diastolische disfunctie en prognose

om weefselperfusie zonder pulmonale congestie mogelijk te maken, moet de linker ventrikel (LV) een adequaat volume beroerte bij arteriële druk (systolische functie) uitwerpen en vullen zonder dat een abnormaal verhoogde linker atriale druk (diastolische functie) nodig is. Systolische en diastolische functie moet voldoende zijn om te voldoen aan de behoeften van het lichaam, zowel in rust als tijdens stress (reservecapaciteit).,

artikel zie p 782

normale LV diastolische functie vereist integratie van linkerventrikelejectie, ontspanning en structuur en is een actief energieverslindend proces.1 bijvoorbeeld, LV diastolische functie wordt duidelijk abnormaal onmiddellijk na coronaire ligatie, voordat detecteerbare veranderingen in andere maten van de hartfunctie, met inbegrip van wandbeweging of elektrocardiografische S-T segment verschuivingen.,2 LV diastolische functie wordt aangetast door alle van de gemeenschappelijke pathologische processen die LV functie beïnvloeden of produceren LV hypertrofie of fibrose, met inbegrip van hypertensie, diabetes mellitus, ischemie, myocarditis, toxines, en infiltratieve cardiomyopathieën. LV diastolische prestaties zijn dus een gevoelige indicator van cardiovasculaire dysfunctie.

systolische functie wordt gemakkelijk (hoewel niet altijd nauwkeurig) gemeten als de ejectiefractie. De diastolische functie is moeilijker te evalueren geweest.,1,3 traditioneel zijn invasieve metingen van LV diastolische druk–volumerelaties en de snelheid van LV drukval tijdens isovolumetrische relaxatie gebruikt. Deze methoden zijn echter niet praktisch voor routinematig klinisch gebruik en evalueren niet voldoende alle aspecten van diastolische vulling.3

Ongeveer 3 decennia geleden werd gepulseerde spectrale Doppler voor het eerst gebruikt om de snelheid van de bloedstroom van het linker atrium naar de LV kwantitatief te beoordelen. sindsdien zijn er veel vorderingen gemaakt in de niet-invasieve beoordeling van de LV diastolische functie door echo-Doppler., Een van de belangrijkste van deze ontwikkelingen was de ontwikkeling van weefsel Doppler imaging, die werd bereikt door het aanpassen van de Doppler filter instellingen om zich te concentreren op de lage snelheid, hoge amplitude signalen geproduceerd door Weefsel beweging. Ironisch genoeg waren deze eerder actief uitgefilterd als ‘muur rommel’ en daardoor over het hoofd gezien. De weergave van de weefseldoppler kan het tarief van mitrale ringvormige beweging meten. De vroege diastolische ringsnelheid weg van de top wordt verminderd en vertraagd in de aanwezigheid van verminderde ontspanning. Weefseldoppler beeldvorming kan ook worden gebruikt om LV myocardiale stam te beoordelen., Andere meer recente ontwikkelingen zijn onder andere kleur M-mode Doppler om de flow propagatie te meten in de LV, en spikkel tracking om verdraaiing van de LV apex ten opzichte van de mitrale annulus en untwisting in vroege diastole te beoordelen.

uitgebreide echocardiografische evaluatie van de dynamiek van LV-vulling maakt gebruik van Doppler-metingen van de mitrale instroom en de pulmonale veneuze flow, samen met weefseldoppler-evaluatie van de vroege diastolische mitrale ringsnelheden en metingen van de linker atriumgrootte.,4 door deze gegevens te combineren met het gebruik van geschreven algoritmen kunnen specifieke patronen van LV-vulling worden onderscheiden.4 deze patronen kunnen zowel de normale diastolische functie als de stadia van diastolische dysfunctie definiëren.

Echo-Doppler evaluatie van de diastolische functie levert belangrijke prognostische informatie op bij een grote verscheidenheid aan patiënten. Een normaal vullingspatroon bij personen die in de gemeenschap wonen wijst op een uitstekende prognose.,1 daarentegen wijzen een abnormaal vulpatroon en progressief grotere afwijkingen van de linkervulling (verminderde ontspanning versus pseudonormaliseerde en beperkte vulpatronen) op patiënten met een progressief verhoogd risico op latere mortaliteit. Het stadium van diastolische dysfunctie correleert met de stoornis van inspanningscapaciteit bij patiënten zonder myocardiale ischemie beter dan rust linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF).5 bij patiënten met hartfalen is het stadium van diastolische disfunctie een sterkere voorspeller van mortaliteit dan de ejectiefractie.,1

een verkorte vroege vertragingstijd duidt op een verhoogde LV bedrijfsstijfheid. Het is een kenmerk van restrictief vulpatroon en duidt op een slechte prognose bij patiënten met een myocardinfarct, gedilateerde cardiomyopathie, harttransplantatie, hypertrofische cardiomyopathie en restrictieve cardiomyopathie.Zowel gepseudonormaliseerde als beperkte vulpatronen wijzen op een 4-voudige toename van het risico op overlijden bij patiënten met hartfalen en coronaire hartziekte.,6 evenzo wijst een verhoogde Verhouding van vroege mitralisstroom/vroege annulussnelheid op een slechte prognose bij een verscheidenheid aan patiënten.4 onlangs vonden Mogelvang et al7 dat vroege diastolische ringsnelheid mortaliteit voorspelde in een algemene populatie van patiënten, van wie de meesten vrij waren van schijnbare systolische en diastolische dysfunctie door conventionele echocardiografische methoden.

Er zijn echter weinig gegevens die het nut van seriële echo-Doppler-beoordelingen van LV-vulling onderzoeken, met name bij patiënten zonder significante systolische disfunctie., Kane et al8 rapporteerden onlangs over een willekeurig gekozen gemeenschap cohort gedurende 4 jaar van follow-up. Zij vonden dat de rang van systolische dysfunctie in 23% van onderwerpen verergerde en met oudere leeftijd werd geassocieerd. Gedurende 6,3 jaar van aanvullende follow-up hadden patiënten met een verslechterde diastolische disfunctie een groter risico op hartfalen, zelfs na aanpassing voor leeftijd.

AlJaroudi et al9 in deze kwestie van circulatie breiden deze resultaten significant uit door de impact van progressie van LV diastolische disfunctie op de mortaliteit te onderzoeken., Zij onderzochten 1065 poliklinische patiënten die de LVEF hadden behouden op een baseline klinisch geïndiceerd echocardiogram en die 6 tot 24 maanden later een tweede klinisch geïndiceerd echocardiogram hadden. Vitale status werd bepaald door het gebruik van openbare registers. Een afwijkend LV diastolisch vullingspatroon kwam bij aanvang sterk voor (73%), hoewel slechts 2 patiënten een beperkt LV-vullingspatroon hadden. De onderzoekers stelden vast dat bij deze vermoedelijk relatief laagrisicopatiënten (op grond van hun poliklinische status en LVEF) de daaropvolgende mortaliteit aanzienlijk was (13%)., Het lijkt er dus op dat patiënten die binnen 2 jaar 2 klinisch aangewezen echocardiogrammen hebben, een aanzienlijk risico op vroegtijdige dood hebben. Belangrijk is dat degenen met verslechterde LV-vullingspatronen bij follow-up een slechtere prognose hadden dan degenen die geen verandering of verbetering hadden in LV-vulling (21% versus 12% mortaliteit). Hoewel veel van degenen met een verslechterde LV-vulling bij de follow-up ook een verminderde LVEF hadden ontwikkeld, voegden de echo-Doppler LV-vullingspatronen significante, onafhankelijke prognostische informatie toe buiten LVEF., De progressie van LV-vulafwijkingen bij poliklinische patiënten met een behouden LV-systolische functie is dus een sterke, onafhankelijke voorspeller van mortaliteit door alle oorzaken.

Het is opmerkelijk dat seriële evaluatie van LV diastolische functie zo ‘ n krachtige voorspeller zou kunnen zijn van mortaliteit door alle oorzaken, niet alleen cardiovasculaire sterfte., Dit is vooral verrassend gezien het recente rapport van de Framingham-Studie10 dat niet-cardiac-factoren significant bijdragen aan de ontwikkeling van cardiale voorvallen, waaronder hartfalen, en andere waaruit blijkt dat wanneer hartfalen zich ontwikkelt, niet-cardiac-comorbiditeiten aanzienlijk bijdragen aan de mortaliteit.Het is waarschijnlijk dat diastolische disfunctie en met name verergering van diastolische disfunctie een marker van verhoogd risico is. Hypertensie, diabetes mellitus, ischemie en verminderde systolische functie worden bijvoorbeeld allemaal geassocieerd met diastolische dysfunctie., Naast het feit dat een marker van verhoogd risico, diastolische disfunctie kan ook een directe bijdrage aan de ongunstige resultaten, misschien door bij te dragen aan de progressie van hartfalen door het beperken van cardiale outputreserve, versnellen neuro-endocriene activering, toenemende symptomen van kortademigheid, en het bevorderen van lichamelijke inactiviteit, deconditionering, en broosheid.12

Wat zijn enkele volgende stappen in de verdere ontwikkeling van dit belangrijke gebied? Deze indrukwekkende resultaten van Aljaroudi et al en de eerdere resultaten van Kane et al werden verkregen door het analyseren van patronen van LV-vulling., Deze vereisen enige mate van deskundigheid en tijd om te interpreteren. Soms moet dit worden gedaan bij afwezigheid van 1 of meer componentvariabelen, zoals longaderstroom, die technisch het meest veeleisend is om te verkrijgen, of door schijnbare conflicten tussen componentvariabelen met elkaar te verzoenen. Toewijzing van een specifiek patroon is niet mogelijk bij alle patiënten. Dit wordt aangetoond in de huidige studie, waarin ongeveer twee derde van de patiënten van de analyse moest worden uitgesloten.9 sommige van deze waren omdat de patiënt ontbrak een geldige U. S., Sofinummer, beperkte echocardiogrammen of geen diastolische functie gemeld. Echter, zoals besproken door de auteurs, hadden andere patiënten die moesten worden uitgesloten veel voorkomende cardiologische stoornissen, waaronder ernstige stenose of regurgitatie van de kleppen, eerdere mitralisklepchirurgie, tachycardie, atriumfibrilleren of een slecht akoestisch venster. In de Kane et al9 studie kon diastolische functiegraad niet worden toegewezen bij ≈25% van de proefpersonen. De ervaring van deze 2 belangrijke studies in dit opzicht is niet uniek., Een systematische analyse uitgevoerd door Aurigemma et al13 toonde aan dat zelfs met deskundige acquisitie en interpretatie, toewijzing van LV-vulpatronen bij maximaal een derde van de patiënten niet mogelijk is. Een metriek die bij alle patiënten haalbaar is, belastingonafhankelijk is, één continu variabel getal oplevert, snel, betrouwbaar en geautomatiseerd is, zou wenselijk zijn, maar is tot nu toe ongrijpbaar geweest.

naast de hierboven besproken echo-Dopplertechnieken zijn er andere technologieën die direct of indirect informatie kunnen verschaffen over de LV diastolische functie., Hoewel cardiac magnetic resonance imaging (CMR) momenteel minder algemeen beschikbaar is, meer middelen vergt en met een lagere temporele resolutie dan echo-Doppler, biedt het beelden van zeer hoge kwaliteit en reproduceerbaarheid en heeft het een relatief lage mate van niet-evaluatie in vergelijking met echocardiografie, waarbij beelden van hoge kwaliteit bij veel patiënten niet kunnen worden verkregen.14 CMR technieken kwantificeren snelheid en vector van de bloedstroom en weefselbeweging om diastolische reksnelheid, tijdsafhankelijke verandering in linker ventriculaire en atriale volumes, untwisting, en flow propagatie.,15 CMR kan ook myocardiaal weefsel, met inbegrip van subklinische fibrose, karakteriseren en zo mechanistische inzichten in diastolische dysfunctie verstrekken.15 een recent ontwikkelde, nieuwe methode is 4D flow.16 net als andere CMR technieken, kan het complementair zijn aan Doppler echocardiografie.Het biomerker B-type natriuretic peptide kan ook nuttig zijn. Het wordt gesynthetiseerd en vrijgegeven als reactie op LV-stretch en correleert met de echo-Doppler graad van LV diastolische dysfunctie.18 vele studies hebben zijn sterke prognostische waarde aangetoond, zowel als één enkele test als ook als het in de loop van de tijd verandert., Deze op grote schaal beschikbare bloedtest is relatief goedkoop, eenvoudig en snel in vergelijking met een echo-Doppler-of CMR-onderzoek.

de resultaten van AlJaroudi et al werden verkregen met metingen die in rust werden uitgevoerd. Door de reservecapaciteit te beoordelen, kunnen stresstests vaak belangrijke afwijkingen detecteren die niet aanwezig zijn of in rust subtieler zijn. Hoewel technisch uitdagend, kan de diastolische functie worden beoordeeld tijdens farmacologische stress of tijdens onmiddellijke postexercise en kan waardevolle voorspellende informatie verstrekken.,19 Het is mogelijk dat dit in een enkel onderzoek en in een eerder stadium informatie oplevert die qua voorspellend vermogen vergelijkbaar is met die welke verkregen wordt door gekoppelde, follow-up rust-echo-Doppler-onderzoeken. Beoordeling van LV-vulling tijdens inspanning, hoewel technisch veeleisend, kan complementair zijn met de andere informatie die wordt verstrekt door cardiopulmonale inspanningstesten, die de wereldwijde cardiovasculaire reserve beoordeelt, een onafhankelijke voorspeller is van mortaliteit in een breed scala aan populaties, semi-automatisch en reproduceerbaar is en relatief bescheiden kosten heeft.,Concluderend kan worden gesteld dat een normale LV diastolische functie een normale functie en integratie van linkerventrikelejectie, ontspanning en structuur vereist en een actief energieverslindend proces is. Zo zijn diastolische prestaties gevoelig voor bijna alle gemeenschappelijke pathologische processen die de cardiovasculaire functie beïnvloeden. Uitgebreide echo-Doppler / weefseldoppler evaluatie van diastolische vuldynamica kan gevoelig abnormale LV vuldynamica detecteren., Zoals aangetoond door AlJaroudi et al, kan Echo-Doppler progressie van diastolische disfunctie LV disfunctie in een vroeg stadium detecteren en wijst op een verhoogd risico voor toekomstige gebeurtenissen. Dit is een vruchtbaar gebied voor verdere belangrijke vooruitgang.

financieringsbronnen

Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door de Nationale Instituten voor gezondheidssubsidies R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257 en R21HL106276-01A1.

Disclosures

Dr. Kitzman is consultant geweest, lid geweest van de adviesraad, of heeft onderzoeksbeurzen ontvangen van Novartis, Boston Scientific, Relypsa en Abbott., Hij heeft aandelen in Gilead en aandelenopties in Relypsa. Dr Little is consultant geweest voor CorAssist Cardiovascular, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical,CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc, en Ono Pharma USA, Inc.

voetnoten