inleiding
atriumfibrilleren en atriumflutter zijn 2 vaak voorkomende aritmieën. Patiënten die voornamelijk atriumfibrilleren vertonen, ervaren over het algemeen ook atriumfladderen in de loop van hun leven, en vice versa.,1,2
aangezien deze aritmieën verschillen in hun onderliggende fysiologische mechanismen en de momenteel beschikbare therapeutische opties voor hun behandeling, is het essentieel om een duidelijk onderscheid tussen hen te maken.3,4
differentiële diagnose tussen atriumfibrilleren en atriumflutter levert soms problemen op die moeilijk op te lossen zijn, zelfs met het gebruik van endocardiale elektrograms., Dit is vooral het geval wanneer opnames worden verkregen met een enkele katheter elektrode in het rechter atrium, zoals bijvoorbeeld gebeurt met apparaten die worden gebruikt voor de behandeling van supraventriculaire tachyaritmie, omdat sommige episodes van atriumfibrilleren kunnen presenteren met een georganiseerd elektrisch patroon in die kamer.
Het doel van deze studie was om een elektrofysiologische parameter te identificeren die gemakkelijk kan worden geïdentificeerd met een enkele katheterelektrode in het rechter atrium en die onderscheid maakt tussen atriumflutter en georganiseerd atriumfibrilleren.,
methoden
bij patiënten die een elektrofysiologische studie nodig hadden voor ablatie van atriumfibrilleren, typische atriumflutter of atypische atriumflutter (focale tachycardia werden uitgesloten), werd een 24-polige karteringskatheter (Orbiter®, Bard-elektrofysiologie) geïntroduceerd over de coronaire sinus en de laterale tricuspide-annulus. De katheter werd gebruikt om gelijktijdige bipolaire opnames te verkrijgen van het rechter atrium (laterale tricuspide annulus en cavotricuspide isthmus) en het linker atrium.,
patiënten werden geselecteerd uit personen die naar ons ziekenhuis werden doorverwezen voor ablatie van atriumfibrilleren (n=32), typische atriumflutter (n=81) en atypische atriumflutter (n=15) die ten tijde van de elektrofysiologische studie de te behandelen aritmie presenteerden of die de aritmie spontaan ontwikkelden of met geprogrammeerde stimulatie tijdens de procedure, en die voldeden aan de inclusiecriteria., De gevallen van atriumfibrilleren moesten een georganiseerd elektrisch patroon (gedefinieerd als een vaste en reproduceerbare sequentie) vertonen in de rechter atriumopnames over een periode van ten minste 30 seconden en een ongeorganiseerd patroon (gefragmenteerde signalen, gedefinieerd als atriumopnames met een duur van ten minste 150% van de uitgangswaarde atriumelektrogram of langer dan 100 ms) in de coronaire sinus (figuur 1)., Typische atriale flutter werd gedefinieerd als die welke afhankelijk was van de cavotricuspidal isthmus, terwijl atypische atriale flutter werd gedefinieerd als elke macroreentrante aritmie met een volledig georganiseerd elektrisch patroon in de 12 elektroden van de opname en dat niet afhankelijk was van de cavotricuspidal isthmus, gebruikmakend van geprogrammeerde stimulatie.
figuur 1. A en B: toon oppervlakte-en endocardiale opnames bij 2 patiënten met atriumfibrilleren., In (A) worden onregelmatige en gefragmenteerde signalen waargenomen in de kanalen die overeenkomen met beide atria, terwijl in (B) onregelmatige, gefragmenteerde signalen worden waargenomen in de kanalen die overeenkomen met het linker atrium naast georganiseerde signalen in de kanalen die overeenkomen met het rechter atrium. Een georganiseerd patroon wordt gezien in de V1 lood van het elektrocardiogram (pijl). C) linker Voorste schuine projectie die de positie van de 24-polige karteringskatheter in de coronaire sinus en rechter atrium toont., I, II, V1 geven elektrocardiografie leads; a, atrial electrogram; HRA, hoog rechts atrium; MRA, midden rechts atrium; LRA, laag rechts atrium; PCS, proximale coronaire sinus; MCS, Midden coronaire sinus; DCS, distale coronaire sinus.de cycluslengte van
werd gemeten samen met de variatie in elke atriale cyclus in de elektrograms die werden verkregen in het hoge rechter atrium, in de nabijheid van het rechter atriumaanhangsel (waar de atriale draadelektrode van pacemakers voor de behandeling van bradyaritmieën of tachyaritmieën gewoonlijk zich bevindt), in 3 opeenvolgende bipolaire kanalen over een periode van 15 seconden., Opnames werden verkregen met een kaartsnelheid van 400 mm/s om ervoor te zorgen dat ze zo nauwkeurig mogelijk waren.
De in de studie geïncludeerde patiënten hadden geen eerder elektrofysiologische studie gehad en kregen op het moment van de studie geen antiaritmiebehandeling.
statistische analyse
gegevens worden uitgedrukt als gemiddelden (SD). Kwantitatieve variabelen werden vergeleken door variantieanalyse en de Bonferroni-correctie werd gebruikt om de verschillen tussen de variabelen vast te stellen.,
Receiver operating characteristic curves werden gebruikt om het snijpunt voor kwantitatieve variabelen te bepalen. Het gebied onder de curve werd bepaald samen met het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Het criterium validiteit van de tests werd berekend voor de maximale gevoeligheid en specificiteit bij de diagnose van atriumflutter: gevoeligheid, specificiteit, positieve en negatieve waarschijnlijkheidsratio en positieve en negatieve voorspellende waarden. Een P-waarde kleiner dan .05 werd statistisch significant geacht. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS (versie 13.0) Voor Windows.,
resultaten
De studie omvatte in totaal 45 patiënten: 15 patiënten met atypische atriumflutter, 15 met typische atriumflutter en 15 met atriumfibrilleren. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 58 (11) jaar, 28 patiënten (62%) waren mannen, 19 (42%) hadden arteriële hypertensie, 6 (13%) hadden diabetes mellitus en 12 (27%) hadden structurele hartaandoeningen (hypertensieve bij 7 patiënten, ischemisch bij 4 en valvulair bij 1 ). De gemiddelde grootte van het linker atrium was 43 (6) mm., Er werden geen significante verschillen waargenomen in de uitgangskenmerken van de 3 groepen, met uitzondering van de leeftijd, die significant lager was in de groep patiënten met atriumfibrilleren (tabel).
de patiënten met typische en atypische atriumflutter hadden reeds de aritmie ten tijde van de elektrofysiologische studie, en van de 15 patiënten met atriumfibrilleren vertoonden er 10 de aritmie en ontwikkelden er 5 aanhoudende aritmie (meer dan 10 minuten) geïnduceerd door geprogrammeerde atriale stimulatie.,
bij patiënten met atriumfibrilleren was het activeringsfront in het rechter atrium in alle gevallen in craniocaudale richting, en was er altijd een F-Golf waarneembaar in de V1-lijn van het oppervlakte-Elektrocardiogram die stabiel geassocieerd was met endocardiale activering (figuur 1).
cycluslengte
Figuur 2. A) Cut point voor discriminatie tussen beide groepen patiënten met atriumflutter en patiënten met atriumfibrilleren in termen van cycluslengte. B) Cycluslengtevariatie in de 3 groepen., CL geeft de cycluslengte aan.
cycluslengte variatie
Figuur 3. Bedieningskarakteristieke curven van de ontvanger voor cycluslengte (A) en cycluslengtevariatie (B). AUC geeft de oppervlakte onder de curve aan; BI, betrouwbaarheidsinterval.,
cycluslengte en variatie
gebruikmakend van een combinatie van beide criteria om onderscheid te maken tussen atriumflutter en atriumfibrilleren (cycluslengte ≥203 ms en cycluslengte variatie ¾18 ms) leverde een gevoeligheid op van 99%, een specificiteit van 69%, een positieve voorspellende waarde van 26% en een negatieve voorspellende waarde van 99%.
discussie
belangrijkste bevindingen
twee belangrijke waarnemingen werden gedaan in onze studie., Ten eerste, dat er significante verschillen in juiste atriale cycluslengte en cycluslengte variatie tussen atriale flutter en atriale fibrillatie zijn die met een georganiseerd patroon presenteert. De cycluslengte was groter en de cycluslengte variatie was lager in atriumflutter dan in atriumfibrilleren, zonder significante verschillen tussen de 2 typen atriumflutter. Ten tweede was de cycluslengte een betere parameter dan de variatie van de cycluslengte om onderscheid te maken tussen atriale flutter en deze subset van atriale fibrillatie., Een cycluslengte ≥203 lidstaten stond discriminatie tussen atrial flutter en atrial fibrillatie met een goede gevoeligheid en specificiteit toe; atrial flutter bleek 7,25 keer waarschijnlijker te zijn wanneer de cycluslengte boven dit snijpunt is en het is 25 keer waarschijnlijker dat deze diagnose wordt uitgesloten wanneer een waarde voor cycluslengte Onder het snijpunt wordt verkregen. Bij de combinatie van de twee parameters werd een lichte verhoging van de gevoeligheid van de test waargenomen, maar dit ging gepaard met een significante vermindering van de specificiteit., Bijgevolg heeft het gebruik van een combinatie van de twee variabelen de diagnostische opbrengst niet verbeterd.
minimale cycluslengte werd niet in aanmerking genomen in de analyse, omdat deze parameter artefacten kon bevatten die buitensporig korte intervallen zouden genereren en zouden leiden tot overschatting van de diagnose van atriumfibrilleren.
georganiseerd atriumfibrilleren in het rechter Atrium
momenteel bestaat er geen eenvoudige definitie van atriumfibrilleren die van toepassing is op zowel elektrocardiogrammen als elektrofysiologische opnames., Er is gemeld dat atriumfibrilleren en atriumflutter 2 aritmieën vertegenwoordigen die onderling verbonden zijn en dat, via verschillende mechanismen, elk deelneemt aan het ontstaan van de andere.5 beide aritmieën kunnen echter bij dezelfde patiënten naast elkaar bestaan, waardoor differentiële diagnose moeilijk wordt, vooral wanneer het atypische atriumflutter of georganiseerd atriumfibrilleren betreft., Dit type van atriumfibrilleren wordt gekenmerkt door een ongeorganiseerd patroon van endocardiale activering in het linker atrium en een georganiseerd patroon in het rechter atrium, zoals is beschreven door sommige auteurs6-9 en zoals we hebben geïllustreerd in deze studie., In een casusreeks van 16 patiënten met atriumfibrilleren bij wie endocardiale mapping werd uitgevoerd op verschillende plaatsen in het rechter atrium en de coronaire sinus gedurende een periode van 50 minuten, merkten Roithinger et al9 dat er in maximaal 72% van de periode georganiseerde activering was in het trabeculaire gebied van het rechter atrium, vergeleken met slechts 19% van de tijd in de gladde wand van die kamer en 51% van de tijd in de coronaire sinus., Dit is echter niet systematisch onderzocht in de populatie van patiënten met atriumfibrilleren, waardoor de prevalentie, klinische significantie en therapeutische implicaties onbekend zijn en er geen duidelijke verklaring voor het onderliggende mechanisme beschikbaar is. Een mogelijke hypothese om dit patroon van elektrische activering bij sommige patiënten te verklaren is dat het primaire circuit dat verantwoordelijk is voor het behoud van atriumfibrilleren zich in het linker atrium bevindt, terwijl het rechter atrium passief wordt geactiveerd., In deze context is interatriale geleiding onderzocht en is aangetoond dat beide atria met elkaar communiceren via preferentiële geleidingsroutes rond het ostium van de coronaire sinus, de fossa ovalis en het anterosuperior gebied van het interatriale septum.10 Het is waarschijnlijk dat, vergelijkbaar met gebeurtenissen geassocieerd met het ontstaan van atriumflutter, dit patroon van elektrische activering in het rechter atrium waargenomen tijdens atriumfibrilleren optreedt als gevolg van een functioneel blok via de crista terminalis., Zo zou fibrillatoire geleiding ontstaan uit het linker atrium, gemoduleerd op een bepaalde manier door Bachmanns bundel en de andere preferentiële vezels, worden georganiseerd en een georganiseerd activatiepatroon weergeven in een craniocaudale richting in de zijwand en in een caudocraniale richting in de septumwand van het rechter atrium, of omgekeerd, het activeringspatroon van atriale flutter afhankelijk van de landengte nabootsen.11 Deze modulatie van geleiding tussen de linker en rechter atria is tot op zekere hoogte bestudeerd door O ‘ Donnell et al.,12 Deze auteurs analyseerden de refractaire perioden en geleidingstijden van Bachmann ‘ s bundel en het ostium van de coronaire sinus bij patiënten die verwezen werden voor ablatie van atriumfibrilleren. Zij merkten op dat zowel de refractaire periodes als de vertraagde geleiding door die structuren tijdens decremental pacing van het linker atrium significant groter waren bij patiënten met atriumfibrillatie dan in een controlegroep, wat erop wijst dat die structuren een elektrofysiologische gedrag vertonen dat in elke patiënt varieert.,
klinisch nut
snelle detectie van atriale tachyaritmieën en betrouwbare discriminatie tussen atriumflutter en atriumfibrilleren hebben belangrijke klinische implicaties voor het gebruik en de programmering van pacemakers en defibrillatoren die atriale therapieën kunnen leveren. Bij deze patiënten is gemeld dat atriale antitachycardie pacing effectief is in 30% tot 50% van de episodes, afhankelijk van het onderzoek.,13-15 het is bekend dat atriale aritmieën (atriale tachycardie, atriale flutter en atriale fibrillatie) onderling verbonden zijn, en in deze zin kan de lage relatieve werkzaamheid van pacing therapie te wijten zijn aan een onjuiste interpretatie van de aritmie gedetecteerd door het apparaat, nog meer als atriale detectie wordt uitgevoerd door een enkele katheter elektrode geïmplanteerd in het rechter atrium. Dit kan de oorzaak zijn van detectiefouten en ineffectieve therapie., Vanuit klinisch perspectief is het echter raadzaam dat het apparaat zodanig wordt geprogrammeerd dat er geen significante onderdetectie van episodes van atriumflutter optreedt, hoewel sommige episodes van atriumfibrilleren worden behandeld met antitachycardie pacing. Dit gemakkelijk toegepaste algoritme is ook van praktisch gebruik tijdens elektrofysiologische studies van patiënten met tachycardie in die gevallen waarin slechts één katheter elektrode beschikbaar is in het rechter atrium, om snel onderscheid te kunnen maken tussen atriale flutter en georganiseerde atriale fibrillatie.,
eerdere Studies
verschillende methoden zijn gebruikt om onderscheid te maken tussen atriumflutter en atriumfibrilleren. Sommige van deze methoden zijn eenvoudig toe te passen. Jung et al16 bestudeerden 28 patiënten en vonden dat een gemiddelde cycluslengte van meer dan 315 ms patiënten met een normaal sinusritme onderscheidde van patiënten met atriumflutter of atriumfibrilleren, en dat een SD van meer dan 11,5 ms patiënten met atriumfibrilleren onderscheidde van patiënten met atriumflutter., In dat onderzoek werd echter niet gespecificeerd of de episoden van atriumfibrilleren een georganiseerd activatiepatroon vertoonden in opnamen van het rechter atrium., Andere auteurs hebben gebruik gemaakt van complexe methoden die het gebruik van specifieke analyzers vereisen om onderscheid te maken tussen atriumflutter en atriumfibrilleren, zoals evaluatie van de intersignale variabiliteit met behulp van een transformatie en berekening van de SD voor verschillende schalen,17 Bayesiaanse analyses met een reeks elementen zoals regelmaat, snelheid, energieverdeling van de verkregen signalen, etc,18 en tijddomein analyse van het QRS complex-afgetrokken elektrocardiogram.,In het algemeen vertonen al deze voorgestelde algoritmen een adequate diagnostische opbrengst om een differentiële diagnose tussen de 2 aritmieën te verkrijgen. Het gebruik ervan is echter hoofdzakelijk beperkt tot onderzoekstoepassingen vanwege de tijd die nodig is voor de analyse ervan en de behoefte aan specifieke technologie.
Beperkingen
De belangrijkste beperking van onze studie is dat de patiënten met atriumfibrilleren behoren tot een geselecteerde populatie van patiënten waarnaar verwezen wordt voor ablatie van atriumfibrilleren., Als zodanig zijn de resultaten mogelijk niet van toepassing op de algemene populatie van patiënten met atriumfibrilleren.
conclusies
cycluslengte en cycluslengte variatie in electrograms gemeten vanaf het rechter atrium zijn significant verschillend tussen atriumflutter en georganiseerd atriumfibrilleren in het rechter atrium, met een langere cycluslengte en lagere cycluslengte variatie in atriumflutter. Een cycluslengte >=203 ms maakte onderscheid mogelijk tussen atriumflutter en atriumfibrilleren met een goede gevoeligheid en specificiteit., Cycluslengtevariatie verbeterde de diagnostische opbrengst niet bij het onderscheiden van de 2 aritmieën.