by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,
Evisceratie is een chirurgische techniek waarbij alle intraoculaire inhoud wordt verwijderd met behoud van de resterende sclerale schaal, extraoculaire spieraanhechtingen en omringende orbitale adnexa. De operatie omvat vaak plaatsing van een implantaat in de ingewanden holte om de juiste orbitale volume te behouden.
Achtergrond
Evisceratie werd voor het eerst beschreven door James Bear in 1817 als een techniek gebruikt na expulsieve bloeding tijdens iridectomie., Noyes en muildieren respectievelijk toegevoegd aan deze techniek in de late 19e eeuw bij het beschrijven van deze aanpak voor de behandeling van oculaire infectie en eerste rapportage van de plaatsing van een orbitale implantaat.,
Indicaties
- Endophthalmitis
- Doordringende oculair trauma
- Blind, pijnlijke oog –
Contra-indicaties
- Bekend is of vermoed wordt intraoculaire maligniteit
- Phthisis bulbi en microphthalmia (relatief)
het ontdoen van de ingewanden moeilijk kan zijn in gevallen van phthisis bulbi of microphthalmos door een gebrek aan voldoende scleral shell volume om adequaat te omsluiten het implantaat., Hoewel enucleatie over het algemeen de voorkeur heeft bij deze patiënten, zijn er verschillende aangepaste evisceratietechnieken beschreven waarbij de bol wordt gedeeld door verschillende soorten posterieure of equatoriale sclerotomieën, waardoor de plaatsing van een groter implantaat in deze gevallen mogelijk is. Een andere populaire techniek werd ook beschreven door Long in 2000 waarin een posterieure sclerotomie werd gecreëerd, de oogzenuw doorsneden, en het orbitale implantaat geplaatst achter zowel de posterieure en anterieure flappen van sclera., Dit maakt zelfs tot 22-23mm implantaatgroottes mogelijk; en het voordeel van twee lagen sclera over de voorkant van het implantaat vermindert de dehiscentie en de blootstelling aan implantaten. Zoals gemeld door Burkat et al, de grotere grootte implantaten ook het uiterlijk van de anoftalmische socket te minimaliseren; in het bijzonder, het verminderen van de superieure sulcus hollowness, het verminderen van het bovenste ooglid ptosis, en het verstrekken van meer orbitaal volume over het algemeen.
chirurgische techniek
zorgvuldige preoperatieve evaluatie dient te worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen intraoculaire maligniteit in het operatieve oog optreedt bij het plannen van een verwijdering van de ingewanden., Als er geen zicht is op de achterste pool, moet b-scan of CT-scan worden gebruikt om maligniteit uit te sluiten. De juiste lateraliteit van de verwijdering van de ingewanden moet vóór het begin zorgvuldig worden bevestigd. Evisceration kan worden uitgevoerd onder algehele narcose, of in sommige gevallen, intraveneuze, gecontroleerd sedatie. Het retrobulbarbeleid van verdovingsmiddel met adrenaline wordt vaak gegeven om intraoperative het aftappen en postoperatieve pijn te verminderen. De patiënt is goed voorbereid en gedrapeerd op een steriele manier, en een ooglid speculum wordt geplaatst.,
lokaal verdovingsmiddel kan subconjunctivaal worden geïnjecteerd om de beschikbare conjunctiva-en Pencapsule af te bakenen en te helpen bij hemostase. Alternatief, kunnen verscheidene dalingen van 10% actuele phenylephrine op de oculaire oppervlakte vóór de procedure worden toegepast om hemostase te verstrekken. Een 360-graden conjunctivale peritomie wordt dan gemaakt op de limbus alvorens Wescott schaar te gebruiken om het bindvlies en de pen capsule te ondermijnen in een zorgvuldige anterieure dissectie. Vervolgens wordt in de limbus een volledige incisie gemaakt, zodat een schaar kan worden aangebracht om het hoornvlies op een circumferentiële manier uit te snijden., Alle intraoculaire inhoud, met inbegrip van uveale tractus, kristallijne lens, glasvocht, en retina worden dan verwijderd. Technieken voor het verwijderen van de intraoculaire inhoud omvatten het gebruik van een evisceration lepel, spatel, zuigkracht, of andere instrumenten. Deze inhoud wordt verzonden voor histopathologische identificatie en onderzoek. Hemostase van de zenuw en vortex aderen kan dan worden bereikt met cauteryâ en directe druk.,
figuur 1: intraoperatieve foto ‘ s met excisie van het hoornvlies, plaatsing van het implantaat na verwijdering van de intraoculaire inhoud en nauwgezette sluiting.
Absolute of 70% alcohol kan vervolgens worden ingebracht om te denatureren en alle resterende uveale materiaal en micro-organismen uit de sclerale schaal te verwijderen. Sommige chirurgen, echter, de voorkeur aan deze praktijk te vermijden met het argument dat het extra irritatie en oedeem kan creëren., Zorg ervoor dat de alcohol in de sclera blijft en niet in contact komt met het bindvlies. In sommige gevallen kan een posterieure sclerotomie of soortgelijke sclerale ontspannende incisies worden gemaakt om de evisceratieholte klaar te maken en een groter implantaat te plaatsen. De chirurg evalueert en kiest de beste implantaatgrootte om het orbitale volume te herstellen en tegelijkertijd de juiste positie te garanderen. Sommige chirurgen kiezen ervoor om de sclerale schaal verder te baden in antibiotische oplossing voorafgaand aan implantaat plaatsing., Implantaat materiaal is chirurg-afhankelijk en omvat sferische implantaat keuzes van acryl, PMMA, siliconen en hydroxyapatiet. Het implantaat kan direct in de sclerale schaal worden geplaatst of kan eerst worden gewikkeld in donor sclera, gaas of andere materialen. Andere technieken zijn het openen van de achterste sclera, het vrijgeven van de oogzenuw, en het plaatsen van het orbitale implantaat achter de sclerale schaal, en het sluiten van een dubbele laag van Sclera over het voorste implantaat, zoals oorspronkelijk beschreven door Long., Dit maakt de plaatsing van een groot orbitaal implantaat, die superieure sulcus hollowing en anoftalmische ptosis vermindert, wat uiteindelijk resulteert in een beter cosmetisch resultaat. Dit was vooral nuttig in bollen die een fthisical die potentieel de grootte van een implantaat zou beperken indien geplaatst binnen de sclerale schaal alleen. De anterior sclera, tenons capsule, en conjunctiva wordt vervolgens zorgvuldig gesloten in een gelaagde benadering voor de plaatsing van een conformer. Een tijdelijke tarsorrhafy kan worden uitgevoerd om te helpen de conformer blijven op zijn plaats.,
Figuur 2: 1. Sclerale schelp. 2. Het implantaat plaatsen. 3 en 4. Sluiting van sclerale schelp, pen en conjunctiva.
perioperatieve antibiotica worden vaak toegediend en zijn vooral belangrijk in gevallen van verwijdering van de ingewanden bij endoftalmitis. De duur van de behandeling met antibiotica varieert van 10 dagen tot enkele weken, afhankelijk van de aard van de infectie., Sommige chirurgen zullen bovendien chirurgische instrumenten en handschoenen uitwisselen voorafgaand aan implantaat plaatsing en sluiting om het risico van besmetting en langdurige infectie te verminderen.
postoperatieve pijn kan worden behandeld door een extra retrobulbar toediening van anesthesie of ethanol voorafgaand aan patching. Een drukpleister kan worden aangebracht en gedurende ongeveer 5 dagen na de operatie op zijn plaats worden gehouden. De patiënt kan een ocularist bezoeken voor prothese fitting 6-8 weken na de operatie.,
bijzondere overwegingen
indien in het verwijderde oog een sclerale sluiting of glaucoomdrainage aanwezig is, moet deze worden verwijderd. Als siliconenolie in het oog aanwezig is, kan de limbus worden ingesneden en kan de siliconenolie vóór de peritomie uit het oog worden geïrrigeerd.,
keuze van onmiddellijk versus vertraagd implantaat
sommige chirurgen kiezen ervoor om het implantaat in een secundaire gefaseerde procedure te plaatsen, dagen tot weken na de eerste verwijdering, met name in het kader van een acute infectie, in de overtuiging dat de extrusie van het implantaat hoger kan zijn bij primaire implantatie op het moment van verwijdering. Hoewel er geen prospectieve, gecontroleerde studies zijn waarin succes, falen of complicaties met deze technieken worden vergeleken, bleek uit een onderzoek onder 206 oculoplastische chirurgen dat 46% de voorkeur geeft aan een onmiddellijk implantaat in vergelijking met 43% die de voorkeur geeft aan een secundaire implantaatbenadering., In een retrospectieve studie van 67 evisceraties met primaire implantaat plaatsing in de setting van endoftalmitis, was de mate van extrusie of andere complicatie vrij laag met slechts 12%. Een vergelijkbare prospectieve studie waarbij 25 van de patiënten endoftalmitis hadden en onmiddellijke implantaten kregen, had geen extrusie na 37,5 maanden follow-up. De auteurs van deze studies beweren dat vanwege deze lage tarieven van complicaties, zelfs in de setting van acute infectie, een enkele operatie kan de voorkeur te wijten aan eenvoud en kosteneffectiviteit.,
Voordelen van het verwijderen van de ingewanden over Enucleation
- Kortere operatieduur
- Minder complexe operatie
- Meer kostenefficiënt
- Minder onderbrekingen van orbital weefsels
- Betere beweeglijkheid
- Minder kans op verspreiding naar het zenuwstelsel in gevallen van infectie
- Minder pijnlijk
In een prospectieve studie van de 100 patiënten vergelijken verwijderen van de ingewanden met scleral quadrisection en alloplastisch implantaten versus enucleation met hydroxyapatiet implantaten, het ontdoen van de ingewanden groep bleek superieur implantaat excursie en lagere kosten., Een vergelijkbare retrospectieve vergelijking van 32 patiënten die enucleatie ondergingen en 52 patiënten die de ingewanden ondergingen in één instelling toonde superieure implantaatmotiliteit en minder postoperatieve complicaties na de verwijdering, maar toonde geen statistisch significant verschil in de totale cosmetische uitkomst tussen de twee groepen.,
in een groot onderzoek onder 85 door de raad gecertificeerde ocularisten in 2003 werd gevraagd om hun ervaringen te vergelijken met anopthlamische patiënten rapporteerden over het algemeen een betere beweeglijkheid, een lager aantal complicaties en de beste algehele cosmese bij patiënten na verwijdering in vergelijking met enucleatie.,
nadelen van Evisceratie ten opzichte van enucleatie
- risico op sympathische oftalmie
- risico op verspreiding van intraoculaire tumoren
Eén punt van zorg met betrekking tot evisceratie is dat intraoperatieve immunologische blootstelling aan uveale weefsel kan aanzetten tot antigene respons in het mede-oog, waardoor het risico op sympathische oftalmie toeneemt. Uit een gedetailleerd onderzoek van het bewijsmateriaal voor dit probleem blijkt slechts een zeer klein aantal gemelde gevallen na verwijdering van de ingewanden., Dit suggereert dat de incidentie van deze entiteit waarschijnlijk niet groter is dan andere penetrerende oogoperaties. Een groot onderzoek onder leden van de American Society of oftalmic Plastic and Reconstructive Surgery, de uveïtis Society, en de Eastern oftalmic Pathology Society leverde slechts een klein percentage van 880 in totaal teruggeroepen gevallen en geen definitief, gedocumenteerd bewijs van sympathische oftalmie na verwijdering van de ingewanden.,
hoewel werd betoogd dat de chirurgische keuze van verwijdering van de ingewanden boven enucleatie het risico kan verhogen in gevallen van incidenteel uveaal neoplasma, was een groot onderzoek met 13.591 monsters van de verwijdering van de ingewanden slechts 1,95% van het aantal onverwachte neoplasma ‘ s. De auteurs beweren dat deze lage incidentie de veiligheid van de verwijdering van de ingewanden ondersteunt in combinatie met een zorgvuldige preoperatieve evaluatie. Intraoculaire inhoud moet altijd worden verzonden voor histopathologische evaluatie. In het zeldzame geval dat een occult neoplasma wordt gevonden, moet de patiënt worden doorverwezen voor verder werk en behandeling.,
complicaties
- retrobulbaire bloeding
- orbitaal oedeem
- verspreiding van onverwacht intraoculair neoplasma
- blootstelling aan implantaten
- implantaat extrusie
gemeenschappelijke postoperatieve zorginstructies omvatten het gebruik van een verband, drukpleister en / of ijskoude kompressen om postoperatief oedeem en comfort te helpen. Bovendien, tijdelijke tarsorrhafy kan worden gebruikt om te helpen met conformer retentie en vroege post-operatieve zwelling.,