Frontiers in Neurology

Achtergrond

Alice In Wonderland syndrome (AIWS) is een zeldzame neurologische aandoening die gekarakteriseerd wordt door vervormingen van visuele waarneming (metamorphopsias), het lichaamsbeeld en de ervaring van de tijd. Zoals reeds in 1955 door John Todd opgemerkt, kunnen deze symptomen gepaard gaan met derealisatie en depersonalisatie (1)., Patiënten die lijden aan AIWS kunnen uiteindelijk een neuroloog of een psychiater raadplegen, hoewel het in beide specialiteiten niet zo bekend is als het verdient te zijn. Dit is ten minste gedeeltelijk te wijten aan het feit dat belangrijke classificaties zoals het diagnostisch en statistisch handboek van psychische stoornissen het niet als een diagnostische categorie vermelden, terwijl andere, zoals de Internationale Classificatie van ziekten er slechts beperkte aandacht aan besteden. Een andere reden kan het relatief kleine aantal gepubliceerde zaken zijn., Een overzicht van de bestaande literatuur, gepubliceerd in 2016, gaf aan dat slechts 169 gevallen van AIWS waren beschreven sinds de conceptualisatie van het syndroom in 1955, wat neer komt op een gemiddeld aantal van 1,1 gevallen per jaar (4). Hoewel dit aantal de afgelopen jaren gestaag is gestegen, ligt het momenteel rond de 180. Van nota, Dit zijn alle gevallen die medische aandacht nodig hebben, dat wil zeggen, wat we noemen “klinische gevallen.”Ondertussen, grootschalige populatiestudies blijkt dat symptomen van AIWS worden ervaren vrij vaak in de algemene bevolking, met “ooit” prevalentie percentages van maximaal 30% (5-7)., Aangezien de laatste gevallen typisch Vluchtig en voorbijgaand van aard zijn, en zelden hulpzoekend gedrag impliceren, worden zij bedoeld als “niet-klinische gevallen.”Van de klinische gevallen vertoont ongeveer 85% betrokkenheid van slechts één sensorische modaliteit. Van hen, de meerderheid zijn beperkt tot een enkel symptoom (bijvoorbeeld, alleen micropsie of alleen macrosomatognosie, enz.) (8). AIWS heeft veel verschillende etiologieën. In klinische gevallen is encefalitis (met name als gevolg van Epstein-Barr virusinfectie) de meest voorkomende oorzaak bij kinderen; bij volwassenen is het migraine (4)., Hoewel prognose en uitkomst grotendeels afhankelijk zijn van de onderliggende aandoening en de gevoeligheid voor behandeling, kan de last veroorzaakt door AIWS aanzienlijk zijn, zelfs wanneer de oorzaak vrij onschadelijk is, zoals in de context van koorts of sporadisch cannabisgebruik. Dit is vooral het geval wanneer symptomen de zintuiglijke waarneming ernstig verstoren, het dagelijks functioneren verstoren en / of catastrofale gedachten oproepen (bijvoorbeeld dat de wereld werkelijk op een onbegrijpelijke manier is veranderd of dat symptomen kunnen wijzen op dementie of schizofrenie)., Aangezien niet-klinische gevallen per definitie zelfbeperkend zijn, en zelfs in 50% van alle klinische gevallen, lijkt geruststelling te volstaan, wordt AIWS soms gekarakteriseerd als relatief onschadelijk van aard (9). Nochtans, aangezien het onderzoek op dit gebied nog in zijn kinderschoenen is, en AIWS kan goed ernstig worden onderrapporteerd, is het te vroeg om om het even welke conclusies met betrekking tot zijn natuurlijke geschiedenis en “typisch” resultaat te trekken. Bovendien weten we al dat AIWS een manifestatie kan zijn van ernstige en zelfs dodelijke aandoeningen, zoals een herseninfarct of een hersentumor (10, 11)., We presenteren hier een geval van AIWS veroorzaakt door sporadische ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD). Hiermee voegen we de groeiende literatuur over AIWS toe en proberen we voortijdige conclusies tegen te gaan dat dit syndroom a priori kan worden gekarakteriseerd als relatief “goedaardig” in de natuur.

methoden

de patiënt die we beschrijven werd behandeld in onze eigen klinische praktijk. Aangezien hij stierf binnen 2 maanden nadat zijn symptomen van AIWS waren begonnen, verkregen we schriftelijke toestemming om te publiceren van zijn familie.,

resultaten-Case Report

in Maart 2018 rapporteerde een 68-jarige man aan onze neurologische polikliniek met visuele symptomen. Hij had een geschiedenis van cataractchirurgie in 2004 en perceptie doofheid begon in 2006. Een paar weken voordat we hem zagen, was hij doorverwezen naar de oogarts vanwege slechte diepte en grootte perceptie en een strak gevoel rond het hoofd dat 1 maand had geduurd. Hij had geen andere (neurologische) symptomen. Oogheelkundig onderzoek wees op een openkamerhoekglaucoom met intraoculaire druk van 39/27 mmHg ODS (referentie 12-21 mmHg)., Zijn gezichtsscherpte was bijna normaal (OD 0·8 dpt, OS 0·9 dpt), hoewel het gezichtsveldonderzoek verschillende milde defecten (OD) aan het licht bracht die niet overeenkwamen met zijn symptomen. Zijn oogdruk normaliseerde met het gebruik van bimatoprost en dorzolamide/timolol oogdruppels. In de loop van de volgende weken werden de visuele symptomen echter meer uitgesproken en eigenaardig. Bij verwijzing naar onze polikliniek, meldde hij dat bewegende objecten werden vertraagd en versnellen “zoals in een Charlie Chaplin film” (bekend als langdurige duur en quick-motion fenomeen, respectievelijk, d.w.z.,, varianten van de groep van tijdverstoringen). Soms zag hij zelfs helemaal geen beweging (akinetopsia). Daarnaast zag hij kleuren als uitzonderlijk helder (hyperchromatopsie) en wisselend willekeurig, zoals een rood T-shirt dat groen werd “zoals kermisverlichting” (chloropsie/dyschromatopsie). Hij zag ook objecten krimpen of zwellen tot een onnatuurlijke grootte, “alsof hij in een funhouse spiegel keek” (micropsia en macropsia, zoom vision)., Naast deze vormen van metamorphopsie ontwikkelde hij paresthesieën in handen en voeten, instabiliteit van de gang en concentratie-en geheugenstoornissen. Hij had ook moeite met het spelen van de jazzfluit en saxofoon, wat we als een onheilspellend teken beschouwden, gezien het feit dat hij een professionele jazzmuzikant was. Zijn spraak werd minder vloeiend omdat hij de juiste woorden niet kon vinden of er niet in slaagde om ze aan elkaar te knopen om zinnen te maken, en zijn partner merkte gedragsveranderingen op in de vorm van agitatie en emotionele labiliteit.,hoewel neurologisch onderzoek, routinematig bloedonderzoek en een MRI van het hoofd (inclusief diffusiegewogen beeldvorming, DWI) geen afwijkingen vertoonden, werd onze patiënt steeds vergeetachtiger en gedesoriënteerd, en werd vervolgens opgenomen in ons ziekenhuis. Daar zagen we een eerder welsprekende man die nu leed aan afasie, ataxie, myoclonische schokken en een snel progressieve dementie., Een tweede hoofd MRI toonde lage schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC) waarden en verhoogde DWI-signalering in de linker parieto-occipitale cortex, kenmerkend voor een corticale lint teken (figuur 1), terwijl het elektro-encefalogram toonde periodieke scherpe-golf complexen (PSWC) over hetzelfde gebied (Figuur 2). De MRI met aanwezigheid van 14-3-3 eiwitten en verhoogd tau eiwit in de cerebrospinale vloeistof ondersteunde de diagnose van waarschijnlijke sporadische ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD), met name de Heidenhain variant., We hebben andere mogelijke oorzaken uitgesloten, waaronder auto-immuunziekten, infecties, maligniteiten, toxische en metabole encefalopathieën en andere neurodegeneratieve ziekten (met name posterieure corticale atrofie en dementie met Lewy-lichamen). We hebben geen genetische tests uitgevoerd omdat de familiegeschiedenis negatief was voor neurodegeneratieve ziekte, met name CJD. Helaas waren er geen therapeutische opties. In overeenstemming met zijn wensen werd onze patiënt naar huis gestuurd, waar hij stierf binnen 2 maanden nadat zijn visuele symptomen waren begonnen. We konden geen autopsie toestemming krijgen.,

discussie

wat dit geval uniek maakt, is dat onze patiënt een relatief groot aantal metamorfopsieën vertoonde (die, in de bestaande literatuur, in slechts 15% van alle klinische gevallen van AIWS wordt gerapporteerd) en dat CJD de meest waarschijnlijke oorzaak was. Aangezien een diagnose van definitieve CJD alleen post mortem kan worden vastgesteld door middel van autopsie, was het jammer dat we niet in staat waren om autopsie toestemming te verkrijgen. Toch zijn MRI-bevindingen positief bevonden in 83% van de gevallen van waarschijnlijke CJD (VS.in 98% van de gevallen van definitieve CJD) (12)., Daarom, hoewel hoofd MRI is niet de gouden standaard, een diagnose van CJD was nog steeds zeer waarschijnlijk bij onze patiënt, vooral gezien onze extra neurologische werk-up, die niet in geslaagd om een alternatieve diagnose die het klinische beeld kon verklaren, met inbegrip van de snelle daling en dramatische uitkomst te leveren.,zoals beschreven door John Todd in 1955, wordt AIWS gekenmerkt door perceptuele vervormingen die doen denken aan de visuele vervormingen, tijdsvervormingen, lichamelijke veranderingen, derealisatie en depersonalisatie die Alice tijdens haar verblijf in Wonderland heeft ervaren, zoals beschreven in Lewis Carroll ’s klassieke kinderboek Alice’ s Adventures in Wonderland (1, 13)., Todd, en voor hem, Lipmann (14), suggereerde dat Carroll–wiens echte naam Charles Lutwidge Dodgson was–inspiratie had gevonden voor deze eigenaardige verschijnselen in perceptuele vervormingen die hij zelf had ervaren in de context van migraine. Hoewel deze hypothese werd gevolgd door verschillende historische verhandelingen die beweerden dat migraine inderdaad de meest waarschijnlijke bron van Dodgson ‘ s ervaringen was (15, 16), hebben anderen de even verleidelijke hypothese naar voren gebracht dat, in zijn geval, het eerder epilepsie was die hen veroorzaakte (17) of misschien drugsmisbruik (18)., Hoewel we waarschijnlijk nooit zeker zullen weten wat Dodgson deze symptomen heeft ervaren, geeft een zorgvuldige reconstructie van zijn medische geschiedenis aan dat hun meest waarschijnlijke bron infectieziekte was, waaraan de auteur vanaf zijn kindertijd talloze malen leed, letterlijk tot de laatste dag van zijn leven (19)., Het is zeer waarschijnlijk dat Dodgson deze vervormingen zelf had ervaren (in plaats van zijn heldin ‘ s ervaringen te hebben gebaseerd op informatie uit de derde hand), met maar liefst 13 verschillende symptomen beschreven in het boek, lang voordat Todd met het concept van AIWS was gekomen.,

om te begrijpen wat AIWS onderscheidt van andere perceptuele syndromen en stoornissen, moeten we ons realiseren dat vervormingen verschillen van hallucinaties en illusies in die zin dat ze noch nieuw gevormde waarnemingen zijn van iets dat er niet is (hallucinatie), noch werkelijke objecten of scènes die ten onrechte als iets anders worden beschouwd (illusie). In plaats daarvan zijn vervormingen percepties, ervaren door een wakend individu, die zijn gebaseerd op passende prikkels van de buitenwereld, waarvan een zeer specifiek aspect op een consistente manier wordt veranderd ., Tegenwoordig zijn zo ‘ n 55 verschillende vormen van perceptuele vervorming bekend die kunnen optreden in de context van AIWS (4). De meest gerapporteerde zijn micropsie (dingen kleiner zien dan ze zijn), macropsie (dingen groter zien dan ze zijn), teleopsie (dingen verder weg zien dan ze zijn), en dysmorphopsie (rechte lijnen zien als golvend). De bepaling dat dergelijke aspecten op consistente wijze worden gewijzigd, betekent dat de vervorming van toepassing is op alles binnen het visuele bereik van de patiënt., Dus mensen die lijden aan plagiopsie zullen meestal zien alle dingen als schuin, in dezelfde richting, en onder dezelfde mate, terwijl degenen met prosopometamorphopsie zal typisch zien een bepaalde verandering in alle gezichten die ze waarnemen, zoals zware wenkbrauwen of een oog dat duidelijk is ontvoerd naar de neus of menselijke gezichten veranderen in drakengezichten (21, 22). De aard van deze vervormingen kan variëren in de tijd, maar eenmaal aanwezig, alle dingen waargenomen lijken alsof vervormd op een soortgelijke manier.

het onderscheid tussen hallucinatie, illusie en vervorming is niet alleen een academische kwestie. Integendeel, hun fenomenologische verschillen worden verondersteld verschillen in onderliggende mechanismen te weerspiegelen. Pathofysiologisch worden perceptuele vervormingen toegeschreven aan structurele of functionele laesies van afzonderlijke delen van het perceptuele netwerk, zoals gebied V4 in hyperchromatopsie en v5 in akinetopsie (23)., Er zijn acht bekende groepen van onderliggende etiologie, waaronder infectieziekten (encefalitis), laesies van het centrale zenuwstelsel (CNS) (beroerte, hersentumor), perifere zenuwstelsel (PNS) laesies (oogziekte, middenoorziekte), paroxysmale neurologische aandoeningen (epilepsie, migraine), psychiatrische stoornissen (depressie, schizofrenie), medicijnen, illegale stoffen, en een diverse groep die hypnagogia en sensorische deprivatie omvat (4)., De zogenaamde “klinische gevallen” van AIWS rechtvaardigen dus altijd diagnostisch onderzoek, inclusief neurologisch en psychiatrisch consult, hoofd MRI en EEG, en, indien aangewezen, andere aanvullende onderzoeken (bijv. oogheelkundig onderzoek, KNO-consult). Hoewel evidence-based behandelingen nog moeten worden ontwikkeld, is het een goede klinische praktijk om de therapie te richten op de (waarschijnlijke) onderliggende oorzaak (4, 19).

ziekte van Creutzfeldt-Jakob

voor zover wij weten is AIWS niet eerder gemeld in de context van CJD. Met 1-1.,5 gevallen per miljoen bevolking per jaar, CJD is een uiterst zeldzame ziekte die binnen een jaar bij ongeveer 90% van de getroffen mensen fataal is (24). De piekincidentie is in het zevende decennium, terwijl jongere (20-40 jaar) of oudere (>80 jaar) gevallen veel minder vaak voorkomen (25). CJD behoort tot de overdraagbare spongiforme encefalopathieën of prionziekten. Prionziekten worden gekenmerkt door de afzetting van een abnormaal verkeerd gevouwen isovorm van het inheemse prioneiwit, dat gecodeerd wordt door het priongen (PRNP) op menselijk chromosoom 20., Het mechanisme voor het teweegbrengen van deze conformationele verandering is onbekend, maar de accumulatie van dit abnormale prionproteã ne leidt tot neuronale degeneratie, astrocytische gliose, en spongiforme veranderingen, vergezeld van snelle cognitieve achteruitgang, en eindigend in dood.,ximately 85% van de gevallen; (ii) genetische ziekte van creutzfeldt-jacob, die goed is voor 10 tot 15% van de gevallen en is geassocieerd met mutaties van het prion-gen (PRNP); (iii) de iatrogene vorm van CJD, goed voor ongeveer 1% van de gevallen en wordt het meest geassocieerd met een voorafgaande behandeling met menselijke hypofyse-afgeleide hormonen of menselijke dura mater enten; en (iv) de variant ziekte van creutzfeldt-jacob (vCJD), die is een nieuw menselijk prionziekte bijna uitsluitend te vinden in het verenigd koninkrijk, en is gekoppeld aan de consumptie van producten van runderen besmet zijn met de verwekker van boviene spongiforme encefalopathie (BSE) of “gekke-koeien-ziekte.,”Bovendien zijn op basis van de eerste klinische presentatie zes fenotypen geïdentificeerd, genaamd cognitief, visueel (Heidenhain variant), affectief, klassiek, atactisch (Oppenheimer-Brownell variant), en onbepaald (26). De Heidenhain variant werd voor het eerst beschreven in de jaren 1920, en vernoemd naar de Duitse fysioloog en histoloog Rudolf Heidenhain (1834-1897)., Het vertegenwoordigt ongeveer 20% van alle gevallen van sporadische CJD (26-28) en wordt gekenmerkt door geïsoleerde visuele symptomen bij het begin van de ziekte, zoals gezichtsvelddefecten en verlies van gezichtsscherpte, die worden beschouwd als reflecties van vroege betrokkenheid van de occipitale cortex (29). Aangezien deze visuele gebreken kunnen vooraf cognitieve en motorische symptomen door enkele weken, is het niet ongewoon dat CJD zelfs niet wordt vermoed in dergelijke gevallen, en dat patiënten in eerste instantie worden doorverwezen naar een oogarts.,

conclusie

we concluderen dat de mogelijkheid van een Heidenhain variant van CJD, hoewel zeer zeldzaam, moet worden opgenomen in de differentiële diagnose van AIWS, vooral in de aanwezigheid van snelle cognitieve achteruitgang. Bovendien concluderen we dat AIWS in de meeste gevallen relatief onschadelijk kan zijn, maar dat “klinische” gevallen altijd een goed diagnostisch onderzoek vereisen voordat deze conclusie kan worden getrokken.

beperkingen

onze kennis van de talrijke oorzaken en manifestaties van AIWS staat nog in de kinderschoenen., Het syndroom werd voor het eerst geconceptualiseerd in 1955, maar slechts de laatste paar jaar zijn getuige geweest van een gestage stijging van het aantal publicaties over deze ongelijksoortige groep van verschijnselen. Aangezien het gebied nog steeds zeer in beweging is, moeten onze theoretische reflecties op AIWS, hoewel state-of-the-art, als voorlopig worden beschouwd. Ten tweede betekent het feit dat we hier het eerste casusrapport over AIWS presenteren in de context van CJD niet noodzakelijk dat onze patiënt de eerste persoon was die ooit aan deze twee zeldzame aandoeningen leed., Met name de Heidenhain-variant van CJD kan worden verwacht vaker met metamorphopsias te presenteren. Daarom kan ons onvermogen om een eerdere gevalbeschrijvingen van symptomen van aiws in de context van CJD te vinden goed te wijten zijn aan onderrapportage in plaats van aan een werkelijke zeldzaamheid van de combinatie. Een derde en laatste beperking is dat we niet in staat waren om autopsie toestemming te krijgen, wat nodig zou zijn geweest voor het maken van een diagnose van definitieve CJD.

ethische verklaring

schriftelijke toestemming voor publicatie werd verkregen van de familie van de patiënt.,

bijdrage aan de Veldverklaring

Alice In Wonderland syndrome (aiws) is een zeldzame neurologische aandoening die gekarakteriseerd wordt door vervormingen van de visuele waarneming, het lichaamsbeeld en de ervaring van de tijd. Mensen kunnen dingen kleiner zien dan ze zijn, voelen hun lichaam veranderen in grootte of ervaren een van de vele andere symptomen van het syndroom. Aangezien er ook vele bekende oorzaken van AIWS zijn, vereist de diagnose een grondig neurologisch werk-up. Bij kinderen is de meest voorkomende oorzaak hersenontsteking; bij volwassenen is het migraine., In de medische literatuur zijn niet meer dan 180 individuele patiënten beschreven, waarvan 50% herstelde. Nochtans, wijzen de grootschalige populatiestudies erop dat vluchtige, voorbijgaande symptomen van AIWS door tot 30% van alle gezonde individuen worden ervaren. Dienovereenkomstig, wordt AIWS over het algemeen beschouwd als vrij onschadelijk in aard. We presenteren hier de eerste gevalbeschrijving van een oudere man die leed aan AIWS als gevolg van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD), een uiterst zeldzame neurodegeneratieve aandoening., Onze patiënt ontwikkelde snel een staat van dementie, en stierf binnen 2 maanden nadat zijn visuele symptomen waren begonnen. We concluderen dat AIWS niet altijd onschadelijk is, en dat CJD, hoewel uiterst zeldzaam, in de gedachten van artsen moet zijn wanneer de visuele symptomen die kenmerkend zijn voor AIWS gepaard gaan met een snelle cognitieve achteruitgang.,

Auteursbijdragen

TN heeft bijgedragen aan het ontwerp en het ontwerp van het werk, en aan de verwerving, analyse en interpretatie van gegevens voor het werk, het werk opgesteld en herzien, de definitieve goedkeuring gegeven voor de definitieve versie die gepubliceerd moet worden, en ermee ingestemd verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk om ervoor te zorgen dat vragen in verband met de nauwkeurigheid of integriteit van enig deel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost., BtM, en SvdW bijgedragen aan de conceptie en het ontwerp van het werk, en aan de verwerving, analyse en interpretatie van gegevens voor het werk, herzien het werk, gaf de definitieve goedkeuring voor de definitieve versie te publiceren, en overeengekomen om verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk in ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op de juiste wijze worden onderzocht en opgelost., JDB heeft bijgedragen aan het ontwerp en het ontwerp van het werk, en aan de analyse en interpretatie van de gegevens voor het werk, het werk opgesteld en herzien, de definitieve goedkeuring gegeven voor de definitieve versie te publiceren, en ermee ingestemd verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk om ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de juistheid of integriteit van een deel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost.,

belangenconflict verklaring

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.