Contributions of cortisol suppression tests to understanding of psychiatric disorders: A narrative review of literature | Endocrinología y Nutrición (Engelse editie)

Regulation of the hypothalamic–hypofyse–bijnier axis

Adrenocorticotropic hormone (ACTH) and cortisol levels increase rapidly in states of physical or psychical stress, hypoglycemia, or fever. De regulering van de assen is hoofdzakelijk afhankelijk van drie mechanismen., Het eerste mechanisme wordt gemedieerd door pulsatile corticotropin-releasing hormone (CRH) als functie van de endogene circadiane ritmes van het centrale zenuwstelsel. In het tweede regelgevende mechanisme, bevordert ACTH de bijnierschors door de fasciulaire zone, waar glucocorticoïden (cortisol en corticosterone) worden afgescheiden, en de reticulaire zone, die androgens zoals dehydroepiandrosterone (DHEA) en androstenedione produceren., Tot slot, is het derde regelgevend mechanisme de terugkoppelingskring die door het doorgeven van glucocorticoïden, door de algemene stroom op de slijmachtige klier, de hypothalamus, en andere gebieden buiten de hypothalamic–slijmachtige–bijnieras (hPa), zoals hippocampus wordt gevormd.1

net als ACTH vertoont de dagelijkse cortisolsecretie een zeer uitgesproken circadiaans ritme (maximale waarden ’s ochtends en lage waarden’ s avonds). ACTH reguleert cortisolafgifte uit de bijnierschors. Hypothalamus CRH is de regulator van ACTH., Cortisol handelt door een negatief regelingssysteem dat ACTH en CRH versie beà nvloedt.1

meting van de cortisolspiegels

aangezien de cortisolspiegels overdag veranderen, moeten de bloedcortisolspiegels worden gerelateerd aan de bemonsteringstijd, en aangezien sommige laboratoria geen eigen referentiecortisolspiegels hebben afhankelijk van de bemonsteringstijd, is een alternatief om cortisol rond middernacht te meten, wanneer het hoogste niveau wordt bereikt. Bloed is het monster van de keuze, hoewel de meting kan ook worden gedaan in speeksel. Als het cortisolgehalte hoog is in deze tests, is er waarschijnlijk een verminderde cortisolsecretie., Vervolgens worden andere tests gevraagd om de reden van deze verhogingen vast te stellen.

Cortisol in 24-uurs urine

Dit is ook bekend als urinair vrij cortisol, en wordt vaak gebruikt om de totale cortisolproductie te bepalen.

Corticotropin-releasing hormone stimulation test

in deze test wordt CRH geïnjecteerd en worden ACTH-en cortisolspiegels op verschillende tijdstippen gemeten: vlak voor CRH-toediening (basaal niveau) en serieel in de tijd, bijvoorbeeld 30 en 60min na CRH-toediening. De normale respons vertegenwoordigt maximale ACTH-spiegels gevolgd door maximale cortisolspiegels., De meeste patiënten met het syndroom van Cushing, als gevolg van of bijniertumoren of tumoren die ectopische ACTH secretie veroorzaken, reageren niet op de toediening van CRH. ACTH kan worden gemeten in bloedmonsters genomen door middel van een katheter geplaatst in de inferieure petrosal sinussen, die veneuze formaties die bloed van de hypofyse.

dexamethason-suppressietest

Dexamethason is een synthetisch steroïde dat cortisolwerking nabootst en feedback-remming van CRH-en ACTH-productie veroorzaakt., Er zijn verschillende modaliteiten van deze suppressietest die worden gebruikt om de diagnose van het syndroom van Cushing te bevestigen. De normale respons op dexamethason bestaat uit de onderdrukking van cortisolsecretie. Patiënten met het syndroom van Cushing vertonen geen adequate onderdrukking van cortisolsecretie na een enkele lage dosis dexamethason toegediend voor het slapengaan, en de dexamethason suppression test (DST) wordt dan als positief beschouwd.2 De hogere dosissen dexamethasone kunnen ook meer dan 48h worden beheerd om een ACTH-afscheidende slijmachtige tumor van andere potentiële oorzaken van het syndroom van Cushing te onderscheiden.,

studies bij stemmingsstoornissen

om van depressie te spreken, moeten ten minste twee klinische symptomen worden gevonden: een lage stemming en anhedonie, of verlies van interesse in normaal plezierige activiteiten.,3 de huidige psychiatrische classificaties verdelen depressie in twee grote groepen: ernstige depressie, die ernstige depressies omvat die ten minste twee weken duren, een groter biologisch substraat hebben en de algehele werking van de proefpersoon aantasten; en dysthymie, die milde depressies omvat die ten minste twee jaar duren, een groter neurotisch substraat hebben en de algehele werking van de proefpersoon in mindere mate aantasten. Studies van depressie en activiteit van de HPA-as begonnen in de late jaren 60 toen een groep onderzoekers onder leiding van Carroll et al.,4-6 meldden verhogingen van cortisolsecretie refractair voor dexamethason suppressie in de 1 mg DST bij patiënten met ernstige depressie. Dit was eerder waargenomen bij patiënten met het syndroom van Cushing (Tabel 1). Op basis van deze studies werd geconcludeerd dat de 1 mg DST 67% gevoeligheid en 96% specificiteit had voor het identificeren van patiënten met depressieve symptomen van een melancholisch type.4-8 melancholische depressie wordt beschouwd als een zeer erfelijk subtype van grote depressie met een significant biologisch substraat, vandaar de naam van endogene of melancholische depressie., De gevoeligheid van de DST bij patiënten met een ernstige depressie werd echter geschat op slechts 44%, hoewel werd vastgesteld dat deze toeneemt met de aanwezigheid van psychotische symptomen (67-78%) en symptomen van gemengde manie. Met andere woorden, de gevoeligheid steeg toen er meer variabelen van een endogeen of biologisch substraat waren.4-8 deze bevinding werd gemaakt bij zowel kinderen als volwassenen, ongeacht het geslacht. Een van de praktische toepassingen van de DST in affectieve wanorde zoals depressie was als voorspeller van reactie op drugbehandeling., Patiënten met een positieve suppressie test (degenen die geen suppressie in de DST met behulp van 1 mg) werd gezien om minder te profiteren van placebo behandeling en meer van medicamenteuze behandeling in vergelijking met patiënten met een negatieve test. De diagnostische waarde van de 1 mg DST kan niet worden gegarandeerd bij patiënten met ernstige depressie criteria omdat het slechts 44% gevoeligheid, en omdat ernstige depressie is een heterogene aandoening die verschillende soorten depressie, waaronder psychotische, endogene, postpartum, en anancastische depressie, onder anderen., Het kan echter van waarde zijn als prognostische marker omdat patiënten met een positieve DST van 1 mg een betere respons hebben op medicamenteuze behandeling dan patiënten met een negatieve DST. In de jaren 90, in overeenstemming met de geregistreerde gegevens, Young et al.9-11 toonde hyperactiviteit van hypothalamus CRH-releasing hormoon met een afvlakking van ACTH respons bij depressieve patiënten (Tabel 1).

bij atypische depressie, in tegenstelling tot basaal hypercortisolisme waargenomen bij melancholische depressie, hebben patiënten een lager basaal niveau en een hoger percentage normale spiegels. In 2002, Levitan et al.12 waargenomen lagere cortisolspiegels na toediening van dexamethason bij atypische depressie in vergelijking met andere vormen van depressie (melancholisch en psychotisch). In studies uitgevoerd door Asnis et al., in 1995 werden, 13,14 verhoogde cortisolspiegels ook gezien bij atypische depressie na toediening van desipramine 75 mg (een selectieve noradrenaline heropnameremmer), wat wijst op minder disfunctie van het noradrenerge systeem.

de resultaten bij patiënten met dysthymie lieten een niet-suppressorpercentage zien dat vergelijkbaar was met normale proefpersonen, maar significant lager was in vergelijking met depressieve patiënten.15,16 echter, een studie uitgevoerd door Brambilla et al. in 198917 vonden geen verschillen tussen dysthymie en ernstige depressie.,

Studies bij neurotische aandoeningen

neurose werd traditioneel gedefinieerd als een groep van psychische aandoeningen zonder bewijs van organische laesie, behoud van realiteitstesten en een hoog niveau van angst. Volgens DSM-IV-TR, neurose omvat stemming, angst, somatomorfe, dissociatieve, factitious, en persoonlijkheidsstoornissen, onder anderen.Er bestaat onenigheid in DST-studies bij obsessief-compulsieve stoornis (OCD), waarbij het aantal niet-onderdrukkers sterk varieert in de verschillende rapporten (0-41%). Terwijl studies uitgevoerd in de late jaren ‘ 80 door Insel et al., Cottraux et al., en Schlesser et al., rapporteerde een non-suppressor rate vergelijkbaar met die gevonden in melancholische depressie(hoger dan 25%), 18-21 andere studies uitgevoerd in hetzelfde decennium door Lieberman et al., Monteiro et al., Vallejo et al. en Curtis et al. rapporteerde duidelijk lagere percentages.21-25 Curtis et al., analyseerde in 198225 dergelijke discrepanties in een steekproef van 29 obsessieve patiënten en concludeerde dat DST abnormaliteiten in deze patiënten van toegevoegde affectieve wanorde afhingen, omdat drie van de vijf niet-onderdrukkers (17%) aan de DSM-III-R criteria voor belangrijke depressieve wanorde voldeden, en zij allen scores hoger dan 17 in de Hamilton-test voor depressie hadden. Bovendien werd een hoge correlatie waargenomen tussen deze scores en cortisolspiegels na toediening van dexamethason. Dit alles suggereert dat depressie bemiddelt de resultaten van de DST.,

Studies uitgevoerd in de jaren 80 op paniekstoornis door Curtis et al., Sheehan et al., Lieberman et al., en Goldstein et al. onder andere werd een laag percentage (ongeveer 15%) non-dempers in de DST aangetroffen.25-34 een studie uitgevoerd door Sheehan et al. in 198326 op onderwerpen met paniekwanorde gevonden slechts drie abnormale DSTs Onder 20 patiënten gediagnosticeerd met paniekaanvallen of pleinvrees, en zij bleken ook toe te schrijven aan andere oorzaken dan paniek of Pleinvrees. Een aanvullende studie uitgevoerd door Lieberman et al. in 198327 rapporteerde een 7.,8% non-suppressie percentage bij 51 patiënten met paniekaanvallen. Aan de andere kant, Goldstein et al. in 198733 vond abnormale DST ‘ s in drie van 35 patiënten met bezorgdheid (twee met pleinvrees en paniekaanvallen en één met paniekaanvallen zonder Pleinvrees).

echter, studies uitgevoerd door Grunhaus et al. en Ceulemans et al. in 1987 en 1985 werden percentages vastgesteld die vergelijkbaar waren met die bij depressies.35,36 In ieder geval, zoals opgemerkt door Ceulemans et al., de impact van stress op de DST moet worden overwogen. In de jaren 90, Coryell et al.29 vond geen onderdrukking in 47.,5% van de 40 prechirurgische proefpersonen zonder psychiatrische voorgeschiedenis. De hoge mate van non-suppressie bij deze patiënten weerspiegelde waarschijnlijk niet-specifieke stress. Dit kan de reden zijn waarom deze auteurs een relatie tussen niet-onderdrukking en de aanwezigheid van meer bezorgheidssymptomen, grotere sociale en beroepsonbekwaamheid, en verhoogde frequentie van comorbiddepressie vonden.

onderzoeken bij schizofrenie

onderzoeken uitgevoerd in de jaren 90 bij patiënten met schizofrenie zijn tegenstrijdig. De afwezigheid van cortisolonderdrukking in de DST is grotendeels opgemerkt, maar de etiologie is niet duidelijk., Het kan worden gerelateerd aan depressie of negatieve symptomen, zoals gesuggereerd door Ismail et al.37 echter, Pivac et al. vonden vergelijkbare non-suppressiepercentages bij schizofrene patiënten met positieve (56%) en negatieve (53%) symptomen.38 een relatie tussen suïcidaal gedrag en een afwezigheid van onderdrukking, zoals gesuggereerd door Lewis et al., 39 werd ook niet gevonden.

Studies bij chronisch vermoeidheidssyndroom

Studies uitgevoerd door Gaab et al. in 2002 vonden patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom normale cortisolspiegels, die een verhoogde en verlengde dexamethason-suppressie vertoonden.,Deze toename in negatieve feedback van de HPA-as kan een verklaring zijn voor veranderingen in de functie van de HPE-as die eerder bij deze patiënten zijn gemeld.

onderzoeken met de dexamethason-suppressietest bij doses van 0,5 mg en 0,25 mg

Het keerpunt dat leidde tot de recente heropleving van neuropsychiatrische interesse in dexamethason waren de onderzoeken die werden uitgevoerd naar de differentiële diagnose van posttraumatische stressstoornis (PTSS) en ernstige depressie, waarbij overgevoeligheid van de HPA-as werd aangetoond bij patiënten met PTSS., Initiële studies toonden aan dat vrij cortisol in de urine was verhoogd bij depressie en afgenomen bij PTSS; dat de plasma cortisolspiegels na 1 mg dexamethason waren verhoogd bij depressie en afgenomen bij PTSS; dat, zoals gesuggereerd door Rinne et al.In 2002 was de ACTH-respons op CRH in beide gevallen afgenomen; en, belangrijker nog, dat het aantal glucocorticoïdereceptoren in lymfocyten bij depressie was afgenomen en bij PTSS was toegenomen (Tabel 1). Dit toonde de overgevoeligheid aan van de HPA-as voor lage doses dexamethason bij proefpersonen met PTSS., De verhoogde dichtheid van de glucocorticoïdreceptor in lymfocyten van patiënten met PTSS die werden gezien met behulp van een cytosolic radioligand assay lijkt te wijzen op een verhoogde gevoeligheid voor feedbackremmingssystemen van de as op het niveau van de hypofyse-glucocorticoïdreceptor.

Er werd vervolgens verondersteld dat patiënten met PTSS suppressie konden vertonen in de DST met doses lager dan 1 mg dexamethason, en 0,5 mg dexamethason (de helft van de gebruikelijke dosis) werd gebruikt., Bij deze dosis bleven patiënten met PTSS suppressie vertonen, een respons die aanvankelijk niet werd verwacht, terwijl depressieve patiënten geen suppressorrespons hadden. Deze nieuwe versie van de klassieke test werd beschouwd om depressie te onderscheiden van PTSS. Het verschil kan echter te wijten zijn aan eerdere geschiedenis. Aldus, na een traumatische gebeurtenis, ontwikkelen proefpersonen met posttraumatische stress en die met grote depressie maar significante voorafgaande trauma een grotere onderdrukking. Depressieve patiënten zonder eerder trauma hebben geen suppressorrespons. Echter, Lindley et al.,, in 2004, waren niet in staat om de eerdere bevindingen van verminderde basale plasma en hypersuppressie in posttraumatische stress te tonen door het meten van vrije cortisol in speeksel van oorlogsveteranen.

Op basis van deze studies die de significantie van een voorgeschiedenis van trauma bij het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen aantonen en vanwege de significante comorbiditeit tussen PTSS en borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD), begon de respons op cortisol bij deze patiënten te worden onderzocht. Aldus, voerden sommige onderzoekers43 studies met DST in patiënten gediagnosticeerd met BPD en comorbid diagnose van PTSS uit., Studies met de 0,5 mg DST meldden een hogere suppressie bij DST bij patiënten met BPD en comorbide diagnose van PTSS, maar niet bij patiënten met BPD maar geen PTSS. Deze onderzoeken toonden een cortisolonderdrukking aan op lage doses dexamethason, hoewel een significant aantal proefpersonen in de controlegroep ook hoge onderdrukkingspercentages had (70-80% bij een dosis van 0,5 mg).,

bij voortzetting van de onderzoekslijn van kindertrauma ‘ s werd gemeld dat patiënten met BPD een verhoogde ACTH-en cortisolrespons hadden op stimulatie met CRH-dexamethason, terwijl als zij posttraumatische stress ontwikkelden, hun respons op ACTH verzwakte41 (Tabel 1). Een geschiedenis van kindermisbruik had een grotere impact op deze reactie dan een diagnose van BPD zelf. In een volgende studie werd melding gemaakt van een vermindering van deze hyperrespons op de HPA-as bij vrouwen met BPD die kindermisbruik hadden opgelopen door het gebruik van medicamenteuze behandeling met fluvoxamine.,44

In dezelfde lijn probeerde een groep onderzoekers de specificiteit van de DST te verhogen door de dosis dexamethason te verlagen tot 0,25 mg.Zij gingen ervan uit dat de normale populatie het plasmacortisol niet zou onderdrukken, d.w.z. dat hun plasmaspiegels niet hoger zouden zijn dan 5 microgram/dL. Door patiënten zonder ziekte uit te sluiten, zou de detectie van een suppressorhyperrespons bij patiënten met BPD worden vergemakkelijkt.,

in het onderzoek werd een significant hoger suppressiepercentage gevonden bij patiënten met de diagnose BPD en met een voorgeschiedenis van jeugdtrauma in vergelijking met patiënten met BPD maar zonder voorgeschiedenis van trauma en controles. De dosis dexamethason die in dit onderzoek werd gebruikt, was 0,25 mg in plaats van de dosis van 0,5 mg die in eerdere onderzoeken werd gebruikt. In het onderzoek werd daarom het bestaan van overgevoeligheid van de feedbackremmingssystemen van de as op het niveau van de hypofyse-glucocorticoïdreceptor voorgesteld., Het doel van al deze studies was om de remmende overgevoeligheidssensibilisatie van stressresponsmechanismen bij patiënten met BPD te bevestigen door de cortisolonderdrukkende respons te testen met een minimale stimulus met dexamethason 0,25 mg.,

sommige studies hebben een hoge prevalentie van kindermisbruik gevonden in de geschiedenis van patiënten met eetstoornissen en hebben dit gerelateerd aan een grotere ernst van de aandoening en aan de aanwezigheid van meer boulimische symptomen, wat erop wijst dat veranderingen in stressresponsmechanismen en in de hPa-asfunctie een belangrijke rol kunnen spelen in de pathofysiologie van deze aandoeningen. Voorlopige bevindingen wijzen erop dat er bij sommige subtypes van eetstoornissen sprake is van overgevoeligheid van de HPA-as met verhoogde gevoeligheid voor dexamethason.,46-48 Dit is gelijkaardig aan wat in PTSS en BPD voorkomt, vond een studie van 25 vrouwelijke patiënten gediagnosticeerd met het eten van wanorde zo ook dat 12% van deze patiënten een geschiedenis van trauma had, hoewel geen verhouding met het het eten wanorde subtype werd gevonden.De meest impulsieve patiënten met meer borderline kenmerken hadden een significant hoger aantal eerdere traumatische gebeurtenissen. Een significant verband werd ook gevonden tussen cortisolonderdrukking en een geschiedenis van trauma, zodat de patiënten impulsiever en met meer borderline eigenschappen beduidend lagere cortisolniveaus na 0 hadden.,25 mg dexamethason.

Er zijn echter auteurs die het niet eens zijn met het bestaan van deze hPa overgevoeligheid bij BPD ‘ s. Deze studies suggereren dat het gewicht van een geschiedenis van trauma op HPA as dysfunctie afhangt van comorbide PTSS. Er is echter geen bewijs dat deze veranderingen optreden bij patiënten met BPD.

overgevoeligheid van de HPA-as is ook aangetoond met een gecombineerde dexamethason-en CRH-test. Een hoger suppressiepercentage werd waargenomen bij patiënten met de diagnose BPD die een voorgeschiedenis van jeugdmisbruiktrauma hadden in vergelijking met patiënten zonder een dergelijke voorgeschiedenis.,43,45,49,50

in neuroimaging-onderzoeken is overgevoeligheid van de HPA-as gerelateerd aan het volume van de hypofyse.In onderzoeken naar beeldvorming met magnetische resonantie vertoonden patiënten met BPD en een hoger aantal zelfmoordpogingen een verminderd volume.Een verminderd hypofyse volume is ook waargenomen bij patiënten met BPD en een significante voorgeschiedenis van trauma.

relatie met dimensionale eigenschappen

Studies bij gezonde populaties uitgevoerd door McCleery et al. in 2001 en Zobel et al., in 2004 bleek dat proefpersonen met een laag neuroticisme een significant grotere cortisolrespons vertoonden op de CRH-dexamethasontest (hoge reactiviteit) in vergelijking met proefpersonen met een hoog neuroticisme.53,54

andere auteurs, zoals Rosenblitt et al. in 2001, 55 uitgevoerd soortgelijke studies bij universitaire studenten met behulp van de Zuckerman sensation zoeken schaal en het meten van testosteron en cortisol. Zoals verwacht hadden mannen hogere scores dan vrouwen. De resultaten ondersteunen het bestaan van een significante omgekeerde relatie tussen cortisol en sensatie zoeken bij mannen, maar niet bij vrouwen., Dit verschil wordt gehandhaafd, zelfs na aanpassing voor testosteronniveaus en leeftijd.

een aanvullend onderzoek door Schweitzer et al. uitgevoerd in 2001,56 gebruikt de ZOMERTIJD en de herziene versie van de Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II) analyseren van patiënten met een depressieve stoornis met een klinisch relevante persoonlijkheidsstoornis, en vond dat de onderdrukkers hadden significant hogere scores in vergelijking met niet-onderdrukkers in zes van de 13 MCMI-II schalen: borderline, passief-agressieve, schizoïde, schizotypische, ontwijkende, en zelfvernietigend.,

conclusie

onderzoek naar cortisolrespons kan nuttig zijn voor het identificeren of voorspellen van de prognose van sommige psychiatrische stoornissen.

depressie is van oudsher de meest bestudeerde ziekte op dit gebied en wordt geassocieerd met basaal hypercortisolisme, vergelijkbaar met dat waargenomen bij sommige endocriene stoornissen zoals het syndroom van Cushing.2 patiënten met een ernstige depressie vertoonden geen cortisolonderdrukking na de DST met een lage dosis van 1 mg dexamethason., De gevoeligheid van de DST voor het diagnosticeren van ernstige depressie was groter naarmate het aantal melancholische, endogene en psychotische symptomen hoger was. De Studies die op dit gebied worden uitgevoerd concludeerden dat de DST prognostische waarde zou kunnen hebben, omdat de proefpersonen met een positieve DST een gunstiger reactie op drugbehandeling in vergelijking met psychotherapie en placebo hadden.,5-7 echter, sommige stoornis in deze test is gezien in vele psychiatrische ziekten zoals anorexia nervosa, OCT, degeneratieve dementie, manische stoornissen, en schizofrenie, waardoor discordante gegevens met betrekking tot de betrokkenheid van cortisol in hun pathofysiologische mechanismen. Interesse in de relatie tussen basale hypercortisolisme en stress herleefde toen verschillen werden gevonden tussen ernstige depressie en posttraumatische stressstoornis., Uit deze onderzoeken bleek dat vrij cortisol in de urine was toegenomen bij depressie en afgenomen bij PTSS, en dat serumcortisolspiegels na de 1 mg DST waren verhoogd bij depressie en afgenomen bij PTSS. De ACTH-respons op CRH nam in beide gevallen af en het aantal glucocorticoïdereceptoren in lymfocyten nam af bij depressie en nam toe bij PTSS ondanks basaal hypercortisolisme.

de meest recente studies lijken erop te wijzen dat glucocorticoïdereceptoren verantwoordelijk zijn voor de sensibilisatie van feedbackremming van de HPA-as.,

bij aandoeningen waarbij een verband bestaat met een traumageschiedenis, werd een overdreven cortisolrespons op minimale dexamethasonprikkels gezien als een verhoogde suppressie als reactie op de 0,25 mg DST. Bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis, bij wie het gewicht van hun traumageschiedenis volgens verschillende auteurs verantwoordelijk is voor de aandoening, worden beduidend lagere plasmacortisolniveaus gezien in vergelijking met gezonde proefpersonen of andere patiënten., Zoals in depressie voorkomt, waar de 1-mg DST prognostische waarde heeft, in dit geval toe te schrijven aan gebrek aan cortisolonderdrukking, blijkt dat de suppressorrespons op lage dosissen 0.25 mg in DST ook prognostische waarde in BPD kan hebben, omdat de hoge afschaffing aan Grotere affectieve instabiliteit, impulsiviteit, en klinische strengheid zou kunnen worden gecorreleerd. Dit kan wijzen op slechtere sociale, familiale en beroepsmatige werking, en kan klinisch manifest worden als een verhoogd aantal zelfmoordpogingen.,Ten slotte bleek uit DST-studies met betrekking tot persoonlijkheidskenmerken dat persoonlijkheidsdimensies gerelateerd aan impulsiviteit en gebrek aan emotionele controle verband leken te houden met een overgevoelige cortisolrespons op suppressie, hoewel het verband met neuroticisme niet absoluut duidelijk was.,53,54 deze dimensie van neuroticisme kan twee verschillende en mogelijk tegengestelde componenten hebben met betrekking tot hun relatie met de HPA-as: een paniekremmende component (waarschijnlijk gerelateerd aan hypercortisolisme) en een emotionele labiliteit component (waarschijnlijk gerelateerd aan hypocortisolisme en overmatige onderdrukking in de DST).55

belangenconflicten

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.