in de” Things We Do for No Reason ” (TWDFNR) – serie worden praktijken besproken die veelvoorkomende onderdelen van de ziekenhuiszorg zijn geworden, maar die weinig waarde kunnen bieden aan onze patiënten. Praktijken die in de TWDFNR-serie worden beoordeeld, vertegenwoordigen geen” zwart-wit ” – conclusies of klinische praktijkstandaarden, maar zijn bedoeld als een startpunt voor onderzoek en actieve discussies tussen hospitalisten en patiënten. Wij nodigen u uit om deel uit te maken van die discussie., https://www.choosingwisely.org/

orale anticoagulatie (Oac) wordt vaak voorgeschreven aan patiënten met atriumfibrilleren, veneuze trombo-embolie (VTE) en mechanische hartkleppen (MHV ‘ s) voor primaire en secundaire trombo-emboliepreventie. Wanneer patiënten een operatie of een invasieve procedure nodig hebben, worden” overbruggende ” anticoagulantia (bijvoorbeeld enoxaparine) gewoonlijk toegediend tijdens de periode van onderbreking van de OAC om het trombo-embolische risico te verminderen., Deze praktijk komt voort uit kleine observationele studies en advies van deskundigen, die verschillende klinische richtlijnen beïnvloed ondanks het gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs.,ende gerandomiseerde studies van periproceduraal overbruggen bij patiënten met VTE en MHVs ontbreken, het beschikbare bewijs is consistent met de bevindingen van de BRUG van zijn proces, dat leidt de volgende algemene aanbevelingen: (1) het vermijden van onnodige periproceduraal onderbrekingen van OAC, met name voor de lage bloeden risico procedures; (2) het vermijden van de administratie van periproceduraal het overbruggen van antistolling bij patiënten met een lage tot matige trombo-embolische risico; (3) bij patiënten met een hoog trombo-embolische risico, individueel beoordelen van de patiënt-specifieke en procedure-specifieke bloeden risico ’s versus trombo-embolische risico’ s.,

een 75-jarige man met een voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus en atriumfibrilleren wordt toegelaten voor chirurgisch herstel van een verpulverde intertrochanterische linkerheupfractuur. Hij leed een mechanische val op de grond zonder verlies van bewustzijn. Bij baseline ontkent hij pijn op de borst, dyspneu bij inspanning, of recente verandering in zijn inspanningstolerantie. Een lichamelijk onderzoek is opmerkelijk voor stabiele vitale functies, onregelmatig hartritme, en een verkorte en extern geroteerde linker onderste extremiteit met exquise gevoeligheid voor palpatie en bereik van beweging., De patiënt gebruikt warfarine voor profylaxe van beroerte op basis van een CHA2DS2VaSc-score van 4 punten. De international normalized ratio (INR) is 1,9 bij opname, en de operatie is gepland binnen 48 uur, zodra de patiënt is “medisch gezuiverd.”Zal deze patiënt baat hebben bij periprocedural bridging anticoagulation?,

waarom u denkt dat PERIPROCEDURALE “overbruggende” anticoagulatie nuttig is

OAC wordt vaak voorgeschreven aan patiënten met atriumfibrilleren, veneuze trombo-embolie (VTE) en mechanische hartkleppen (MHV ‘ s) voor de primaire of secundaire preventie van trombo-embolische voorvallen, waarbij alleen al in de Verenigde Staten jaarlijks meer dan 35 miljoen recepten worden voorgeschreven.1 Veel van deze patiënten zullen een tijdelijke onderbreking van hun OAC nodig hebben voor een operatie of een invasieve procedure.,2 als gevolg hiervan kunnen patiënten worden behandeld met kortwerkende of “overbruggende” anticoagulantia, zoals laagmoleculaire heparine (LMWH), om de duur van de onderbreking van de anticoagulatie te minimaliseren en theoretisch hun trombo-embolische risico te verminderen. De reden voor het overbruggen kwam voort uit kleine observationele studies en de mening van deskundigen die het geschatte trombo-embolische risico hoger achtten dan het geschatte bloedingsrisico.3-5 een dergelijk voorbeeld schatte dat het risico op VTE postoperatief 100 maal toenam, terwijl toediening van heparine het risico op bloedingen slechts verdubbelde.,3 verder raden klinische praktijkrichtlijnen gepubliceerd van de American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society, en American College of Chest Physicians aan wanneer en hoe te beginnen met het overbruggen van anticoagulatie. Clinici hebben deze aanbevelingen op grote schaal overgenomen, ondanks een erkende schaarste aan ondersteunend bewijsmateriaal van hoge kwaliteit.,6,7

waarom PERIPROCEDURALE “overbruggende” anticoagulatie schadelijker dan nuttig is

patiënten die een chirurgische of invasieve procedure ondergaan, kunnen een onderbreking van de OAC nodig hebben om het risico op periprocedurale bloedingen te minimaliseren. De beslissing om OAC te onderbreken dient in het algemeen gebaseerd te zijn op het procedure-specifieke bloedingsrisico. Procedures met een laag bloedingsrisico zoals cataractchirurgie, dermatologische biopsie (inclusief Mohs), arthrocentese, diagnostische gastro-intestinale endoscopie en cardiale pacemaker implantatie kunnen veilig worden uitgevoerd zonder onderbreking van de OAC.,5,7 ondanks bewijs dat de veiligheid van de voortzetting van de PERIPROCEDURALE OAC wordt ondersteund, blijven onnodige OAC-onderbrekingen gewoon en worden ze geassocieerd met verhoogde negatieve resultaten.In het BLOEDUITSTOOTONDERZOEK werd ononderbroken OAC vergeleken met onderbroken OAC met periprocedural bridging voor cardiale pacemaker-of defibrillatorimplantatie in een populatie met een matig tot hoog trombo-embolisch risico. De ononderbroken OAC-groep ondervond significant minder pocket hematomen, hematomen-evacuaties en langdurige ziekenhuisopnames (relatief risico 0,19-0,24; P < .,5) zonder significant toegenomen trombo-embolische voorvallen, wat de potentiële voordelen van deze aanpak benadrukt.

niettemin rechtvaardigen veel chirurgische en invasieve ingrepen onderbreking van de OAC vanwege het inherente bloedingsrisico van de procedure of andere logistieke overwegingen. Procedures geassocieerd met een verhoogd bloedingsrisico omvatten urologische chirurgie (behalve laser lithotripsy), chirurgie op zeer vasculaire organen (bijv., nier, lever, milt), darm resectie, hartchirurgie, en intracraniale of spinale chirurgie.,Als alternatief worden sommige procedures met een aanvaardbaar laag bloedingsrisico (bijv. colonoscopie) routinematig uitgevoerd tijdens een OAC-onderbreking vanwege het feit dat een interventie met een hoog bloedingsrisico nodig kan zijn tijdens de procedure (bijv. polypectomie). Deze aanpak kan de voorkeur verdienen wanneer een aanzienlijke hoeveelheid voorbereiding nodig is (bijvoorbeeld darmvoorbereiding) en kan een efficiënter gebruik van middelen in de gezondheidszorg zijn door het vermijden van herhaalde procedures.,

Bridging Anticoagulation reduceert trombo-embolische voorvallen niet significant

verschillende observationele studies en een meta-analyse hebben consistent lage percentages trombo-embolie aangetoond zonder duidelijke voordelen van bridging anticoagulation (Tabel 1).10-13 hoewel deze methodologisch zwakke studies en consensus van deskundigen als basis hebben gediend voor richtlijnen, begint de consensus te veranderen op basis van de resultaten van het BRIDGE-onderzoek.,4,5,14,15

BRIDGE was een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij patiënten met atriumfibrilleren (n = 1884) waarvoor OAC-onderbreking nodig was voor voornamelijk ambulante operaties met een laag risico of invasieve ingrepen (bijv. gastro-intestinale endoscopie, hartkatheterisatie). Met name trombo-embolie kwam zelden voor en er was geen significant verschil in trombo-embolie tussen patiënten gerandomiseerd naar placebo of overbrugging met LMWH (respectievelijk 0,4% vs 0,3%; P = .73).,Het aandeel van de geïncludeerde patiënten met het hoogste trombo-embolische risico (dat wil zeggen CHADS2-score 5-6 of eerdere transient ischemic attack and/of CVA) was laag, wat mogelijk wijst op een onderschat voordeel bij deze patiënten. Ernstige bloedingen waren significant verminderd bij patiënten die afzagen van overbruggende anticoagulatie (1,3% Versus 3,2%; RR 0,41; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,20-0,78; P = .005), hoewel bloedingen vaker voorkwamen dan trombo-embolie in beide groepen.,

hoewel gerandomiseerde studies ter beoordeling van de veiligheid en werkzaamheid van bridging voor VTE of MHV ‘ s niet zijn voltooid, ontbreekt het bewijs niet geheel.Een rigoureuze observationele studie beperkt tot een VTE-cohort (diepe veneuze trombose van de bovenste of onderste ledematen en/of longembolie) analyseerde de effecten van bridging bij patiënten met een chirurgische of invasieve ingreep-gerelateerde onderbreking van de OAC., De patiënten werden gestratificeerd volgens het perioperatieve risicostratificatieschema van het American College of Chest Physicians, en de meeste VTE-voorvallen (≥93%) traden meer dan 12 maanden voor de onderbreking van de OAC op.Belangrijk is dat de studie een niet significant verschil in trombo-embolie-voorvallen aan het licht bracht tussen patiënten die werden overbrugd en patiënten die dat niet waren (respectievelijk 0,0% Versus 0,2%; P=.56), een zeer lage totale incidentie van trombo-embolie (0,2%) en een gebrek aan correlatie tussen voorvallen en risicogroep.,Met andere woorden, alle trombo – embolische voorvallen traden op in de laag-en matig-risicogroepen, waaronder patiënten die geen overbrugging rechtvaardigen volgens de huidige richtlijnen. Klinisch relevante bloedingen traden op bij 17 (0,9%) van de 1812 onderzochte patiënten. Met name hadden 15 (2,7%) van de 555 patiënten die bridging kregen klinisch relevante bloedingen, vergeleken met 2 (0,2%) van de 1257 patiënten die afzien van bridging anticoagulatie.,

het bloedingsrisico van Bridging anticoagulatie weegt vaak op tegen de mogelijke voordelen

de vroege observationele studies naar LMWH bridging toonden aan dat trombo-embolische voorvallen zelden voorkomen (0,4% -0,9%), terwijl ernstige bloedingen tot 7 keer vaker voorkomen (0,7% -6,7%).10-12 het BRIDGE-onderzoek toonde relatief lage trombo-embolische voorvallen aan (0,3%). Bij de patiënten die werden behandeld met overbruggende LMWH kwamen ernstige bloedingen (3,2%) 10 keer vaker voor dan trombo-embolie.14 eveneens, in een VTE cohort Studie, Clark et al.,17 toonde “een 17 maal hoger risico op bloedingen zonder een significant verschil in het aantal terugkerende VTE” aan bij patiënten met heparine in vergelijking met degenen die dat niet waren. Rekening houdend met het feit dat terugkerende VTE en ernstige bloedingen vergelijkbare gevallen van overlijden hebben,18 doen deze stijgingen van ernstige bloedingen zonder afnames van trombo-embolische voorvallen onmiskenbaar de risico–batenverhouding scherp omslaan in de richting van een verhoogd risico op schade.

wanneer is overbrugging van anticoagulatie mogelijk nuttig?,

Erkenning van het ontbreken van prospectieve klinische trials de beoordeling van het overbruggen van VTE of MHVs en de dominantie van patiënten met een lage en matige trombo-embolische risico ingeschreven in de BRUG, is het aannemelijk dat patiënten met een hoog trombo-embolische risico (bv, mechanische mitralisklep, CHA2DS2VaSc score ≥7, VTE optreden binnen de 3 maanden) die zijn bij een laag risico voor het bloeden kunnen profiteren van bridging., Echter, totdat gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zijn voltooid in deze populaties met een hoog risico of totdat risicograadsystemen zijn afgeleid en gevalideerd, blijft de beslissing om patiënten te overbruggen met een waargenomen hoog trombo-embolisch risico onzeker. Afweging van de patiënt-specifieke en procedure-specifieke risicofactoren voor bloedingen (Tabel 2) dient te worden afgewogen tegen de patiënt-specifieke en procedure-specifieke trombo–embolische risicofactoren om een individuele risico-batenanalyse af te leiden.

wat moet u in plaats daarvan doen?,

bepaal eerst of periprocedurale OAC-onderbreking noodzakelijk is voor patiënten met chronische OAC als gevolg van atriumfibrilleren, VTE of MHV ‘ s. Vermijd ongerechtvaardigde onderbreking van de OAC door de noodzaak van onderbrekingen van de OAC te bespreken met de chirurg of proceduralist, vooral als de operatie gepaard gaat met een laag bloedingsrisico en de patiënt een hoog trombo-embolisch risico heeft., Wanneer een periprocedurale onderbreking van de OAC gerechtvaardigd is, dient overbrugging te worden vermeden bij de meerderheid van de patiënten, in het bijzonder bij patiënten met een laag tot matig trombo-embolisch risico of een verhoogd bloedingsrisico volgens het huidige risicostratificatieschema.7,15,19

Periprocedurale behandeling van directe orale anticoagulantia (DOACs) is anders dan die van warfarine. De duur van de DOAC-onderbreking wordt bepaald door het procedurele bloedingsrisico, de geneesmiddelhalfwaardetijd en de creatinineklaring van een patiënt., Hoewel de farmacokinetiek van DOACs over het algemeen korte onderbrekingen mogelijk maakt (bijv. 24-48 uur), zijn langere onderbrekingen (bijv. 96-120 uur) gerechtvaardigd voorafgaand aan procedures met een hoog bloedingsrisico, wanneer de geneesmiddelhalfwaardetijd verlengd is (d.w.z. dabigatran) en bij patiënten met een nierfunctiestoornis. Parenterale bridging anticoagulatie wordt niet aanbevolen tijdens korte DOAC onderbrekingen, en vervanging van een DOAC in plaats van LMWH voor bridging wordt niet aanbevolen., De 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway biedt periprocedural OAC interruption guidance voor atriumfibrilleren, met vele principes die van toepassing zijn op andere OAC indicaties.15We ontwikkelden een institutionele richtlijn die clinici een gestructureerde aanpak biedt voor het overbruggen van OAC, die hen wegstuurt van ongepaste bridging en hen helpt beslissingen te nemen wanneer bewijs ontbreekt. Gedeelde besluitvorming is een andere effectieve methode voor goed geïnformeerde patiënten en artsen om tot een onderling overeengekomen overbruggingsbeslissing te komen.,

aanbevelingen

  • Vermijd onnodige periprocedurale onderbrekingen van OAC, vooral bij procedures met een laag risico op bloedingen.
  • Vermijd de toediening van overbruggende anticoagulatie bij patiënten met een laag tot matig trombo-embolisch risico tijdens periprocedurale OAC-onderbrekingen.
  • bij patiënten met een hoog trombo-embolisch risico is een individuele beoordeling van de patiënt-specifieke en procedure-specifieke bloedingsrisico ’s versus de trombo-embolische risico’ s noodzakelijk wanneer een overbrugging van anticoagulatietoediening wordt overwogen.,

conclusie

terugkomend op het openingsgeval heeft de patiënt voorafgaand aan de operatie een anticoagulatieonderbreking en INR-correctie nodig. Omdat de CHA2DS2VaSc-score van 4 hem niet categoriseert als een hoog trombo-embolisch risico, dient overbruggende anticoagulatie te worden vermeden. Bij de meerderheid van de patiënten met OAC vermindert overbruggende anticoagulatie de trombo-embolische voorvallen niet en wordt deze geassocieerd met een toename van ernstige bloedingen. Onnodige onderbrekingen van de anticoagulatie moeten worden vermeden bij procedures die gepaard gaan met een laag bloedingsrisico., Overbruggen dient niet te worden toegediend aan de meerderheid van de patiënten die een periprocedurale anticoagulatieonderbreking nodig hebben.

denkt u dat dit een low-value praktijk is? Is dit echt iets wat we zonder reden doen? Deel wat je doet in je praktijk en doe mee aan het gesprek online door het te retweeten op Twitter (#TWDFNR) en het leuk te vinden op Facebook. Wij nodigen u uit om ideeën voor andere “dingen die we doen zonder reden” onderwerpen door e-mailen .

openbaarmaking: de auteurs rapporteren geen belangenconflicten die relevant zijn voor dit artikel om openbaar te maken.