afschaffing van de Tilt Table Test voor de Workup van Syncope!

testen in de geneeskunde worden met een reden uitgevoerd. Er moet een medische test worden uitgevoerd om een diagnose vast te stellen of af te wijzen, de ernst van de ziekte te kwantificeren, de ziekteprogressie te controleren of een behandeling te identificeren die niet vóór de test kon worden vastgesteld. Het uiteindelijke resultaat van een nuttige test en de daaruit voortvloeiende interventie moet zijn dat deze (1) de morbiditeit vermindert (de kwaliteit van leven verbetert) of (2) de mortaliteit vermindert (de hoeveelheid leven verhoogt)., Hoe goed een test deze resultaten bereikt moet komen met een aanvaardbare risico/baten verhouding. Zelfs als een test (of interventie) zelf geen schade veroorzaakt, kunnen de gevolgen van het maken van een onjuiste diagnose die resulteert in een verkeerde behandelingskuur schade veroorzaken. Het is in deze context dat we stellen dat tilt table testing (TTT) voor het werken van syncope moet worden afgeschaft. Wij stellen dat de TTT er niet in slaagt om een expliciete oorzaak van syncope vast te stellen, wordt geplaagd door valse positieven, en speelt nooit een rol in het begeleiden van de behandeling., Gezien deze beperkingen, zijn wij van mening dat TTT niet langer moet worden toegediend voor deze doeleinden.

Syncope is een aandoening met een hoge”ooit” – prevalentie, goed voor 1% tot 3% van de bezoeken aan de spoedeisende hulp met een >30% van de daaropvolgende ziekenhuisopname.1 Er is veel gepubliceerd over de kosten van syncope voor de gezondheidszorg, en de daaropvolgende hoge gebruikspercentages van onnodige testen, met name neurologische beeldvorming.,2 de hoekstenen in de eerste evaluatie van een patiënt met syncope zijn de geschiedenis, lichamelijk onderzoek (inclusief orthostatische vitale functies), en ECG. De diagnostische nauwkeurigheid van het gebruik van deze klinische benadering is 88%.3 Verder is neuraal gemedieerde syncope (NMS), ook wel vasovagale syncope genoemd, verantwoordelijk voor de meerderheid van de presentaties. De geschiedenis van de patiënt is de sleutel tot het vaststellen van de diagnose van MNS., De aanwezigheid van typische contextuele triggers (pijn, angst, emotionele stress, flebotomie/naaldprikken, postexercise, warmte, mictie, enz.), een lange geschiedenis van syncopale gebeurtenissen, de aanwezigheid van prodromale symptomen (warmte of misselijkheid), postsyncope vermoeidheid, jonge leeftijd, en de afwezigheid van bekende hartziekten wijzen allemaal op MNS.

gezien de goedaardige prognose van MNS en de hoge diagnostische nauwkeurigheid van de voorgeschiedenis, onderzoek en ECG bij het stellen van een diagnose, wat voegt TTT toe?, De meest recente iteratie van de Amerikaanse syncope richtlijnen bevelen TTT aan bij patiënten met vermoedelijke MNS die na de eerste evaluatie een onduidelijke diagnose hebben.2 echter, syncope tijdens TTT is notoir niet-specifiek. De Europese syncope richtlijnen merken op dat terwijl 92% van de patiënten met MNS een positieve TTT zal hebben, 47% van de patiënten met aritmische syncope ook een positieve TTT zal hebben.4 het gebruik van farmacologische provocatie (bijvoorbeeld sublinguale nitroglycerine of isoproterenol) verhoogt het risico van het neerslaan van syncope tijdens TTT, zelfs bij personen die nooit een syncopale gebeurtenis hebben gehad., Hoewel dergelijke gebeurtenissen vaak valse positieven worden genoemd, beweren we dat het gewoon een sterk geconserveerde reflex induceert (dat wil zeggen, een daling van de cerebrale perfusiedruk door een afname van het cardiale output; hartslag of beroerte volume, perifere weerstand, of beide) ongeacht of de patiënt ooit syncope heeft gehad zoals eerder door ons beschreven.5

Het is belangrijk te benadrukken dat vrijwel iedereen een syncope zal hebben, gegeven een adequate hemodynamische stress aan een conditie van de bloedsomloop die de centrale hypovolemie overdrijft (g-belasting, warmte, lichaamsbeweging, enz.)., Syncope tijdens orthostatische stress kan vooral gebruikelijk zijn bij atleten met grote compliant hart (en daarom een grote daling in slagvolume tijdens orthostase) en grote vaatverwijdende capaciteit, waardoor verder bewijs dat TTT-uitgelokt syncope niet gelijk staat aan het hebben van een ziekte. Daarom helpt de provocatie van syncope tijdens TTT de arts niet bij het ophelderen van het mechanisme voor syncopale gebeurtenissen bij de patiënt, aangezien het mechanisme van syncope tijdens TTT en tijdens de klinische gebeurtenissen van de patiënt totaal verschillend kunnen zijn.,

gezien het primaat van symptomen voor de diagnose van MNS is het moeilijk om een scenario voor te stellen waarin de resultaten van TTT de diagnose van een arts zullen veranderen. Bijvoorbeeld, als een patiënt klassieke klinische kenmerken van NMS heeft, zou een TTT die geen syncope veroorzaakt die diagnose niet veranderen., Omgekeerd, voor een patiënt met een betreffende geschiedenis van syncope, zoals geassocieerd met hartkloppingen of tijdens het sporten, of in een patiënt met een geschiedenis van hart-en vaatziekten, de aanwezigheid van MMS op TTT mag nooit een levensbedreigende pathofysiologie uitsluiten; het geval van de Voormalige Boston Celtics basketbalster Reggie Lewis dient als een sterke herinnering aan deze les. Hoewel hij had een betreffende episode van syncope tijdens een basketbalwedstrijd, een positieve TTT leidde tot de diagnose van NMS. Hij overleed op 27-jarige leeftijd aan een hartstilstand door ventriculaire fibrillatie., Daarom voegt TTT op zijn best weinig diagnostische waarde toe voor het bepalen van de etiologie van niet-gediagnosticeerde syncope, en in het slechtste geval kan leiden tot valse geruststelling bij patiënten met kwaadaardige etiologieën.

In welke instelling kan TTT nuttig zijn? Zowel Amerikaanse als Europese richtlijnen merken op dat TTT een rol speelt bij patiënten met orthostatische hypotensie en orthostatische tachycardie syndroom.2,4 echter, een eenvoudige actieve stand test is meer klinisch relevant, reproduceert de omstandigheden van de klacht van de patiënt, en is net zo gevoelig, maar specifieker dan TTT voor het diagnosticeren van deze aandoeningen., Bovendien is een actieve standtest (5-10 min stil staan) eenvoudig en kan goedkoop worden uitgevoerd in een kantooromgeving zonder gespecialiseerde apparatuur. Deze test zal ook patiënten met vroege orthostatische hypotensie onderscheiden van vertraagde orthostatische hypotensie (dat wil zeggen bloeddrukverlaging >3 min na het aannemen van de staande positie). De actieve standtest moet worden uitgevoerd bij alle patiënten met vermoede orthostatische hypotensie of posturaal orthostatisch tachycardie syndroom.,

sommige artsen hebben TTT gebruikt bij patiënten met bekende MNS om de werkzaamheid van de behandeling te beoordelen, zoals fysieke tegenmaatregelen, farmacologische maatregelen of pacing. Echter, de Amerikaanse syncope richtlijnen geven deze strategie een klasse III aanbeveling omdat de reproduceerbaarheid, prognostische implicaties, mechanisme, en timing van NMS vrij variabel kunnen zijn.2

ten slotte leiden de resultaten van TTT niet tot therapeutische interventies die morbiditeit, recidiverende voorvallen of mortaliteit verminderen., Bijvoorbeeld, wordt TTT verondersteld nuttig te zijn in het onderscheid tussen de cardioinibitory en vasodepressor overheersende vormen van MNS te zijn. Wij geloven echter dat het nut van dit vermogen beperkt is omdat het mechanisme waardoor syncope optreedt in een laboratorium setting heel anders kan zijn dan wat er in het veld gebeurt. Bijvoorbeeld, als een patiënt een cardio-remmende respons op de kanteltafel heeft (vooral na farmacologische provocatie), maar niet in het veld, dan zal pacing waarschijnlijk toekomstige syncope niet voorkomen., Bovendien geloven we in het huidige tijdperk van geavanceerde ambulante ECG-bewakingsapparaten en implanteerbare looprecorders dat TTT onnodig is en inderdaad misleidend kan zijn bij het stellen van deze diagnose. ECG-monitoring op afstand maakt correlatie mogelijk tussen aritmische gebeurtenissen en klinische gebeurtenissen, waardoor een hogere specificiteit wordt gegarandeerd en de symptomen van de patiënten duidelijk worden gekoppeld aan hun ritme., Deze technieken (langer dan 24 uur) moeten de hoeksteen vormen van diagnostische tests bij patiënten bij wie de diagnose bij de eerste evaluatie niet met vertrouwen kan worden vastgesteld of bij wie bevestigende tests noodzakelijk zijn.

concluderend is het vals-positieve percentage bij TTT niet triviaal en kan het artsen en patiënten wegleiden van het echte mechanisme van syncope. We hebben al een probleem met overmatig gebruik van testen bij de syncope patiënt. Laten we stoppen met bijdragen aan deze verspilling door het afschaffen van de kanteltafeltest voor syncope.

voetnoten