Derde trimester ijzer status en zwangerschap uitkomst in de niet-magere vrouwen; zwangerschap ongunstig beïnvloed door moeder ijzer overtollige

Abstracte

Een prospectieve observationele studie werd uitgevoerd op 488 vrouwen met hemoglobine ≥10 g/dl bij reservering te onderzoeken van de relatie tussen serum ferritine concentratie kwartielen op 28-30 weken zwangerschap met maternale kenmerken, complicaties tijdens de zwangerschap en baby uitkomst., Hoewel er geen verschil was in de kenmerken van de moeder of de zwangerschapsduur, nam de grootte van de zuigeling significant af en progressief van het laagste naar het hoogste kwartiel. Ondanks een significant verschil in de incidentie van multipare vrouwen, was er geen verschil in de incidentie van de meeste complicaties, behalve voor breuk van de membranen vóór de bevalling en opname van zuigelingen in de neonatale eenheid., Vergeleken met de andere drie kwartielen ging het hoogste kwartiel gepaard met een verhoogd risico op vroegtijdige bevalling en neonatale asfyxie, terwijl het laagste kwartiel gepaard ging met een verminderd risico op pre-eclampsie, preloonscheuring van de membranen en opname van zuigelingen in de neonatale eenheid. Over het algemeen waren ferritinekwartielen gecorreleerd met andere parameters van ijzerstatus en rode celindices, en de ferritineconcentratie was omgekeerd gecorreleerd met geboortegewicht van zuigelingen., Onze bevindingen suggereren dat de ferritineconcentratie van de moeder in de eerste plaats een weerspiegeling is van de ijzerstatus van de moeder, en een hoog niveau wordt geassocieerd met een ongunstige uitkomst. De reden voor routinematige ijzersuppletie bij niet-anemische vrouwen moet opnieuw worden onderzocht.,

introductie

tijdens de zwangerschap leggen de behoeften van de groeiende foetus en de placenta, evenals het toenemende maternale bloedvolume en de massa van de rode bloedcellen, een zodanige vraag op bij de ijzeropslagplaats van de moeder dat ijzersuppletie in dagelijkse doses tussen 18 en 100 mg vanaf een zwangerschap van 16 weken de depletie van de maternale ijzeropslagplaats bij de zwangerschap niet volledig kon voorkomen (Thomsen et al., 1993; Milman et al., 1994). De ontwikkeling van bloedarmoede door ijzertekort wordt geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeborenen en kinderen met een laag geboortegewicht (Ulmer en Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve and Ganatra, 1994; Scholl and Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain et al., 1994; Singla et al., 1997). Bovendien hadden moeders die ijzersupplementen kregen een lager risico op vroegtijdige bevalling in vergelijking met moeders zonder supplementen (Scholl et al., 1997). Zo lijkt de relatie tussen maternale ijzerdeficiëntie en premature geboorte en foetale groeibeperking goed te zijn vastgesteld.

de beste parameter voor de ijzerstatus van het moederdier die momenteel beschikbaar is, is de serumferritineconcentratie., Ferritine is een belangrijk ijzeropslag-eiwit dat niet alleen in de milt, lever en beenmerg wordt gevonden, maar ook in de mucosale cellen van de dunne darm, in de placenta, nieren, testes, skeletspieren en in het circulerende plasma (Crichton, 1973). Ferritine levert ijzer voor de synthese van ijzerhoudende eiwitten, waaronder hemoglobine (Hb) en myoglobine., De concentratie is sterk gecorreleerd met de ijzervoorraden in het beenmerg en neemt af voordat veranderingen in transferrinesaturatie, serumijzerconcentratie of HB-concentratie optreden, zodat de meting superieur is aan de meting van transferrinesaturatie of serumijzerconcentratie bij de diagnose van ijzertekort (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka et al., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). Tijdens de zwangerschap is de serumferritineconcentratie maximaal na 12-16 weken zwangerschap, en daalt vervolgens met voortschrijdende zwangerschap om een nadir te bereiken in het derde trimester (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Prenatale mineraal-en vitaminesupplementen die vanaf het eerste trimester worden gegeven, houden serumferritine op een hogere concentratie (Puolakka et al., 1980; Milman et al., 1994; Scholl et al., 1997).

gezien het sterke verband tussen bloedarmoede door ijzertekort en vroegtijdige bevalling en kinderen met een laag geboortegewicht, zou men verwachten dat een lage serumferritineconcentratie in verband zou worden gebracht met deze zwangerschapsuitkomsten., Echter, recente studies hebben aangetoond dat het risico van premature bevalling was verhoogd bij vrouwen met een hoge tweede trimester serum ferritine concentratie, ongeacht of gedefinieerd als boven de mediaan (Tamura et al., 1996), op het hoogste kwartiel (Goldenberg et al., 1996), of boven het 90e percentiel (Scholl, 1998). Er werd voorgesteld dat de ferritineconcentratie zowel klinische als subklinische genitale infecties weerspiegelde die later tot vroegtijdige bevalling hadden geleid (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996; Scholl 1998)., Dit advies werd ondersteund door de bevinding dat verhoogde ferritineconcentratie in verband werd gebracht met neonatale sepsis bij vrouwen met voortijdige breuk van de membranen bij <32 weken zwangerschap (Goldenberg et al., 1998).

niettemin is het onwaarschijnlijk dat alle vrouwen met een verhoogde ferritineconcentratie aan een klinische of subklinische infectie leden, en de mogelijkheid van een maternale ijzerovermaat dient ook in acht te worden genomen., Hoewel er overvloedige literatuur is over ijzertekort bij de moeder en het voordeel van ijzersuppletie, zijn er praktisch geen gegevens over het mogelijke effect van een hoge ijzerconcentratie of een overmaat ijzer tijdens de zwangerschap. Met de toenemende welvaart in veel samenlevingen en het verhoogde bewustzijn van het belang van een adequate voedingsinname tijdens de zwangerschap, hebben veel zwangere vrouwen hun inname van ijzer via de voeding verbeterd of extra zelf gekochte ijzersupplementen genomen., Deze factoren verklaren waarschijnlijk de daling van de incidentie van bloedarmoede door ijzertekort met meer dan de helft in ons ziekenhuis in de afgelopen drie decennia (Lao en woordspeling, 1996). Wij geloven dat bij de niet-anemische vrouwen een verhoogde ferritineconcentratie waarschijnlijker een weerspiegeling is van een verhoogde ijzeropslag bij de moeder als dit gecorreleerd is met andere parameters zoals serumijzerconcentratie en transferrinesaturatie, of met HB-concentratie en rode celindices zoals het gemiddelde corpusculaire volume (MCV)., Daarom hebben we een prospectieve observationele studie uitgevoerd bij een groep niet-anemische Chinese vrouwen om de relatie tussen de ferritineconcentratie bij de moeder, andere parameters van ijzerstatus en de uitkomst van de zwangerschap te verduidelijken.

materialen en methoden

ons regionaal ziekenhuis richt zich alleen op publieke patiënten, met ~5000 bevallingen per jaar. Bij het eerste prenatale bezoek wordt bloed afgenomen om de HB-concentratie, het gemiddelde corpusculaire volume (MCV) en de bloedgroep te bepalen., De MCV-screening wordt uitgevoerd om moeders te identificeren die risico lopen op het dragen van de thalassemiekenmerken, en die met een MCV van <80 fl zullen verder onderzoek ondergaan, inclusief de MCV van de vader. Prenatale diagnose wordt uitgevoerd als de MCV-resultaten van het koppel beide <80 fl zijn. Bij patiënten met een HB-concentratie <10 g / l op enig moment tijdens de zwangerschap wordt anemie gediagnosticeerd. Ze worden verder onderzocht om de oorzaak van anemie te bepalen en vervolgens dienovereenkomstig behandeld., Een multivitaminepreparaat met 29 mg elementair ijzer wordt voorgeschreven aan alle patiënten vanaf een zwangerschap van 20 weken. Na 28-30 weken wordt de HB-concentratie opnieuw bepaald en waar nodig wordt ijzertherapie gegeven.

in een prospectieve studie werden moeders die voor de 20 weken dracht waren geboekt met een HB-concentratie >10 g / dl gedurende een periode van 4 maanden gerekruteerd in de prenatale kliniek op het moment van de herhaalde HB-schatting bij 28-30 weken dracht, om hun serumferritineconcentratie te bestuderen nadat geïnformeerde toestemming was verkregen., De zwangerschap van 28-30 weken werd gekozen voor de bloedbemonstering omdat de vraag naar en de kracht van absorptie van ijzer het grootst is in het derde trimester (Whittaker et al., 1991), en een hoge serumferritineconcentratie bij een dracht van 28 weken werd geassocieerd met een verhoogd risico op vroegtijdige bevalling (Scholl, 1998). De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis. Geen van deze patiënten kreeg ijzerpreparaten als aanvulling op de gebruikelijke suppletie, omdat ze geen bloedarmoede hadden., Patiënten met reeds bestaande anemie of andere bloedaandoeningen en hemoglobinopathieën, die mogelijk een zeer hoge ferritineconcentratie hebben als gevolg van een probleem met het gebruik, werden uitgesloten.

na venepunctie werd 3 ml bloed verzameld in een gewone fles en vervolgens naar het laboratorium gestuurd waar het serum in aliquots werd verdeeld voor de later gebalanceerde bepaling van de serumferritineconcentratie (Microparticle Enzyme Immunoassay, IMx System of Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). De intra-en inter-batch variatiecoëfficiënten waren respectievelijk 3,4 en 3,5%., Het normale referentiebereik dat door het laboratorium werd vastgesteld voor premenopauzale vrouwen in onze lokale populatie was 13-180 pmol/l. de resultaten van de serumferritineconcentratie werden verblind voor de behandelende verloskundigen.,uding antepartum bloedingen, pre-eclampsie, prelabour rupture van membranen (PROM; breuk van membranen voor ≥1 uur voor de aanvang van de arbeid) kan dat een oorzaak van premature arbeid en de bevalling en die kunnen reflecteren subklinische genitale tractus infectie, premature arbeid (spontane arbeid vóór 37 voltooide weken van de dracht), premature bevalling (levering vóór 37 weken zwangerschap met of zonder premature arbeid), en neonatale verstikking (Apgar-score <7 zoals gedefinieerd door de kinderartsen)werden opgehaald uit de administratie van degenen die geleverd in ons ziekenhuis voor analyse., We hebben een onderscheid gemaakt tussen spontane vroeggeboorte die resulteert in vroeggeboorte (vroeggeboorte) en alle zwangerschappen die vroeggeboorte leveren (vroeggeboorte) om te bepalen of een verhoogde ferritineconcentratie geassocieerd kan worden met alleen vroeggeboorte, of vroeggeboorte, of beide. De gegevens werden geanalyseerd aan de hand van de serumferritineconcentratiekwartielen. Ook werd het verband tussen serumferritineconcentratie en metingen van moeder en kind, zoals leeftijd, gewicht en lengte, geanalyseerd., Eenrichtingsanalyse van variantie werd gebruikt om verschillen in continue variabelen te bepalen in relatie tot de ferritinekwartielen, met Duncan ‘ s multiple range test ingesteld op het 5% niveau om de groepen te identificeren die verschillend waren. De χ2-test of de exacte test van Fisher werd gebruikt voor categorische variabelen, afhankelijk van het aantal in elke cel. Pearson ‘ s correlatiecoëfficiënt (r) werd berekend om de relatie te onderzoeken tussen de incidentie van elke complicatie/uitkomst en de ferritinekwartielen., De correlatiecoëfficiënt van Spearman (ρ) werd gebruikt om de serumferritineconcentratie te correleren met de parameters van moeder en kind, en meervoudige regressieanalyse met behulp van log-getransformeerde ferritine -, ijzer-en transferrinenconcentraties werd gebruikt om te bepalen welke parameters significante determinanten waren van de uitkomst van het geboortegewicht van het kind. De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van een commercieel computerpakket (SPSS/PC).

resultaten

van de 511 geworven patiënten werden er uiteindelijk 488 in ons ziekenhuis afgeleverd., De verdeling van de serumferritineconcentratie was positief; de 25e, 50e en 75e kwartielwaarden waren respectievelijk 18, 26 en 44 pmol/l. Het aantal patiënten van het laagste tot het hoogste kwartiel was respectievelijk 144, 116, 111 en 117. Er was geen verschil in leeftijd, lengte, gewicht of body mass index (BMI) tussen de vier groepen (tabel I)., Hoewel er geen verschil was in de zwangerschapsduur, was er een significante afname van het geboortegewicht, de geboortegewicht ratio (geboortegewicht gedeeld door de gemiddelde waarde voor de zwangerschap), de Kron–hiel lengte, evenals het gewicht van de placenta, van het laagste naar het hoogste kwartiel. Er was echter geen verschil in de gemiddelde BMI van zuigelingen, de placentagewichtverhouding (placentaverhouding) of de Apgar-scores in de eerste en vijfde minuut.,

de incidentie van meerpaar vrouwen was verschillend tussen de vier groepen, met de hoogste incidentie voor de laagste en op een na hoogste kwartielen, gevolgd door de hoogste kwartiel en vervolgens de op een na laagste kwartiel (tabel II). Toch was er geen significant verschil in de incidentie van antepartumbloeding, pre-eclampsie, te vroeg geboren weeën, te vroeg geboren bevalling of keizersnede., Er was echter een verhoogde incidentie van PROM voor de drie hogere kwartielen vergeleken met het laagste kwartiel, en er was een zwakke maar significante lineaire correlatie tussen de incidentie van PROM met toenemende kwartielen (r = 0,089, P = 0,041). Het laagste kwartiel en het hoogste kwartiel hadden de laagste incidentie van zuigelingen tijdens de zwangerschap (SGA, geboortegewicht ≤10e percentiel voor de lokale populatie)., De incidentie van grote zwangerschapsleeftijd (LGA, geboortegewicht >90e percentiel) was het hoogst in de laagste en op een na hoogste kwartielen, en het laagst in de hoogste kwartielen, en een significante omgekeerde correlatie met toenemende kwartielen was aanwezig (r = -0,110, P = 0,015). Er was geen significant verschil voor Apgar-score <7 op de vijfde minuut. De incidentie van opname in de neonatale eenheid was significant (P = 0,029) verschillend met de hoogste incidentie in het op een na laagste kwartiel en nul incidentie in het laagste kwartiel.,

in samenhang met de toenemende ferritinekwartielen was er een progressieve en significante toename van de serumconcentraties van ijzer en transferrinesaturatie, en een afname van de transferrineconcentratie (tabel III). Hoewel er bij boeking tussen de vier groepen geen significant verschil was in de HB-concentratie, vertoonden de HB-concentratie en de andere rode bloedcelindices evenals de hematocrietwaarde na 28-30 weken een significante progressieve toename van het laagste naar het hoogste kwartiel. Er werd echter geen verschil in het aantal witte bloedcellen gevonden.,

in het algemeen was de ferritineconcentratie in serum positief gecorreleerd met de leeftijd en het gewicht van de moeder, en omgekeerd met de zwangerschapsduur van de zuigeling, het geboortegewicht, de verhouding geboortegewicht, het gewicht van de placenta en de lengte van de hiel (tabel IV). Stapsgewijze multipele regressieanalyse werd uitgevoerd op de volgende parameters: maternaal gewicht en BMI, pariteit en log-getransformeerde waarden van serumferritine -, ijzer-en transferrineconcentratie, evenals de transferrinesaturatie, om te bepalen welke van deze parameters significant gecorreleerd waren met geboortegewicht na aanpassing voor de zwangerschapsduur., De significante parameters werden moederlijke gewicht (P < 0.0001), de log-getransformeerde ferritine concentratie (P = 0.0009), en van de log-getransformeerde transferrin concentratie (P = 0.0344), en de volgende regressie-vergelijking verkregen:

Geboortegewicht = 1163 + 20 (maternale gewicht) +

710 (log transferrin) – 231 (log ferritine)

er was een significant verschil in de hematocriet onder de vier kwartielen, was het mogelijk dat het effect op het geboortegewicht was het gevolg van een plasma-volume veranderingen onafhankelijk van wijzigingen in de ijzervoorraad., Bij verdere analyse waren de zwangerschapsduur en het geboortegewicht significant gecorreleerd met hematocriet (p < 0,0001 en P = 0,022 respectievelijk). Regressieanalyse werd gebruikt om het verband tussen zwangerschapsduur, maternaal gewicht, hematocriet en log-getransformeerde ferritineconcentratie op geboortegewicht te onderzoeken. De significante parameters voor geboortegewicht waren maternaal gewicht (p < 0,0001), zwangerschapsduur (p < 0,0001) en log-getransformeerde ferritineconcentratie (P < 0.,0001), maar niet hematocriet (P = 0,397).

discussie

de incidentie van een laag geboortegewicht van zuigelingen volgt een U-vormige verdeling in relatie tot de maternale HB-concentratie, verhoogd met zowel lage als hoge HB-concentraties (Murphy et al., 1986; Steer et al., 1995). Het effect van anemie op de uitkomst van de zwangerschap is ook gerelateerd aan de zwangerschap bij de diagnose, want laag geboortegewicht en te vroeg geboren geboorten waren verhoogd met anemie gediagnosticeerd in het begin van de zwangerschap, maar niet tijdens of na het tweede trimester, wanneer het effect wordt omgekeerd (Bhargava et al., 1991; Gaspar et al.,, 1993; Rasmussen and Øian, 1993; Scholl and Hediger, 1994). Het verband tussen baby ‘ s met een laag geboortegewicht en andere nadelige zwangerschapsuitkomsten met een hoge HB-concentratie in de tweede helft van de zwangerschap is waarschijnlijk gerelateerd aan het falen van de expansie van het plasmavolume die normaal op dit moment optreedt, en de hoge Hb weerspiegelde daadwerkelijk hemoconcentratie (Dunlop et al., 1978; Koller et al., 1979, 1980; Sagen et al., 1984; Huisman en Aarnoudse, 1986; Lu et al., 1991; Rasmussen and Øian, 1993; Steer et al., 1995)., Eén studie heeft namelijk aangetoond dat de incidentie van intra-uteriene groeivertraging en premature bevalling niet significant verschilde tussen het hematocriet bij het hoogste en het laagste kwartiel (Forest et al., 1996). Zowel Hb als hematocriet weerspiegelen dus niet alleen de voedingstoestand van de moeder, maar fungeren ook als surrogaat voor andere factoren die de uitkomst van de zwangerschap beïnvloeden.

het verband tussen de ferritineconcentratie in het serum van de moeder en de uitkomst van de zwangerschap is minder duidelijk. Een vroege studie vond geen verband tussen ijzertekort en spontane vroeggeboorte (Paintin et al., 1966)., Latere studies hebben een verband aangetoond tussen vroegtijdige bevalling met lage (Ulmer en Goepel, 1988; Scholl et al., 1992) en hoge ferritineconcentraties (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998). In één studie (Tamura et al., 1996) was de serumferritineconcentratie omgekeerd gecorreleerd met de zwangerschapsduur, maar er kon geen vergelijkbare correlatie worden gevonden met andere indices van ijzerdeficiëntie, en de proefpersonen met onvoldoende ijzerstatus hadden een lagere, hoewel statistisch niet significante, odds ratio voor vroege premature bevalling., Aan de andere kant verhoogden minerale en vitaminesupplementen de ferritineconcentratie na 28 weken zwangerschap en verminderden ze het risico op vroegtijdige bevalling (Scholl et al., 1997). Toch is een hoge ferritineconcentratie niet altijd gelijk aan een overvloedige ijzeropslag. Afgezien van genitale infecties (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998), is de serumferritineconcentratie verhoogd bij zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie en eclampsie als gevolg van afgifte van weefselferritine en verandering van ferrokinetica (Entman et al., 1982; Raman et al., 1992)., In gekweekte hepatische cellen wordt ferritine uitgescheiden als reactie op ijzer en de cytokines interleukine-1-β en tumornecrosefactor-α (Tran et al., 1997). Bovendien, aangezien ferritine in vele weefsels kan worden gevonden (Crichton, 1973), kan schade of verwonding aan om het even welk van deze weefsels theoretisch de serumferritineconcentratie verhogen. Het is daarom waarschijnlijk dat de ferritineconcentratie bij de moeder ook als surrogaat fungeert voor andere factoren die van invloed zijn op de uitkomst van de zwangerschap.

we onderzochten het verband tussen verhoogde ferritineconcentratie en zwangerschapsuitkomst bij niet-anemische proefpersonen., We hebben daarom diegenen uitgesloten met anemie of thalassemie die voor het derde trimester werd gediagnosticeerd om de verstorende effecten van reeds bestaande ijzerdeficiëntie-anemie te elimineren, evenals die van verhoogde ijzeropslag ondanks de aanwezigheid van anemie bij dragers van thalassemie-eigenschap. We konden geen correlatie aantonen tussen de ferritineconcentratie bij een zwangerschap van 28-30 weken en de voedingstoestand van de moeder bij het begin van de zwangerschap, aangezien er geen significant verschil was in gewicht of BMI of Hb bij de boeking., Desondanks hadden de hogere kwartielen een gelijktijdige toename van andere parameters van ijzerstatus en rode celindices, naast de verhoogde HB-concentratie. Deze associaties konden niet alleen worden toegeschreven aan de aanwezigheid van complicaties zoals infectie of pre-eclampsie, aangezien er geen consistente correlatie kon worden aangetoond tussen ferritinekwartielen met de incidentie van deze complicaties., Bovendien verdween het verschil in de incidentie van PROM toen het hoogste kwartiel werd vergeleken met de andere drie kwartielen samen, en er was geen verschil in het aantal witte bloedcellen. Bij onze proefpersonen was de ferritineconcentratie daarom het meest waarschijnlijk een weerspiegeling van verhoogde ijzervoorraden op het moment van bloedmonsters. Dit kan het gevolg zijn van verhoogde inname via de voeding en/of intestinale absorptie. Van belang, konden we geen correlatie vinden tussen ferritine kwartielen met de placenta ratio, in tegenstelling tot een eerdere studie (Godfrey et al.,, 1991) waarin de placenta ratio gecorreleerd was met de maternale ijzerstatus zoals aangegeven door de MCV.

over het algemeen was het resultaat van de zwangerschap in het hoogste kwartiel minder gunstig. Hoewel onze proefpersonen hadden bloedmonsters bij 28-30 weken zwangerschap, die later was dan in sommige van de studies die een relatie tussen verhoogde ferritine en vroeggeboorte had aangetoond (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996), konden we nog steeds een soortgelijke vereniging vinden. Bovendien was het risico op verstikking verhoogd in het hoogste ferritinekwartiel, een waarneming die niet eerder werd gemeld., Verhoogde maternale ijzeropslag bleek ook een negatieve invloed op het geboortegewicht te hebben. Aangezien de Hb-en hematocrietwaarden bij toenemende kwartielen geen stijgende trend vertoonden, was het onwaarschijnlijk dat een verhoogde bloedviscositeit de onderliggende factor was. Dit zou overeenkomen met het rapport dat er geen significant verschil kon worden gevonden in de prevalentie van foetale groeibeperking en vroegtijdige bevalling tussen de hoogste en laagste hematocriet kwartielen (Forest et al., 1996)., Het was mogelijk dat, naast het effect op Hb en hematocriet, veranderingen in het ijzermetabolisme van de moeder een onafhankelijk effect hadden op de uitkomst van de zwangerschap.

hoewel het klinische nut van het ferritinegehalte bij het voorspellen van de neonatale uitkomst beperkt kan lijken (Goldenberg et al. De resultaten van deze en andere studies wezen op de noodzaak om het ijzermetabolisme bij de moeder en de uitkomst van de zwangerschap opnieuw te onderzoeken. Zuigelingen van moeders die tijdens de zwangerschap routinematige of selectieve ijzerprofylaxe kregen, deden het met gemiddeld 6,5 jaar follow-up even goed (Hemminki en Merilainen, 1995)., Als een verhoogde ferritineconcentratie een overmaat ijzer van de moeder weerspiegelt en in verband wordt gebracht met een ongunstige zwangerschapsuitkomst, moet de reden voor routinematige ijzersuppletie bij niet-anemische moeders opnieuw worden onderzocht.