Brongeval

overdracht van M. tuberculose is een klassiek voorbeeld van een infectie in de lucht.31 in bijna alle gevallen wordt tuberculeuze infectie verkregen door inhalatie van een of meer tuberkelbacillen in een zwevend deeltje dat klein genoeg is (1 tot 5 µm) om een alveolus te bereiken. Wil iemand met tuberculose besmettelijk zijn, dan moeten de organismen toegang hebben tot omgevingslucht en aerosolized zijn. Over het algemeen betekent dit dat alleen patiënten met longtuberculose als besmettelijk kunnen worden beschouwd., Inadembare deeltjes die M. tuberculose bevatten, kunnen echter zelden uit andere bronnen worden gegenereerd (bijv. irrigatie van een tuberculeus abces).32 nadat de luchtwegsecreties uit de neus of mond zijn geaësoliseerd, verdampt het watergehalte snel en blijft er slechts een klein residu van vaste stoffen achter, de druppelkern, dat knobbelbacillen kan bevatten en gedurende enkele uren in de lucht kan blijven hangen.,Een enkele bacil in een minuscule druppelkern is gevaarlijker dan verscheidene bacillen in grotere zwevende deeltjes, die bij inademing in de luchtwegen in plaats van in longblaasjes terechtkomen en die vervolgens snel worden verwijderd door mucociliaire klaring of gedood.

hoesten is het meest effectieve mechanisme voor het genereren van aerosolen die druppelkernen creëren, maar het is niet het enige mechanisme., Gedwongen expiratoire manoeuvres anders dan hoesten—zoals niezen, schreeuwen, zingen, en luid praten—alle impliceren, in meer of mindere mate, de plotselinge versnelling van de lucht die nodig is om een vloeibaar oppervlak of slijmstrengen verstoren, waardoor aerosolizing deeltjes. Dunne, waterige secreties zijn gemakkelijker gefragmenteerd in kleine respirabele druppels dan visceuze slijm. In het algemeen geldt dat hoe groter het volume van de ademhalingsafscheiding, hoe groter het aantal potentieel infectieuze druppels., Riley en collega ‘ S34 toonden een duidelijke variabiliteit aan in het infectiepotentieel van tuberculose-patiënten, die gedeeltelijk gerelateerd kon zijn aan de ernst van hoesten. Eén patiënt met uitzonderlijk infectieuze tuberculose had niet alleen ernstige longtuberculose, maar ook tuberculeuze laryngitis. Er werd berekend dat deze patiënt was zo besmettelijk als een kind met mazelen is voor andere gevoelige kinderen. Soortgelijke studies van Escombe en collega ‘ s,35 waarin de infectiositeit van HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculose werd beschreven, meldden dat de infectiositeit zeer heterogeen was., Van de 97 patiënten (118 opnames) die in een HIV-tuberculose-afdeling werden opgenomen, veroorzaakten 10 90% van de infecties bij cavia ‘ s die werden blootgesteld aan lucht die uit de afdeling was uitgeput. Van de 10 infectieuze patiënten hadden er 6 MDR tuberculose die onvoldoende werd behandeld; naast MDR tuberculose, die positief was voor het sputum uitstrijkje en die een suboptimale behandeling kreeg, droegen beide bij tot de mate van infectiousheid. Evenzo was in een studie van huishoudelijke contacten van tuberculose-patiënten de kans op overdracht kleiner als het brongeval HIV-geïnfecteerd was en een CD4-T-celtelling had van minder dan 250/µL.,In dat onderzoek was het effect van HIV en immunodeficiëntie groter dan kon worden verklaard door verschillen in uitstrijkstatus, vertraagde behandeling of de aanwezigheid van cavitaire laesies. Zelfs wanneer rekening wordt gehouden met de bacillaire belasting, is er aanzienlijke onverklaarbare variabiliteit in infectiositeit. Jones-Lopez en collega ‘ S37 gebruikten een luchtbemonsteringsapparaat om M. tuberculosis in uitgeademde (hoeste) lucht vast te leggen en toonden aan dat besmettelijkheid in verband werd gebracht met de aanwezigheid van kweekorganismen in de bemonsterde lucht., Het vinden van organismen in de uitgeademde lucht was vrij variabel van patiënt tot patiënt en correleerde niet met de resultaten van het sputumuitstrijkje.

eenvoudige manoeuvres, zoals het bedekken van de mond tijdens het hoesten, kunnen de vorming van druppelkernen verminderen door druppeltjes uit de luchtstroom af te leiden. Ook een masker dat door de patiënt wordt gedragen, is effectief omdat deeltjes worden gevangen terwijl ze nog groot zijn, voordat het watergehalte is verdampt., Maskers (wegwerp-stofmaskers) gedragen door personen blootgesteld aan een infectieuze bron zijn minder effectief dan maskers gedragen door patiënten, omdat de meeste druppelkernen in de lucht veel kleiner zijn dan hun ouderdruppels. Goed geconstrueerde, goed passende maskers zijn echter zeer efficiënt bij het verwijderen van inadembare deeltjes van 1 tot 5 µm38 (zie ook hoofdstuk 11).

een tweede factor van het brongeval waarmee bij het bepalen van de infectiositeit rekening moet worden gehouden, is het aantal organismen in de longen., Dit kan worden afgeleid uit de omvang en morfologie van de ziekte, zoals bepaald door de borst röntgenfoto en meer direct geschat door microscopisch onderzoek van sputum. Canetti toonde aan dat de bacillaire populatie van tuberculeuze laesies sterk varieert, afhankelijk van de morfologie van de laesie.39 het aantal bacillen in vaste nodulaire laesies varieert van 102 tot 104 organismen, terwijl in cavitaire laesies, populaties in de Orde van 107 tot 109 bacillen zijn., Loudon en Spohn,onder andere 40, toonden aan dat de prevalentie van tuberculinereactoren onder jonge contacten van patiënten met pas ontdekte tuberculose toenam naarmate de radiografische mate van betrokkenheid toenam. Bij de bestrijding van tuberculose moeten de contacten van personen met meer uitgebreide tuberculose bij de evaluatie een hogere prioriteit krijgen dan de contacten van personen met minder ernstige ziekten.

het meest directe middel voor het schatten van de bacillaire populatie is microscopisch onderzoek van correct gekleurd sputum uitstrijkjes., Een gemiddelde levensvatbare bacillaire populatie van 5000 tot 10.000 organismen per milliliter sputum is vereist voor de organismen om te worden gezien in een zuur-snel-gekleurd sputum uitstrijkje.41 de contacten van patiënten met organismen die aanwezig zijn in sputum uitstrijkjes hebben een veel hogere prevalentie van infectie dan contacten van patiënten met negatieve uitstrijkjes en positieve of negatieve culturen.Echter, de contacten van sputum uitstrijkje-negatieve patiënten kunnen nog steeds tuberculeuze infectie krijgen en tuberculose ontwikkelen., Overdracht van uitstrijknegatieve patiënten werd geschat op de oorzaak van ongeveer 17% van de nieuw gediagnosticeerde gevallen in San Francisco.

een derde belangrijke factor bij het bepalen van de besmettelijkheid van een brongeval is het gebruik van chemotherapie. In studies ter identificatie en kwantificering van factoren die de overdraagbaarheid van M. tuberculosis beïnvloeden, merkten Sultan en associates44 en Riley en collega ‘S34 op dat patiënten met positieve sputumuitstrijkjes maar die antituberculosemiddelen kregen veel minder besmettelijk waren voor cavia’ s dan onbehandelde patiënten., Volgens hun berekeningen was de relatieve infectiositeit van onbehandelde patiënten in vergelijking met behandelde patiënten 50 : 1. Escombe en collega ‘ s,35 Zoals reeds opgemerkt, kwamen tot een soortgelijke conclusie. In overeenstemming met deze experimentele waarnemingen is een aanzienlijke hoeveelheid klinische gegevens verzameld die erop wijzen dat, zodra de behandeling waaraan de organismen gevoelig zijn is begonnen, de overdracht van M. tuberculose snel afneemt., De kwantificering van de infectiositeit van hoest-gegenereerde aërosolen heeft hetzelfde resultaat opgeleverd—dat de belangrijkste factor in verband met persistente cultuur-positieve aërosolen het gebrek aan effectieve behandeling in de voorafgaande week was.Het belangrijkste mechanisme waardoor chemotherapie infectiositeit vermindert is het directe effect van het geneesmiddel op de bacillaire populatie in de longen. Hobby en associates41 vonden dat, na een gemiddelde van 15.,6 dagen van multidrug chemotherapie, was er een vermindering van het aantal tuberkelbacillen per milliliter sputum met ten minste 2 stammen, van ongeveer 106 tot ongeveer 104, of een 99% daling. Deze gegevens zijn vergelijkbaar met die van Jindani en collega ‘ s, die een vermindering van het aantal kolonies met bijna 2 logs per milliliter sputum in de eerste 2 dagen van de behandeling toonden en een verdere vermindering van 1 log in de volgende 12 dagen.In de eerste 2 weken van de behandeling was er dus een afname van ongeveer 107 tot 104 organismen per milliliter sputum, of een afname van 99,9%., Echter, zelfs met deze diepgaande vermindering van de bacillaire bevolking, zou het resterende aantal organismen (10.000 per milliliter sputum) nog steeds voldoende zijn om een positief zuur-snel sputum uitstrijkje te produceren. Naast het verminderen van het aantal levensvatbare bacillen, vermindert chemotherapie ook snel hoesten. Loudon en Spohn40 merkten op dat het hoesten na 1 week behandeling met 40% was afgenomen en na 2 weken met 65%. De som van deze effecten is dat, zodra een patiënt met tuberculose op effectieve therapie wordt geplaatst, de overdracht van tuberkelbacillen niet langer een probleem is., De afname van de infectiositeit wordt voornamelijk veroorzaakt door de snelle afname van de bacillaire populatie in de longen als gevolg van chemotherapie met antituberculose, in het bijzonder isoniazide. Van geneesmiddelen die geen isoniazide bevatten, mag waarschijnlijk niet worden verwacht dat ze de patiënt net zo snel niet infectieus maken als patiënten die isoniazide bevatten. Evenzo kan de onmiddellijke vermindering van infectiositeit niet worden aangenomen bij patiënten met organismen die resistent zijn tegen isoniazide.

verschillende stammen hebben verschillende besmettelijkheid. Bijvoorbeeld, stammen van M., tuberculose die resistent is tegen isoniazide kan minder pathogeen zijn dan volledig gevoelige organismen.Moleculair-epidemiologische studies suggereren dat de mutatie die resistentie verleent een rol kan spelen bij de pathogeniteit van M. tuberculosis, met name mutaties geassocieerd met isoniazide resistentie.48 isolaten met de meest voorkomende mutatie, katG S315T en de inhA promotor 15c-t, konden secundaire gevallen van tuberculose veroorzaken (gedefinieerd als genotypische clustering van stammen in een populatie). Andere mutaties in katG dan de gemeenschappelijke s315t-mutatie veroorzaakten daarentegen geen secundaire gevallen., Hoewel meer informatie nodig is om deze associatie te bevestigen, kan deze bevinding de verschillende resultaten met betrekking tot de pathogeniteit van sommige geneesmiddelresistente stammen verklaren. Het is ook duidelijk dat de lagere pathogeniteit gemakkelijk kan worden gecompenseerd door een langdurige periode van infectiositeit, zoals te verwachten is bij een ineffectieve behandeling, zoals voorgesteld door Escombe en associates 35 of bij blootstelling aan een immuungecompromitteerde gastheer., Uitbraken van tuberculose veroorzaakt door MDR-en XDR-stammen van tuberkelbacillen hebben plaatsgevonden in ziekenhuizen of gevangenissen en hebben onevenredig veel HIV-geïnfecteerde personen betrekt49,hoewel er ook immunocompetente personen bij betrokken waren.

de operationele implicaties van deze aannames met betrekking tot infectiositeit moeten worden aangepast aan de leef-en werkomstandigheden van de patiënt., De algemene beginselen van infectiebestrijding houden een beoordeling in van de kwetsbaarheid voor tuberculeuze infectie van personen die mogelijk zullen worden blootgesteld en van de gevolgen indien de blootgestelde personen besmet raken.