaginale sluiting werd uitgevoerd in vergelijking met laparoscopische sluiting.
het tijdsinterval tussen hysterectomie en het begin van secundaire bloedingen varieerde tussen 3 en 22 dagen. Voor de weinige gemelde gevallen in de literatuur varieerde het tijdsinterval van 3 tot 18 dagen.1,2,4
in onze studie hebben we vaginale verpakking gebruikt om secundaire bloedingen uit de vaginale manchet onder controle te houden. Vaginale verpakking moet strak genoeg zijn om het bloeden te stoppen, hoewel het onaangenaam is voor de patiënt zonder verdoving., In de eerste paar gevallen onderzochten we de patiënt onder kortdurende algehele narcose na verpakking om te bepalen of het bloeden volledig was gestopt. Later vonden we het onnodig als de verpakking droog was en stopte met deze praktijk. De verpakking werd gewoonlijk na 24 uur verwijderd. De meeste patiënten kunnen worden behandeld met vaginale verpakking alleen, en deze bevinding impliceert dat de bron van bloeden uit de vaginale manchet zou kunnen zijn. Elke actieve bloeding die niet onder controle kan worden gehouden door verpakking kan worden bevestigd met hechtdraad., In een andere studie werd de vaginale manchetbloeding in 3 gevallen behandeld door vaginale reparatie en verpakking zonder laparoscopische herverkenning of transfusie.Laparoscopische chirurgie bij patiënten met postoperatieve bloedingen na hysterectomie is haalbaar en kan worden aanbevolen als de oorzaak van de bloeding niet kan worden geïdentificeerd door vaginaal onderzoek of als de symptomen erop wijzen dat de oorzaak van de bloeding intra-abdominaal is.4 laparoscopie zorgt voor een goede vergroting, die een nadere inspectie mogelijk maakt, evenals een nauwkeuriger gebruik van bipolaire coagulatie of hechting voor het beheer van bloedingen.,1 in onze studie onderging één patiënt laparoscopische coagulatie van de uteriene slagader na TLH. Emergency therapeutische arteriële embolisatie is een veilige en effectieve minimaal invasieve procedure voor patiënten bij wie postoperatieve bloeding zich ontwikkelt na gynaecologische laparoscopische chirurgie.9 in onze studie onderging één patiënt met secundaire bloedingen in de TLH-groep tweemaal embolisatie van de uteriene slagader. Vaginale gewelfdehiscentie is een van de zeldzame complicaties na hysterectomie.10 in onze studie zijn we geen gevallen van vaginale gewelfdehiscentie tegengekomen., Minimaal gebruik van diathermie op het gewelf en de techniek van vaginale hechting, waaronder het pericervicale weefsel, kan de reden zijn voor het niet optreden van gewelfdehiscentie.
de exacte oorzaak voor een verhoogde incidentie van secundaire bloedingen na TLH is onbekend. We kunnen veronderstellen dat de toepassing van thermische energie op weefsels meer weefselnecrose en devascularisatie kan veroorzaken dan scherpe culdotomie in abdominale en vaginale hysterectomie., Behandeling van secundaire bloeding door de vaginale aanpak in de vorm van verpakking, hechtingen en drainage van hematoom lijkt haalbaar te zijn als een eerste interventie om bloeden te controleren. Daarnaast moet voorzichtigheid worden betracht bij het uitvoeren van TLH in grote baarmoeder en het beperken van het overdreven enthousiaste gebruik van thermische energie. TLH wordt nog steeds aanbevolen boven abdominale hysterectomie vanwege de voor de hand liggende voordelen.10, -12
de beperking van deze studie is dat het een retrospectieve observationele studie is. Verdere prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde proeven zijn nodig om onze resultaten te valideren.