discussie

Schistosomiasis is een infectieziekte veroorzaakt door bloedwormen, ook bekend als trematodes. Naar schatting zijn meer dan 230 miljoen mensen besmet, hoewel het werkelijke aantal waarschijnlijk veel hoger ligt (1). Bij mensen bestaan schistosomen als 1-2 cm lange wormachtige parasieten op perivasculaire plaatsen in het veneuze systeem of in het mesenterium, maar kunnen ook elders worden gevonden. Mannelijke en vrouwelijke staartwormen leven samen en kunnen zich bewegen binnen de vasculaire boom., De flukes kunnen tot 40 jaar leven, maar hun normale levensduur is niet langer dan 3-10 jaar (1).

elk paar legt duizenden eitjes die via de urineblaas of de darmen worden uitgescheiden. Eieren kunnen blijven zitten in weefsel en veroorzaken aanzienlijke problemen voor de geïnfecteerde gastheer. Het weefsel kan reageren tegen de eieren, met een daaropvolgende humorale en cel-gemedieerde reactie genereren granulomen vele malen groter dan het ei zelf.

de prevalentie van schistosomiasis is het hoogst in Afrika bezuiden de Sahara., De ziekte komt ook voor in Zuid-Amerika en Azië, en een totaal van vijf verschillende soorten veroorzaken ziekte bij de mens (1).

zoet water is essentieel voor de parasiet om zijn levenscyclus te voltooien. De eieren worden via de urine of feces van de gastheer in het water uitgescheiden. Eenmaal daar, de parasiet zet zijn ontwikkeling met behulp van een slak als intermediaire gastheer, en laat een cercaria die mensen kunnen infecteren bij contact met de huid. De cercaria dringt door de huid en beweegt door passieve intravasculaire migratie via de longen naar de lever., Na 1-3 maanden zal de parasiet zich hebben ontwikkeld tot een volwassen toevalstreffer. Mannetjes en vrouwtjes vormen een paar en verplaatsen zich naar de gewenste laatste niche van de soort (Fig. 2). Voor Schistosoma mansoni en Schistosoma japonicum zijn dit de inferieure mesenterische aderen en dikke darm, terwijl Schistosoma haematiobium zijn weg vindt naar aderen rond de urineblaas. De staartwormen kunnen zich echter ook naar andere organen verplaatsen.,

Figuur 2 De levenscyclus van de Schistosoma-parasiet

ectopische flukes worden het vaakst aangetroffen in het centrale zenuwstelsel, in de perivertebrale veneuze plexus of corticale cerebrale aderen. Eidepositie in het centrale zenuwstelsel kan leiden tot een celgemedieerde perioculaire granulomateuze reactie, wat leidt tot neurologische complicaties. Het massale effect van tienduizenden eieren plus de grote granulomen in de hersenen of het ruggenmerg kan verantwoordelijk zijn voor symptomen zoals verhoogde intracraniale druk, myelopathie, radiculopathie en de daaropvolgende gevolgen., Myelopathie in de lumbosacrale regio is de meest voorkomende complicatie van S. mansoni en S. haematobium infectie, terwijl acute encefalitis in de cortex, subcorticale witte stof, basale ganglia of interne capsule typisch is voor S. japonicum (2, 3).

neurologische complicaties zijn beschreven in talrijke case reports met een klein aantal patiënten. De meerderheid beschrijft patiënten uit endemische regio ‘ s, maar er is ook een melding van een toerist die symptomen ontwikkelde vier jaar na het baden in zoet water tijdens een reis in West-Afrika (4).,

Neuroschistosomiasis is een gevolg van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel bij schistosoominfectie en vereist onmiddellijke behandeling als symptomen optreden. Volledige remissie van de symptomen na de behandeling is beschreven in verschillende casusrapporten (5 – 7). Er zijn drie hoofdvormen van de aandoening. Een daarvan is acute schistosomale encefalopathie, waarvoor de directe etiologie onbekend blijft. Hoofdpijn, veranderd gevoel, epileptische aanvallen, ataxie en cerebellaire symptomen worden het vaakst gezien (2).,

een granulomateuze reactie in hersenweefsel kan leiden tot een pseudotumor die leidt tot verhoogde intracraniale druk. Hoofdpijn, gezichtsstoornissen, epileptische aanvallen en veranderde mentale toestand zijn de belangrijkste symptomen.

een granulomateuze reactie in het ruggenmerg is de vroegst beschreven en bekendste vorm van neuroschistosomiasis. Patiënten hebben vaak geen andere symptomen, maar symptomen in dergelijke gevallen kunnen ook sterk variëren. Rugpijn is vaak het eerste symptoom met uitstralende pijn in de onderste ledematen., Anderen kunnen zich voordoen met zwakte van de onderste ledematen spieren, darm en urineblaas disfunctie, paresthesie, impotentie bij mannen en veranderde reflexen in de onderste ledematen (2).

directe diagnostische methoden, die gericht zijn op het opsporen van levende eieren, zijn de enige manier om een aanhoudende schistosomiasis-infectie ondubbelzinnig te bevestigen. De verschillende soorten Schistosoma die zijn geïdentificeerd hebben verschillende eitjes. De microscopie van normale en gefilterde urine wordt gebruikt in gebieden waar schistosomiasis wijdverspreid is., De directe microscopie van ontlasting heeft onvoldoende gevoeligheid, hoewel dit via speciale concentratietechnieken kan worden verhoogd. De aanwezigheid van eieren in een biopsie kan ook de diagnose bevestigen (1).

Er zijn een aantal immunologische tests die circulerende anti-schistosomale antilichamen detecteren. Echter, deze onthullen niets over de mate van infectie, maken geen onderscheid tussen eerdere en huidige infectie, en zijn niet soortspecifiek., De kosten van deze tests en een gebrek aan technologie betekenen dat ze niet beschikbaar zijn voor de meest relevante patiënten in landen met de hoogste ziektelast. Deze tests worden ook niet in Noorwegen uitgevoerd; de monsters worden naar een laboratorium in Zweden gestuurd. De Public Health Agency of Sweden voert tests uit met behulp van immunofluorescentie tegen darm-geassocieerd antigeen (GAA) en somatisch antigeen (SA). Indien ten minste één van deze twee positief is, wordt ELISA gebruikt om op oplosbaar eiantigeen (SEA) te testen., Darmgeassocieerd antigeen komt uit de darm van de parasiet en wordt uitgebraakt door de fluke nadat het een bloedmaaltijd heeft verteerd. Het is meestal de eerste test die een positief resultaat toont na infectie, en kan positief zijn zelfs voordat eieren kunnen worden gedetecteerd in de urine of feces. Het oplosbare eiantigeen blijkt, zoals de naam al doet vermoeden, pas positief als de eiproductie is begonnen. Somatisch antigeen is een lichamelijk antigeen van de fluke zelf en wordt typisch gezien bij chronische infecties waarbij sommige flukes zijn begonnen te sterven, of na behandeling (senior consultant Tore Lier, persoonlijke communicatie).,

beoordeling van schistosomiasis-infectie in hepatosplenische en urogenitale organen kan worden uitgevoerd met behulp van echografie, CT en MRI. Echografie kan worden gebruikt aan het bed en in het veld en vereist aanzienlijk minder financiële investeringen dan de andere modaliteiten (8). CT-scanning is vooral goed voor het tonen van verkalking van de urinewegen, wat typisch is voor urogenitale schistosomiasis (9). Voor ectopische infectie met cerebrale betrokkenheid of myeloradiculopathie is MRI de optimale methode. Deze modaliteit is echter zelden beschikbaar onder de populaties die het meeste risico lopen., In gevallen van neuroschistosomiasis wordt het distale medulla/conus het vaakst aangetast. Op T2-gewogen opeenvolgingen, worden de heterogene hyperintensities gezien samen met uitbreiding van de medulla, vaak over verscheidene segmenten. De aanwezigheid van eieren en de daaruit voortvloeiende vorming van granulomen kan leiden tot versterking van het nodulair contrast in het medulla en perifere versterking in de leptomeninges. In een aantal gevallen is er ook betrokkenheid van zenuwwortels en de cauda equina (10 – 12).

De behandeling is voornamelijk gericht op het elimineren van de staartwervels., Behandeling van immunopathologische complicaties veroorzaakt door de eieren kan ook aangewezen zijn.

Praziquantel in een enkele dosis van 40 mg/kg is voldoende voor alle Schistosoma-soorten. Er zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld.

in gevallen van neuroschistosomiasis kan behandeling met praziquantel leiden tot exacerbatie van de immunologische respons. Behandeling met steroïden wordt daarom aanbevolen vóór de eliminatie van staartwervels.

onze patiënt had ten minste 11 jaar doorgebracht in landen die vrij waren van schistosomiasis voordat hij in het ziekenhuis werd opgenomen., Dat de staartwormen in het menselijk lichaam vele jaren kunnen overleven, onderstreept de noodzaak om geïmporteerde ziekten in gedachten te houden, zelfs voor mensen die al lang in Noorwegen zijn. Myelopathie als gevolg van schistosomiasis is beschreven bij één patiënt 22 jaar na de laatste blootstelling aan besmet water (13).

Myeloradiculopathie veroorzaakt door schistosomiasis is een ernstige en onvoldoende erkende complicatie (6). De prevalentie van deze voorwaarde in centra in Brazilië en Afrika die gevallen van niet-traumatische myelopathie behandelen wordt geschat om te zijn 1 – 5 % (2, 14).,

cerebrospinale vloeistof analyse toont verhoogde eiwitconcentratie en mononucleaire celtelling bij 90% van de patiënten met dergelijke myeloradiculopathie (14), en dit was ook waar voor onze patiënt. MRI – gebaseerde diagnose is bijzonder waardevol gebleken voor deze patiëntenpopulatie en leidde ook in ons geval tot de juiste diagnose.

bij onderzoek één jaar na de behandeling waren de MRI-bevindingen in het spinale kanaal volledig verdwenen. Dit toont aan dat de behandeling nog steeds effectief is, zelfs lang na de tijd van infectie., Deze observatie is belangrijk omdat zeer weinig personen met neuroschistosomiasis worden onderzocht met behulp van MRI.