“De Waarheid die zijn naam niet durft uit te spreken” ( Het staat in alle richtlijnen, maar de patiënten zeggen dat het niet werkt)

Ik ben een huisarts, Locum, Ex-Principal/ Partner met 25+jaar in de Britse eerstelijnszorg. Ik heb door de jaren heen veel paracetamol voorgeschreven. Dat was wat ons werd geleerd, later werd dat opgenomen in begeleiding. Richtlijnen werden opgenomen in Kips-Prescribing Performance Indicators gericht op het verminderen van NSAID ‘ s ( voornamelijk Diclofenac). Het voorschrijven van paracetamol nam toe (zoals vermoedelijk ook incentives deden)., Het resultaat van dat overleg was waarschijnlijk een voorschrift voor Ibuprofen, met een verdere follow-up met de patiënt die één of ander effect rapporteert, maar niet zo goed als diclofenac, keuze was dan ofwel om diclofenac voor te schrijven, na discussie over hart -, nier-en GI-bijwerkingen, en veronderstelde “geà nformeerde” beslissing,met of zonder een PPI, en negatieve prestatieimplicaties op het voorschrijven van kwaliteit te accepteren., Mentaal rationaliseren en accepteren deze ongemakkelijke positie door dit te beschouwen als een patiënt anekdote, en vertrouwen op het niveau van soortgelijke anekdotes niet bereiken zeg 20% van de noemer om impact kwaliteitsdoelstelling.

Dit was een regelmatig terugkerende anekdote die tijdens vele raadplegingen werd uitgespeeld. Zoals de meeste anekdotische bewijs wordt ons geleerd niet veel aandacht te besteden aan het (tenzij het een ADR,typ anekdote in welk geval, registreer alle details en bestand gele kaart rapport onmiddellijk)., Het heeft me altijd verbaasd waarom we zulke verschillende opvattingen hebben over de patiënt gerapporteerde anekdotes, afhankelijk van of ze positief of ongewenst zijn. Talloze uren werden besteed aan het controleren van voorschrijfgegevens gericht op het herzien van herhaalde voorschriften voor NSAID ‘ s en ze te vervangen door paracetamol. Dit kan leiden tot drie afspraken ( of meer tijdrovende huisbezoeken) per patiënt, waarvan twee als onnodig kunnen worden beschouwd, twee onnodige ongebruikte recepten voor paracetamol en ibuprofen., Uw blog heeft bevestigd wat patiënten ons hadden verteld ( en wat de meeste huisartsen die naar hun patiënten luisterden eigenlijk wisten, “de waarheid die zijn naam niet durft uit te spreken”).om nog een doodzonde te riskeren en te citeren uit Wikipedia, wordt gezegd dat het gebruik van Paracetamol als antipyreticum bij kinderen minder effectief is dan ibuprofen, en het citeert de WHO-richtlijnen dat het alleen aan een kind moet worden gegeven wanneer de koorts meer dan 38,5 graden Celsius is.toch blijft paracetamol siroop “Calpol” het meest voorgeschreven, en over de toonbank medicatie voor kinderen.,

weinig reguliere artsen weten veel over glutathion, maar het is een van de meest besproken moleculen op het gebied van functionele en integratieve geneeskunde, waar veel artsen dit zien als de belangrijkste intracellulaire antioxidant, responsibe voor het beschermen van de cel en de mitochondriën tegen oxidatieve stress en schade door vrije radicalen. Niveaus van glutathion dalen naarmate we ouder worden, en er zijn beoefenaars die pleiten dat het niveau van glutathion voorspellend is voor morbiditeit en mortaliteit., De meeste paracetamol wordt geëlimineerd door glucuronidatie in de lever, maar een kleine fractie wordt geoxideerd (5%) door CYP450-enzymen tot de zeer reactieve metaboliet NAPQI, die hepatotoxisch is en mitochondriale toxiciteit vertoont. Deze metaboliet wordt verminderd door Gluathion en uitgescheiden in de urine. Deze reactie vormt de basis van de IV N-Acetyl-cysteïne ( NAC) rescue gegeven in een&E voor een overdosis paracetamol. De depletie van glutathion wordt omgekeerd door NAC te geven.,

door paracetamol voor te schrijven als een ondoeltreffende pijnbehandeling lijken we de ogen te sluiten voor de kleine, maar constante en herhaalde hoeveelheid schade die we veroorzaken, zowel door het produceren van een toxische metaboliet als door het verminderen van de natuurlijke afweer van het lichaam tegen oxidatieve stress, glutathion. De anders onverklaarbare toename van cardiovasculaire mortaliteit en mortaliteit ongeacht de oorzaak die met paracetamol wordt gezien, kan mogelijk door dit mechanisme worden verklaard.

“Primum non nocere”., Ten eerste doe geen kwaad, het leidende principe van de bio-ethiek, lijkt niet te zijn toegepast op een van de meest voorgeschreven receptgeneesmiddelen. U hebt volkomen gelijk als u zegt dat de volksgezondheid en ethische boodschappen worden genegeerd. Dit kan heel goed worden verklaard door de’ tenminste het is veilig ‘ boodschap die je terecht beschrijft als in ons geflitst. Als er iets verandert, moeten we de boodschap horen en ernaar proberen te handelen., We hebben de geduldige boodschap genegeerd die ons vertelt dat het ineffectief is, en dit gemakshalve afgedaan als anekdotes, totdat we uiteindelijk en oncomfortabel dezelfde boodschap gepresenteerd krijgen, gedrapeerd in bewijs dat we bovenaan de hiërarchie van geloofwaardigheid hebben geplaatst.

er kunnen veel redenen zijn waarom we dit bericht niet willen horen. Artsen zeggen dat ze het gevoel dat ze onder immense druk om voor te schrijven, en het is nog moeilijker als het presenteren probleem is pijn. We hebben geen volledig veilige en effectieve remedies voor pijn. Het tapijt is onder hen allemaal vandaan getrokken., Elk geval is een delicate individuele evenwichtsoefening tussen pijnbestrijding en het veroorzaken van schade. Deze ontnuchterende boodschap heeft het publieke bewustzijn niet bereikt, met de meeste patiënten die geloven dat’ in deze tijd ‘ er een veilige oplossing moet zijn, en als één arts het niet kan bieden, moet er een zijn die het kan. De verleiding om iets anders te blijven voorschrijven is zeer sterk, en gevoed door het door de consument gedreven geloof van de patiënt dat de geneeskunde een antwoord moet hebben., Toegeven dat je niet weet hoe je moet helpen, in plaats van iets voor te schrijven dat waarschijnlijk niet helpt, maar schadelijk kan zijn, wordt hard beoordeeld door patiënten en hun familieleden ( elke arts die het geprobeerd heeft zal voldoende anekdotisch bewijs hebben dat, soms later officieel geregistreerd in de dossiers van de patiëntenklachtenafdeling)

patiënten kunnen gelijk hebben, er kunnen effectieve en minder schadelijke remedies zijn voor bepaalde soorten pijn., Sommige voedingsmiddelen en supplementen, zoals kurkuma zijn potentiële kandidaten, maar als voedsel zullen ze nooit het niveau van bewijs produceren dat we als de standaard die we accepteren, dat is een effectieve barrière voor zelfs een discussie over het gebruik van deze middelen.. ‘In deze tijd’ om het bewijs te leveren dat nodig is voor de formele acceptatie als medicijn voor de behandeling, moet financiering worden gevonden om een RCT te ondersteunen en waar geen sponsor kan worden gevonden, is er waarschijnlijk niet veel bewijs., Tenzij door de overheid gefinancierde of charitatieve instellingen onderzoek sponsoren dat bewijs levert voor voedings -, kruiden-of traditionele remedies, zal het gebrek aan potentiële winst zorgen voor een gebrek aan commercieel belang en dus een gebrek aan passend bewijs. “Gebrek aan bewijs”, zo vaak geciteerd als een “einde van onderwerp discussie” zin door deskundigen is een andere manier om te zeggen gebrek aan schijnbare commerciële interesse in dit onderwerp.

als locum-arts, werkzaam in andere artsenpraktijk, die collega ’s vervangt en hun patiënten en hun medicijnen bekijkt, word ik me vaak bewust van’ eigenaardigheden ‘ bij het voorschrijven., Soms onthult een discussie met een vaste collega een lang verhaal dat deze eigenaardigheden en de buitengewone inspanningen van collega ‘ s verklaart, om met hun patiënten samen te werken om oplossingen voor hun problemen te vinden. Soms is de verklaring minder duidelijk en moeten sommige veranderingen worden aangesneden. Uiteindelijk beperkt de tijd elke interventie, en dit in evenwicht brengen met de behoeften van andere patiënten in de wachtkamer betekent dat het alleen mogelijk is om zoveel te doen, maar luisteren naar de patiënt en werken vanuit het principe ‘first do no harm’ brengt een focus op elke individuele en ingewikkelde situatie.,

naarmate kennis vordert zien we 180 graden verschuivingen in onze praktijk. Dit veroorzaakt onvermijdelijk onzekerheid en ongemak voor artsen en patiënten. Het vetarme dieet voor gewichtsvermindering is een actueel voorbeeld waar kennis en praktijk nog niet op elkaar zijn afgestemd. De boodschap die ons werd geleerd over paracetamol ‘het is tenminste veilig’ wordt geconfronteerd met een 180 graden verschuiving. Niet alleen moeten we deze ongemakkelijke waarheid onder ogen zien, maar de zoektocht naar een vervanging is ook beladen met problemen en er is geen vertraging in de patiënt verwachting van een veilige oplossing.