De ataxieën zijn klinisch heterogene stoornissen veroorzaakt door pathologische processen die het cerebellum en de cerebellaire routes beïnvloeden, resulterend in een verminderde coördinatie. De belangrijkste functie van het cerebellum is het integreren van informatie doorgegeven aan het en het vergemakkelijken van de uitvoering van nauwkeurige bewegingen. Letsels van het cerebellum en zijn verbindingen kunnen resulteren in afbraak en incoördinatie van beweging.

welke processen kunnen ataxie veroorzaken?,

de pathofysiologie van cerebellaire ataxieën is even divers als de verschillende neurologische en systemische aandoeningen die het cerebellum aantasten. Het ruim classificeren van ataxias in genetische en niet-genetische voorwaarden is een eerste stap in het ontdekken van hun onderliggend mechanisme. Niet-genetische ataxie wordt veroorzaakt door verworven aandoeningen, sporadische neurodegeneratieve aandoeningen, of door onbekende processen in welk geval de beschrijvende term idiopathische late-onset cerebellaire ataxie1 (ILOCA) wordt gebruikt om de aandoening te beschrijven.

Wat zijn veel voorkomende cerebellaire symptomen?,

moeilijkheden met lopen en evenwicht zijn de meest voorkomende symptomen, vaak beschreven als “verlies van evenwicht,” “wankelen,” “lopen als een dronkaard,” “kan geen rechte lijn lopen,” enz. Andere klachten zijn duizeligheid, wazig zien, onduidelijke spraak, moeite met slikken, onhandigheid, slordig handschrift, slechte fijne motoriek, en tremor.

Wat is betrokken bij de evaluatie van een ataxische patiënt?

zoals bij alle neurologische aandoeningen, zijn een gedetailleerde anamnese en grondig onderzoek voorwaarden voor een nauwkeurige diagnose en vormen zij de basis voor het diagnostisch onderzoek., Motorische en niet-motorische symptomen, familiegeschiedenis, verworven risicofactoren (blootstelling aan toxines en bepaalde algemene medische aandoeningen), en tempo van progressie zijn belangrijke elementen van de geschiedenis.2

cerebellaire symptomen (zie hierboven) wijzen op een ataxische stoornis, terwijl sommige niet-cerebellaire symptomen sterker gecorreleerd zijn met de ziekte dan andere., Bij voorbeeld:

  • posturale duizeligheid, erectiele disfunctie, urinesymptomen en droomgedrag (verdacht van snelle oogbewegingen of REMBD): meervoudige Systeematrofie-C (MSA-C)
  • diepgaande cognitieve en gedragsveranderingen: sporadische ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD); paraneoplastische, infectieuze en immuungemedieerde limbische encefalitiden

andere neurologische symptomen, wanneer bevestigd door onderzoeksbevindingen, kan helpen met de diagnose.

familiegeschiedenis van ataxie, indien aanwezig, is zeer nuttig voor de diagnose van genetische ataxie., Echter, wanneer de familiegeschiedenis afwezig of onbekend is, sluit dit een genetische oorzaak niet uit. De gebruikelijke patronen van overerving zijn autosomaal dominant (AD) of recessief (AR) en X – verbonden. Bloedverwantschap tussen ouders moet waarschuwen voor een autosomaal recessieve aandoening.,

vaak voorkomende risicofactoren voor cerebellaire schade zijn:

  • frequent en overmatig alcoholgebruik; blootstelling aan toxinen zoals kwik; gebruik van geneesmiddelen zoals fenytoïne, lithium en chemotherapeutica
  • HIV, levercirrose, multiple sclerose (MS) en auto-immuunziekten
  • gastric-bypass procedures en malabsorptie toestanden die een tekort aan vitamine E en B1 veroorzaken.

wat geeft variabiliteit in snelheid of progressie aan?

progressie van ataxische symptomen kan geassocieerd worden met specifieke oorzaken van ataxie.,

acuut en abrupt optreden wordt geassocieerd met beroertes en structurele hersenlaesies. Snelle progressie in uren of dagen wordt geassocieerd met infectieuze of parainfectieve cerebellitis; immuungemedieerde aandoeningen zoals Miller-Fisher syndroom (MF); acute blootstelling aan toxine; snelle metabole ontsporing; of multiple sclerose (MS).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

chronische en indolente progressie over maanden tot jaren wordt het vaakst geassocieerd met genetische ataxieën; toxinen (voornamelijk alcohol); MS; opslagstoornissen (lipiden, lysosomale, peroxisomale); sporadische neurodegeneratieve aandoeningen (MSA-C); ILOCA; SPN en SG; of Neurosyphilis (NS).

progressiepercentages variëren in individuen. Alle mogelijke etiologieën moeten worden overwogen wanneer het klinische verloop niet stevig is vastgesteld., Deze omvatten:

  • cerebellaire tekenen: nystagma ‘ s, saccadische dysmetrie, verminderde annulering van vestibulo-oculaire reflex, dystartrie, ataxie van de ledematen, titubatie, dyssenergie, verminderde controle op rebound testen, end-intention trmeor, brede houding en moeite met tandem houding en gang.
  • Extracerebellaire tekenen en verwante ziekten:3,4 orthostatische hypotensie, dysfonie, dystonie, piramidale tekenen en parkinsonisme: MSA-C (de meest voorkomende niet-genetische degeneratieve ataxie).
  • dystonie, Parkinsonisme: verschillende SCA ‘ s; de ziekte van Wilson en Neuroacanthocytose (NAC) in een jongere cohort.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG (“sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

welke diagnostische tests worden aanbevolen voor de evaluatie van ataxie?1,2

MRI van de hersenen is onmisbaar. Het kan wijzen op:

  • structurele laesies en beroertes.
  • atrofie van het cerebellum en de hersenstam: chronische processen zoals genetische ataxie.
  • abnormaal signaal en atrofie van de basale ganglia: ziekte van Wilson; HD; mitochondriale aandoeningen; NAC.
  • Putaminale atrofie en kruisvormige hyperintensiteit in de pons (“hot-cross bun” teken): MSA-C.
  • middelste cerebellaire stedonkellaesies: FXTAS.,
  • afwijkingen in de witte stof: MS; volwassen leukodystrofie (ziekte van Alexander; Adrenoleukodystrofie, ALD).
  • Diffusiegewogen afwijkingen (“corticale linten”) en symmetrische thalamische veranderingen (“pulvinair” teken): CJD ruggenmerg MRI wordt voorgesteld voor myelopathische symptomen.,
  • Ernstige koord atrofie: FA; Alexander ziekte

Bovendien, serum testen kan worden aangegeven en wordt geleid door de klinische evaluatie en de beeldvorming:

  • Eerste tier: bloed chemicaliën; nier-en leverfunctie; ammoniak; complete bloedbeeld met differentieel (CBC / diff); afbraak van rode bloedcellen sedimentatie tarieven (ESR); Antinucleaire antilichamen (ANA); schildklier en de hoeveelheid vitaminen (B12, B1, E); foliumzuur; glucose tolerantie test; methylmalonic zuur; besmettelijke serologies (HIV-antilichaam, Lyme antistoffen, RPR); Serum eiwit elektroforese met immunofixatoin (SPEP met IFE).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,met ataxie en andere symptomen zoals dystonie, perifere neuropathie, viscerale betrokkenheid en cognitieve stoornissen): in het perifere bloed te smeren voor acanthocytes (voor NAC); lysosomal scherm; plasma aminozuren; urine organische zuren; serum ketonen; vasten zeer lange keten vetzuren (voor ALD)

het hersenvocht onderzoeken zijn verkregen voor paraneoplastische, immuun-gemedieerde, infectieuze en inflammatoire aandoeningen: eiwit, glucose, CBC / diff; culturen; IgG synthese, index, tarief; oligoclonale banden; cytologie; lactaat; 14-3-3-eiwit; paraneoplastische antistoffen; virale encefalitis paneel; VDRL.,

CT – of PET-scan van het lichaam kan geïndiceerd zijn om te zoeken naar occulte maligniteiten. Aanvullende tests die nuttig kunnen zijn in bepaalde instellingen omvatten EEG, elektromyogram en zenuwgeleiding studies, autonome, of slaap studie (om te zoeken naar REMBD). Zenuw – en spierbiopten worden gebruikt voor vermoede mitochondriale ataxie of hersenbiopsie voor vermoede leukodystrofie. Andere zelden aangegeven tests omvatten magnetische resonantie spectroscopie van de hersenen, dopamine transporter SPECT (dat) aftasten (typisch abnormaal in MSA-C), of genetische tests.,

de literatuur biedt een gedetailleerde bespreking van genetische ataxieën. 6,7 de patiënt moet adequaat worden geadviseerd over de implicaties en kosten van genetische tests voordat het wordt besteld. Testen kunnen aantonen:

  • ad mutaties: SCA ‘ s (wereldwijd het meest voorkomende is SCA 3 of de ziekte van Machado-Joseph), DRPLA en de zeldzame episodische ataxie (EA 1, EA 2).
  • AR mutaties: hebben gebruikelijke aanvangsleeftijd <20 jaar maar later zijn fa, AT, AOA 2 gemeld; polg mutaties.
  • X-gekoppelde mutatie (premutatie in het FMR1-gen): FXTAS.,
  • mitochondriale DNA mutaties.

gespecialiseerde gentests voor aangeboren metabolismefouten, leukodystrofieën en opslagstoornissen dienen te worden besteld als de evaluatie aanleiding geeft tot verdenking op deze zeldzame aandoeningen.

wat als er na uitgebreide tests geen oorzaak wordt vastgesteld?

een groot aantal sporadische ataxie lijkt geen identificeerbare etiologie te hebben. Wanneer na verloop van tijd ongeveer een derde van ILOCAs kan evolueren tot MSA-C1 de niet-geïdentificeerde genetische veranderingen kunnen voor de rest van deze ataxie verklaren.

Hoe worden ataxieën behandeld?,

specifieke interventies voor verworven ataxie omvatten steroïden en andere immunomodulerende therapieën voor SREAT, paraneoplastische stoornissen en immuungemedieerde ataxie. Wanneer een onderliggende maligniteit wordt ontdekt, moet deze worden behandeld. Glutenvrije diëten zijn geïndiceerd voor GA. Specifieke farmacologische middelen omvatten acetazolamide wordt gebruikt voor EA2, SCA 6 en varenicline (Chantix®) voor SCA 3.7 Galzuurvervanging kan worden geprobeerd voor CTX.,

maatregelen op basis van gezond verstand omvatten eliminatie van algemene medische aandoeningen; correctie van deficiëntietoestanden; en behandeling van algemene medische aandoeningen die ataxie veroorzaken.

niet-specifieke farmacologische middelen met potentieel voordeel zijn amantadine, alfa-liponzuur, buspiron, vertakte aminozuren, creatine, co-enzym Q10, vitamine E, fysostigmine, riluzol en selectieve serotonineheropnameremmers. Cerebellaire tremor kan verbeteren met primidon en anti-epileptica; oscillopsie met memantine en GABA-agonisten; en spasticiteit met centrale anti-spasticiteit geneesmiddelen.,

bij MSA-C is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk vanwege een veelheid aan progressieve motorische en niet-motorische symptomen. Alle patiënten met ataxie moeten revalidatietherapie krijgen. Continue trainingsprogramma ‘ s hebben positieve resultaten opgeleverd.

samenvatting

de diagnostische benadering van ataxie bij aanvang bij volwassenen dient systematisch te zijn en gebaseerd te zijn op de voorgeschiedenis en het onderzoek. De niet genetische ataxie kan een uitgebreide en dure evaluatie impliceren die op een gelaagde manier kan worden gedaan. MSA-C is de meest voorkomende sporadische ataxie. ILOCA is een diagnose van uitsluiting.,

een positieve familiaire voorgeschiedenis duidt op een genetische aandoening. Patiënten die genetische tests ondergaan, moeten adequaat worden geadviseerd.

effectieve behandeling van ataxische aandoeningen vereist een multidisciplinaire aanpak met ziektespecifieke en symptomatische medicamenteuze behandeling en rehabilitatiemaatregelen.

herdrukt met toestemming van “Broca’ s Area, ” de nieuwsbrief van de Texas Neurological Society.

Dr., Khemani is Assistant Professor, Clinical Center for Movement Disorders, Department of Neurology and Neurotherapeutics aan de University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas, Texas