acht patiënten vertoonden potentieel ischemische symptomen. Die een acute coronaire occlusie had?,>

Case 6: 55yo met terugkerende bilaterale pijn in de schouder, nu constant; geen voorafgaande ECG

Case 7: 65yo acute pijn op de borst, geen voorafgaande ECG

Case 8: 60yo hartaanval pijn op de borst nu constant; oude dan nieuwe ECG

Posterior MI

Posterior myocardinfarct hebben altijd de neiging gehad van over het hoofd worden gezien, niet omdat ze onzichtbaar zijn op de 12-lead ECG, maar omdat ze niet voldoen aan het dominante paradigma., Toen MIs dichotomized werden als Q golf vs non-Q golf MI, werden posterieure MIs gemist omdat ze geen Q golven produceerden. Een studie in 1964 vond dat posterior MIs hoge voorafgaande R golven produceren, en onderscheidde het van andere oorzaken (pediatrische ECG, WPW, RBBB, RVH, en normale variant). Maar ” vanwege deze afwezigheid van pathologische Q-golven, strikt posterieur infarct is een van de meest over het hoofd gezien elektrocardiografische afwijkingen.” (1).

toen het paradigma veranderde in STEMI vs NSTEMI, werden posterieure MIs ‘ s nog steeds gemist omdat ze geen St-verhoging op de 12 lood produceerden., Een studie in 1987 vond dat de St depressie in posterior MI wordt geà soleerd aan de juiste precordiale leidt, horizontaal in morfologie is, en met rechtop T golven wordt geassocieerd–alle eigenschappen die hielpen om het van subendocardiale ischemie en andere oorzaken van St depressie te onderscheiden., Maar ” de willekeurige uitsluiting van alle patiënten met langdurige pijn op de borst en precordiale ST-segment depressie lijkt categorisch te elimineren patiënten met evoluerende posterieure MI, wiens infarct gerelateerde coronaire slagader zou zijn, in de meeste gevallen, ofwel de linker circumflex coronaire of dominante rechter coronaire slagader met aanzienlijke posterieure dalende of posterolaterale takken.,”(2)

decennia later is het posterieure MI nog steeds onvoldoende erkend: van bijna 1200 ACS-patiënten met St-depressie geïsoleerd tot leads V1-4, had een kwart verstopte slagaders (waarvan de helft circumflex was), maar de gemiddelde tijd van ECG tot reperfusie was 29 uur, wat leidde tot een hogere mortaliteit. (3) een paradigmaverschuiving van STEMI naar occlusie MI (OMI) legt de focus terug op de diagnostische tekenen van occlusie die geen Q-golven of St-hoogtedrempels vereisen., Als een overzicht van posterieure MI samengevat,

“vanuit het perspectief van de standaard 12-leads ECG, zullen de ‘typische’ elektrocardiografische bevindingen die wijzen op acuut transmuraal myocardinfarct worden omgekeerd. Deze omkering is het gevolg van het feit dat het endocardiale oppervlak van de achterste wand is gericht op de voorste precordiale leads (V1-3) in de standaard 12-led EKG. Met andere woorden, STD, prominente R golven, en rechtop T golven in leads V1 door V3–’wanneer omgekeerd’–vertegenwoordigen STE, Q golven, en T golf inversie, respectievelijk, van acute PMI., Als men rekening houdt met de’ omgekeerde aard ‘ van deze elektrocardiografische afwijkingen wanneer toegepast op de posterieure wand, de bevindingen veronderstellen een meer herkenbare, onheilspellende Betekenis…de aanwezigheid van een rechtop T-golf, hoewel vaker gezien bij patiënten met posterieure wand infarct, is geen betrouwbare indicator van PMI. De polariteit van de rechter precordiale T-golf kan in feite gerelateerd zijn aan de leeftijd van het infarct met vroege PMI die zich presenteert met omgekeerde T-golven en meer gevestigde infarcten die zich manifesteren met rechtopstaande T-golven.,”(4)

Posterior leads hebben de aandacht gevestigd op posterior MI omdat ze St—verhoging kunnen onthullen-waardoor inclusie als een ” STEMI wordt verdiend.”Maar posterieure leads hebben hun eigen beperkingen. Een 1999 studie van circumflex occlusie bleek slechts een derde voldeed aan inferieure of laterale STEMI criteria op de 12 lood, maar de helft had 1mm ST verhoging op de posterieure leads, waaronder een kwart waar St verhoging was alleen aanwezig op de posterieure leads—waaruit de waarde van posterieure leads., Maar 12% had anterieure St depressie zonder significante posterieure St verhoging, wat de grenzen van posterieure leads toont.(5) een studie uit 2001 toonde aan dat slechts 53% van de posterieure MIs van circumflex occlusies ST—verhoging van 1mm in posterieure leads had, die tot 94% toenam als de St-hoogtedrempel werd verlaagd tot 0,5 mm-waardoor 6% geen posterieure St-verhoging had(5). Dit is opgenomen in de vierde universele definitie van MI, die stelt dat “geïsoleerde ST-segment depressie 0.,5 mm in leads V1-3 kan wijzen op een linker circumflex-occlusie en kan het beste worden opgevangen met behulp van achterste leads…een cut-off punt van 0,5 ST verhoging wordt aanbevolen in leads V7-9; specificiteit wordt verhoogd bij een cut-off punt van 1 mm ST verhoging en dit cut-off punt moet worden gebruikt bij mannen <40 jaar oud.,(7)

Terug naar de gevallen

voorbeeld 1: Baseline ECG

  • HR/ritme: NSR
  • de Elektrische geleiding: de normale intervallen, geen blokken
  • – As: normaal
  • R-golf: hoge R-golf in V2
  • Spanning: geen hypertrofie
  • ST/T-golf wijzigingen: voorste horizontale ST segmenten met een ST-elevatie (pseudonormal)

Indruk: Mogelijk posterior MI, maar kan de oude of de basislijn, de patiënt zonder klassieke symptomen; posterior leidt gedaan:

Nee ST elevatie., Seriële ECG ‘ s ongewijzigd en seriële trops negatief.,

situatie 2: voor de hand liggende posterior MI, cath lab geactiveerd ondanks verdacht posterior leidt

  • HR/ritme: borderline sinus tach
  • de Elektrische geleiding: eerste hartblok
  • – As: normaal
  • R-golf: hoge R-golf in V2
  • Spanning: none
  • ST/T: horizontaal/downsloping ST depressie in V1-4 en rechtop T-golven

Indruk: Klassieke ECG voor Posterieure MI; posterior leidt gedaan:

Minimale hoogte in V9 dus cardiologie geraadpleegd stat., Cath lab activering: 90% circumflex occlusie, piek trop 50.000. Ontslag diagnose: “NSTEMI”

punt 3: voor de hand liggende posterior MI, vertraagde reperfusie door posterieure leidt

  • HR/ritme: borderline sinus tach
  • de Elektrische geleiding: normaal
  • – As: normaal
  • R-golf: hoge R-golf in V2
  • Spanning: none
  • ST/T: dowsloping ST depressie in V1-4 en rechtop T-golven

Indruk: Klassieke ECG voor posterieure MI; posterior leidt gedaan:

Minimaal ST elevatie., Stat cardiologie consult: “geen STEMI”. Pijn refractair voor asa, plaxix, nitro, heparine, en cardiologie geraadpleegd een uur later. Opgenomen als NSTEMI en cath 18 uur later: 95% circumflex occlusie.,

Case 4: voor de hand liggende inferoposterior MI, geen posterieure leidt gedaan

  • HR/ritme: sinus bradycardie
  • de Elektrische geleiding: Wenckeback blok
  • – As: normaal
  • R-golf: hoge R-golf in V2
  • Spanning: geen
  • ST/T: hyperacute inferieure T-golven met wederzijdse verandering in het aVL en ik, en downsloping ST depressie V2-3 met T-golf-inversie in V2

Indruk: Geen STEMI diagnostische criteria, maar van infero-posterior occlusie MI (OMI), waarschijnlijk van de RCA occlusie invloed zijn op de AV-knoop., Door paramedici rechtstreeks naar cath lab gebracht: dominante RCA-occlusie, gecompliceerd door hartblokkering die tijdelijke pacing vereist. Eerste trop negatief, piek 20.000.

Case 5: Subtiele posterior MI, vertraagde diagnose

  • HR/ritme: NSR
  • de Elektrische geleiding: LAFB
  • – As: links
  • R-golf: normaal
  • Spanning: none
  • ST/T: vergeleken met het oude is er mild horizontale ST depressie V2-4 en T-golf afvlakking

Mogelijk posterior MI werd niet herkend. Asa en nitro toegediend., Eerste trop negatief, maar pijn bleef. Posterior leads gedaan:

Clear St elevation V8-9. Cath lab geactiveerd, circumflex occlusie.,

Case 6: Subtiele posterior MI, vertraagde diagnose

  • HR/ritme: NSR
  • de Elektrische geleiding: normaal
  • – As: normaal
  • R-golf: hoog in V2
  • ST/T: pseudonormal het ST-segment in V2 en upsloping ST depressie V3-5

Indruk: ST depressie niet beperkt tot de voorste leidt, en hoge R-golf in V2, mogelijk posterior MI; wanneer trop kwam terug van 7.000 posterior leidt werden gedaan:

Nu dieper ST depressie in V2-3 en ST elevatie V9, cath lab geactiveerd: een circonflexe occlusie., Piek trop 50.000.

geval 7: subtiele posterior MI, rapid diagnosis

  • HR/ritme: NSR
  • elektrische geleiding: normaal
  • as: normaal
  • R golf: normaal
  • spanning: geen
  • st/T: horizontale anterior St depressie V2-3

indruk: een ander ischemisch ECG dat door de computer “normaal” wordt genoemd. St depressie geïsoleerd op V2-3 met betrekking tot posterior MI. Posterior leads gedaan:

lichte ST-elevatie V8-9, cath lab geactiveerd: circumflex occlusie.,000

Case 8: Subtiele posterior MI, snelle diagnose

  • HR/ritme; NSR
  • de Elektrische geleiding: normaal
  • – As: normaal
  • R-golf: normaal
  • Spanning: none
  • ST/T: in vergelijking met het oude ECG is er relatieve ST depressie (pseudonormalization) in V2-3; (ook oude en incidentele S1Q3T3, noch gevoelige noch specifiek voor PE)

Indruk: Relatieve ST depressie in V2-3, mogelijk posterior MI; posterior leidt gedaan:

ST elevatie V8-9., Cath lab geactiveerd, occlusie van Om Tak van circumflex. Eerste trop negatief, piek 50.000.,ially nieuwe, en niet secundair aan het RBBB/WPW/RVH)

  • ST depressie (inclusief het pseudonormalization) geïsoleerd van de voorste leidt, vooral horizontaal, en vaak geassocieerd met rechtop T-golven
  • Bijbehorende minderwaardig of laterale hyperacute T-golven of subtiele hoogteverschillen
  • Posterior leidt nuttig zijn voor subtiele gevallen, maar als de occlusie is duidelijk op de 12-lead de posterieure leidt kan worden ten onrechte geruststellend
  • in geval van twijfel: serial ECG, stat cardiologie raadpleeg

    • Referenties voor een ECG-Zaken 6: Posterior MI

    1., Perloff JK. De erkenning van strikt posterieur myocardinfarct door conventionele scalaire elektrocardiografie. Circulatie. 1964;30:706-18.

    2. Boden WE, Kleiger RE, Gibson RS, et al. Elektrocardiografische evolutie van posterieur acuut myocardinfarct: belang van vroege precordiale ST-segment depressie. Am J Cardiol. 1987;59(8):782-7.

    3. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al., Angiografische en klinische resultaten bij patiënten met acute coronaire syndromen met geïsoleerde anterieure St-segmentdepressie: een TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in myocardinfarct 38) substudie. JACC Cardiovasc Interv 2010 Aug;3 (8): 806-11

    4. Brady WJ, Erling B, Pollack M, Chan TC. Elektrocardiografische manifestaties: acuut posterieur wand myocardinfarct. J Emerg Med. 2001;20(4):391-401.

    5. Khaw K, Moreyra AE, Tannenbaum AK, Hosler MN, Brewer TJ, Agarwal JB., Verbeterde detectie van posterieure myocardiale wand ischemie met het 15-leads elektrocardiogram. Am Hart J. 1999; 138 (5 Pt 1):934-40.

    6. Wung SF, Drew BJ. Nieuwe elektrocardiografische criteria voor posterieure wand acute myocardiale ischemie gevalideerd door een percutane transluminale coronaire angioplastiek model van acuut myocardinfarct. Am J Cardiol. 2001 Apr 15; 87 (8): 970-4; A4.

    7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Vierde universele definitie van myocardinfarct (2018). Ik heb geen bericht van Steam Support … 14;40(3):237-269

    deel uw interessante ECG-gevallen met ons!,
    sturen naar