vrijdag 20 December 2019
onze serie over het interpreteren van onverwachte resultaten wordt afgesloten met een discussie over de interpretatie van benzodiazepine resultaten van Aegis Sciences Corporation. Houd er rekening mee dat de interpretatie van de resultaten van benzodiazepine verschilt bij het gebruik van vermoedelijke Versus definitieve testmethoden en kan verschillen tussen laboratoria., The information provided here is intended to assist providers with deciphering benzodiazepine results from Aegis, which have undergone definitive testing by liquid chromatography/tandem mass spectrometry prior to reporting as positive.
Considerations for Interpreting Unexpected Results
In the case of unexpected positive benzodiazepine results, consider the following drug exposures:
Chlordiazepoxide (Librax®, Librium®), Clorazepate (Gen-xene®, Tranxene®), Diazepam (Valium®), Oxazepam, and/or Temazepam (Restoril®)., Deze medicijnen delen gemeenschappelijke metabolites, en onderscheidend welke samenstelling werd ingenomen kan onmogelijk zijn.1,2 nota analytes in rode dozen hieronder die zowel metabolites als drugs beschikbaar als voorschrift zijn. Omdat het exacte ingenomen geneesmiddel mogelijk niet te onderscheiden is vanwege de overlappende metabole routes, worden positieve resultaten voor Nordiazepam, Oxazepam en/of Temazepam door Aegis gerapporteerd als Benzodiazepine metabolieten.,br>hebben een Aantal unieke metabolieten vaak voorgeschreven benzodiazepines, waardoor identificatie eenvoudiger:
Alprazolam (Xanax®): Hij is aan alfa-hydroxyalprazolam; gerapporteerd als Alprazolam
Clonazepam (Klonopin®): Hij op 7-aminoclonazepam; gerapporteerd als Clonazepam
Flurazepam: te Metaboliseert 2-hydroxyethylflurazepam; gerapporteerd als Flurazepam
Lorazepam (Ativan®): Metaboliseert te lorazepam glucuronide; gerapporteerd als Lorazepam
Een patiënt die alprazolam, clonazepam, flurazepam, lorazepam benzodiazepine positieve testen voor metabolieten op een Aegis of niet melden.,
mogelijkheden voor blootstelling
Recept: Benzodiazepines zijn gereguleerde stoffen en in de meeste gevallen zouden legitieme voorschriften worden vermeld in het prescription drug monitoring program (PDMP). Houd er rekening mee dat chloordiazepoxide, wanneer toegediend met clidinium (Librax®), in veel rechtsgebieden geen gereguleerde stof is en in deze staten mogelijk niet op de PDMP verschijnt.
procedurele toediening: Abenzodiazepine kan voorafgaand aan medische procedures als anxiolyticum of sedatief worden toegediend., Als de medicatie rechtstreeks aan de patiënt werd toegediend door de behandelende arts, is het mogelijk dat dit niet in het PDMP-rapport van de patiënt is opgenomen. Een herziening van de medische dossiers kan nodig zijn om de medicijnen gegeven aan de patiënt voorafgaand aan of tijdens een procedure te bepalen.
hospitalisatie / bezoek aan de Spoedeisende Hulp: patiënten die bij de eerste hulp aankomen met een vermoedelijke vergiftiging of overdosis kunnen benzodiazepinen krijgen, afhankelijk van hun symptomen en de bron van de toxiciteit., Een benzodiazepine kan ook worden gegeven als anxiolyticum, pre-procedureel, of voor de behandeling van een aanval. Als de patiënt meldt een recente ziekenhuisopname of spoedeisende hulp afdeling bezoek, follow-up met het ziekenhuis kan nodig zijn om te bepalen welke medicijnen werden toegediend aan de patiënt.,
illegale blootstelling: bronnen van illegale blootstelling kunnen het gebruik van voorschriftdrug van een ander zijn, de verwerving van namaakgeneesmiddelen of andere illegale drugs die zonder het te weten met benzodiazepines zijn vermengd, of blootstelling aan illegaal vervaardigde benzodiazepines die metabolieten kunnen delen met door de FDA goedgekeurde benzodiazepines.3
welke medicatie wordt de patiënt voorgeschreven?
in veel gevallen kan de interpretatie van het resultaat worden verduidelijkt door de voorgeschreven medicatie van de patiënt correct aan te geven bij het bestellen van tests., Alle vragen over hoe u medicijnen zoals voorgeschreven op een Aegis laboratory requisition kan worden gericht aan de Aegis Client Services afdeling op 1-800-533-7052.,ndicate ingestion of other benzodiazepines
Temazepam
Benzodiazepine
(Electronic Requisition)
Temazepam
(Paper Requisition)
Positive for Benzodiazepine Metabolites
- Only Temazepam and/or Oxazepam should be present
- Presence of other benzodiazepine markers may indicate ingestion of other benzodiazepines
When was the patient’s last dose?, de detectieperiode voor benzodiazepines varieert sterk afhankelijk van het type monster dat Voor de test wordt gebruikt en het doseringsschema van de patiënt. Benzodiazepines kunnen worden gedetecteerd voor een langere periode in urine in vergelijking met orale vloeistof en bloed. Vooral bij bloed is de detectieperiode over het algemeen beperkt tot zeer recent gebruik. De detectietijd kan bij alle soorten monsters korter zijn in geval van dosering naar behoefte of inname van lage doses. In situaties van misbruik of ontgifting kan de detectieperiode langer zijn., Van Diazepam in het bijzonder is opgemerkt dat het langer wordt gedetecteerd in de urine van patiënten met obesitas.4 detectiestudies in toxicologie zijn vaak beperkt en speciale patiëntenpopulaties worden vaak uitgesloten. Als er een bepaald scenario is met onverwachte resultaten, bekijkt het Aegis Clinical Team graag de beschikbare literatuur om mogelijke oorzaken van dergelijke resultaten te onderzoeken.
heeft de patiënt een veranderde gastro-intestinale (GI) functie of een recente GI ziekte?,sommige patiënten hebben een kort-darmsyndroom als gevolg van eerdere operaties of GI-ziekte of kunnen een voorgeschiedenis hebben van een gastric bypass-operatie. Zorgverleners kunnen de mogelijkheid van verminderde absorptie van het geneesmiddel en mogelijke impact op onverwachte negatieve resultaten bij deze patiënten overwegen. Braken en diarree kunnen de normale absorptie en het metabolisme van medicijnen verstoren en uitgescheiden hoeveelheden tot niet-detecteerbare niveaus verminderen. Aanbieders kunnen ook rekening houden met recente GI ziekte bij de interpretatie van onverwachte negatieve resultaten.
indien de resultaten van de urine worden geëvalueerd, is het monster verdund?,
Aegis geeft speciale rapportopmerkingen aan patiënten die alert zijn wanneer het creatininegehalte in de urine lager is dan 20 mg/dL. Urinemonsters met zo ‘ n laag creatininegehalte zijn minder geconcentreerd en urinedrugconcentraties kunnen onder de meldingsdrempel in dergelijke monsters vallen. Patiënten die veel water drinken, cafeïne consumeren, diuretische medicijnen nemen, aandoeningen van antidiuretisch hormoon hebben, of andere fysiologische stoornissen die de urineconcentratie beïnvloeden, kunnen minder geconcentreerde urine produceren., Opzettelijke verdunning kan optreden bij opzettelijke inname van overvloedige hoeveelheden water of door water toe te voegen aan het urinemonster uit de toiletgootsteen of toilet. Dergelijk afwijkend gedrag moet worden overwogen in de context van de volledige presentatie van de patiënt met een zorgverlener met behulp van zijn of haar klinische oordeel om deze mogelijkheid te beoordelen. Het inkleuren van het toiletwaterblauw vóór het verzamelen van het monster en het beoordelen van de urinetemperatuur binnen 4 minuten na het verzamelen (moet tussen 90°F en 100°F liggen) zijn aanvullende maatregelen om te controleren of er met het monster wordt geknoeid.,5-6
nadere informatie over het knoeien met het monster is beschikbaar in de Aegis Clinical Reference Guide onder https://www.aegislabs.com/resources/clinical-reference-guide/. Klik op de titel “Specimen Validity Testing and Specimen knoeien” om een exemplaar van dit hoofdstuk te downloaden.
zijn er problemen met de stabiliteit van geneesmiddelen en monsters, zoals onjuiste opslag of vertragingen bij de verzending?
indien de resultaten van de urine worden geëvalueerd, kan de pH van het monster een indicator zijn voor de stabiliteit van het monster., Hoewel de impact van urine pH zou waarschijnlijk niet zo significant zijn om onverwachte negatieve resultaten te veroorzaken, providers kunnen overwegen dat een verhoogde urine pH een natuurlijke fysiologische reactie kan zijn om het zuur-base evenwicht van het lichaam te reguleren, of het kan ook worden verhoogd als de urine niet goed werd opgeslagen voorafgaand aan de verzending. In het geval van onjuiste opslag, kan degradatie van geneesmiddelen die tot onverwachte negatieve resultaten bijdragen mogelijk zijn.met name Clonazepam is gevoeliger voor stabiliteitsproblemen., Verliezen van 7-aminoclonazepam in de urine, gemiddeld 43%, zijn gemeld onder gekoelde omstandigheden na 2 maanden.Een 76% daling van de clonazepam concentratie is opgetreden in een oraal vloeistofmonster dat ‘ s nachts bij kamertemperatuur werd bewaard.Volledig verlies van clonazepam in de orale vloeistof is opgetreden in 7 dagen bij kamertemperatuur.In de orale vloeistof zijn verliezen van 7-aminoclonazepam tot 20% en 33% waargenomen bij respectievelijk kamertemperatuur en gekoelde temperatuur gedurende een week.10 Providers kunnen rekening houden met deze bekende problemen in het bijzonder bij het evalueren van onverwachte negatieve clonazepam resultaten., Deze stabiliteitsproblemen, samen met de noodzakelijke dosering en/of lage doses, kunnen de kans op onverwachte negatieve resultaten verder vergroten.
nadere informatie over de stabiliteit van het monster is beschikbaar in de Aegis Clinical Reference Guide onder https://www.aegislabs.com/resources/clinical-reference-guide/. Klik op de titel “Drug Stability and Toxicology Testing” om een exemplaar van dit hoofdstuk te downloaden.
wordt de patiënt gedialyseerd?
als een dialysepatiënt wordt getest, wordt testen voorafgaand aan de dialyse aanbevolen of ten minste op een niet-dialysedag om de kans op onverwachte negatieve resultaten te verkleinen., Sommige dialysepatiënten kunnen urine produceren, maar de geproduceerde urine kan niet het resultaat zijn van normale filtratie en uitscheiding van het geneesmiddel en als zodanig kan het niet klinisch nuttig zijn voor het testen van de naleving van het geneesmiddel.
Point of care testing Considerations
Sommige point-of-care testing (POCT) apparaten kunnen resulteren in een vals positief voor benzodiazepines bij patiënten die bepaalde geneesmiddelen gebruiken.6,11-17 kruisreactiviteit kan optreden met dit type testen onder geneesmiddelen met soortgelijke chemische structuren.,11 niet-benzodiazepine recept, illegale, of over-the-counter drugs zou niet leiden tot een vals positief voor benzodiazepines of benzodiazepine metabolieten op Aegis definitieve testen. Zie hieronder voor een lijst van geneesmiddelen die een vals positief voor benzodiazepines op POCT kunnen veroorzaken.6,11-15 raadpleeg de bijsluiter bij het gebruikte POCT-apparaat of neem contact op met de fabrikant voor meer informatie over welke geneesmiddelen vals-positieve resultaten kunnen veroorzaken, aangezien deze informatie kan verschillen tussen apparaten en fabrikanten.,
vals-negatieve immunoassayresultaten kunnen ook optreden omdat de assay niet reageert op geneesmiddelspecifieke markers zoals alfa-OH-alprazolam, 7-aminoclonazepam, 2-hydroxyethylflurazepam en lorazepam-glucuronide.6,11,12,16,18-21
bij Aegis begrijpen we uw zorgen als u de definitieve testresultaten evalueert. Onverwachte benzodiazepine resultaten kunnen wijzen op niet-naleving, drugsmisbruik, of afleiding, en we verwelkomen uw oproepen en e-mails voor hulp bij het interpreteren van deze resultaten.,
opmerking: bovenstaande informatie is bedoeld als hulpmiddel voor zorgverleners. Zorgverleners moeten hun onafhankelijke medische beoordeling op basis van de klinische behoeften van de patiënt gebruiken bij het maken van bepalingen van wie te testen, welke medicijnen te testen, het testen frequentie, en het type van de tests uit te voeren.
klinische UPDATE downloaden
1. Baselt, RC. Verwijdering van giftige drugs en chemicaliën bij de mens. 11e ed. Seal Beach, CA: Biomedische publicaties; 2017.
2. Mandrioli R, Mercolini L, Raggi MA. Benzodiazepine metabolisme: een analytisch perspectief. Curr Drug Metab., 2008; 9 (8):827-44
3. Moosmann B, Link LA, Auwarter V. ontwerper benzodiazepines: een nieuwe uitdaging. Wereldpsychiatrie. 2015:14(2):248.
4. Abernathy DR, Greenblatt DJ, Divoll M, Shader RI. Langdurige accumulatie van diazepam bij obesitas. J Clin Pharmacol. 1983; 23: 369-76
5. Cook JD, Caplan YH, LoDico CP, et al. The characterization of human Urin for specimen validity determination in workplace drug testing: a review. J Anale Toxicol. 2000;24:579-88.
6. Moeller KE, Lee KC, Kissack JC. Urine drug screening: praktische gids voor clinici. Mayo Clin Proc.2008;83(1):66-76.
7., Gonzales E, Ng G, Pesce A, et al. Stabiliteit van pijngerelateerde medicijnen, metabolieten en illegale stoffen in urine. Clin Chim Acta. 2013: 416: 80-5
8. Hart BJ, Wilting J, de Gier JJ. De stabiliteit van benzodiazepines in speeksel. Methoden Vinden Exp Clin Pharmacol. 1988;10(1):21-6.
9. Kempf J, Wuske T, Schubert R, Weinmann W. Pre-analytical stability of selected benzodiazepines on a polymeric oral fluid sampling device. Forensic Sci Int. 2009; 186: 81-5
10. Lund HM, Øiestad El, Gjerde H, Christophersen AS., Drugs van misbruik in orale vloeistof verzameld door twee verschillende Monster kits-stabiliteit testen en validatie zingen ultra performance tandem massaspectrometrie. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2011;3367-77.
11. Gourlay DL, Heit HA, Caplan YH. Urine drug testen in de klinische praktijk: de kunst en wetenschap van de patiëntenzorg. 6e ed. Stamford, CT: PharmaCom Group, Inc.; 2015:1-32.
12. Reisfield GM, Goldberger BA, Bertholf RL. “Vals-positieve” en “vals-negatieve” testresultaten in klinische urinedrugtests. Bioanalyse. 2009;1(5):937-52.
13., Brahm NC, Yeager II, Fox MD, Farmer KC, Palmer TA. Vaak voorgeschreven medicijnen en potentiële vals-positieve urine drug screens. Am J Health-Syst Pharm. 2010;67:1344-50.
14. Smith ML. Immunoassay. In: Levine B, ed. Principes van Forensische Toxicologie. 4e ed. Washington, D. C. AACC Press; 2013: 149-69.
15. Blank A, Hellstern V, Shuster D, et al. Behandeling met Efavirenz en vals-positieve resultaten in benzodiazepinescreeningstests. Clin Infecteert Dis. 2009;48(12):1787-9.
16. Kirsh KL, Heit HA, Huskey A, et al. Trends in drugsgebruik door urinedrugtesten bij cliënten die een verslaving behandelen., Opioid Manag. 2015;11(1):61–8.
17. Johnson-Davis KL, Sadler AJ, Genzen JR. a retrospective analysis of urine drugs of abuse immunoassay true positive rates at a national reference laboratory. J Anale Toxicol. 2016;40:97-107.
18. Mikel C, West R, Crews B, et al. LC-MS/MS breidt de waaier van druganalyse in pijnpatiënten uit. Ther Drug Monit. 2009;31(6):746-8.
19. Pesce A, Rosenthal M, West R, et al. Een evaluatie van de diagnostische nauwkeurigheid van liwuid chromatografie-tandem massaspectrometrie versus immunoassay drug testen bij pijnpatiënten. Pijnarts. 2010;13(3):273-81.
20., Snyder ML, Fantz CR, Melanson S. Immunoassay-gebaseerde drugstesten zijn onvoldoende gevoelig voor het toezicht op de naleving van de medicatie bij patiënten behandeld voor chronische pijn. Pijnarts. 2017; 20: SE1-9.
21. Mikel C, Pesce AJ, Rosenthal M, West C. Therapeutic monitoring of benzodiazepines in the management of pain: current limits of point of care immunoassays suggest testing by mass spectrometry to assure accuracy and improve safety. Clin Chim Acta. 2012;413(15-16):1199-202.