hoftebrudd hos eldre pasienter: Tips og verktøy for å øke hastigheten utvinning

SAKEN Leah J, age 87, snublet over en løs kaste rug og falt, opprettholde en ustabil intertrochanteric brudd på hennes høyre hofte. Sønnen hennes tok henne med til sykehuset. Etter å ha tatt en medisinsk historie og oppdager at Ms. J blir behandlet for hjerte-og karsykdommer og høyt blodtrykk, lege på vakt forteller Ms., J og hennes familie som, mens kirurgisk stabilisering er behandling av valg for sin type brudd, hun kan ikke være sterk nok til å tåle en operasjon. Men uten det, Ms. J trolig ikke til å gå igjen.

pasienten og familien be om en konsultasjon med Ms. J primære omsorg lege. Hvis du var hennes lege, hva ville du råde?

Hip fracture i en skrøpelige eldre pasienter er en skade som, mens vanlig, kan være vanskelig å håndtere. Med god grunn., Geriatrisk hoftebrudd er assosiert med økt sykelighet, funksjonelle nedgang, og bruk av sykehjemsplasser tjenester, samt en høyere dødelighet: En i 5 hoftebrudd pasienter som dør innen ett år etter skaden.1

Som den befolkning aldre, vi ser flere hoftebrudd i den «eldste gamle» de som, som Ms. J, er eldre enn 85. Mens forekomsten øker eksponentielt med alder hos både menn og kvinner, kvinner som er 3 ganger mer sannsynlig enn menn for å opprettholde et hoftebrudd.2 Hvite kvinner i alderen 85 til 95 møte med høyest risiko, med en fordeling på mer enn 3%.,3

I tillegg til å håndtere den akutte fasen av hoftebrudd og hjelpe pasienter og familier med å ta beslutninger om optimal behandling, det er mye du kan gjøre for å øke sannsynligheten for å få en rask rehabilitering og et vellykket resultat.

Hva slags brudd? Hvordan best å behandle det?

To typer av hoftebrudd er ansvarlig for det store flertallet av tilfeller: Ca 45% av hoftebrudd er intracapsular, som involverer femoral hode og hals; en annen 45% er intertrochanteric brudd. Både vanligvis innebære lav-energi traumer, som for eksempel et fall fra en stol eller snubler over et teppe., Intertrochanteric og subtrochanteric frakturer (sistnevnte sto for de resterende 10%) er extracapsular.2,4,5

– >

Vanligvis forbundet med høy-energi traume som et motorkjøretøy ulykke, eller med metastatisk lesjoner, subtrochanteric brudd har en bimodal fordeling: De er mest vanlig hos personer mellom 20 og 40, og de som er eldre enn på 60,2

Brudd involverer femoral halsen kan forstyrre den vaskulære forsyningen til femoral hodet og resultat i avascular nekrose (AVN) eller nonunion.,2,4,5 En meta-analyse av utfallet av hjemløse femoral nakke brudd funnet priser på osteonekrose og nonunion å være så høy som 20% til 30%.5 Intertrochanteric sprekker sjelden føre til AVN eller nonunion, men pasienter kan utvikle komplikasjoner forbundet med degenerative forandringer.2,4,5 Nonunion er en mulig komplikasjon av subtrochanteric brudd.2

For de fleste pasienter, kirurgisk ledelse er å foretrekke
De viktigste mål for behandling er å stabilisere hofta, redusere smerte og gjenopprette nivået av prefracture funksjon., Kirurgi er den foretrukne behandling for hoftebrudd fordi det gir en stabil fiksering, tilrettelegge for full vektbærende og redusere risikoen for komplikasjoner. Kirurgi er også forbundet med et kortere opphold i sykehus og bedre rehabilitering og utvinning.6

Kirurgisk stabilisering bør utføres så snart som mulig—helst innen 48 timer.,5 En nyere studie fant motstridende bevis for effekten av forsinket kirurgi på dødelighet, men viste at kirurgi innen 24 timer etter skaden reduserer frekvensen av brystet infeksjoner, urin-skrift infeksjoner, og trykksår, samt varighet av opphold.7 (for Å lære mer om kirurgisk stabilisering av hoftebrudd, kan du se «Hvilken type operasjon? Alder er bare et vederlag» 5,8-10 nedenfor.,)

Når operasjonen er kontraindisert
Nonoperative management er reservert for pasienter som står å få bare en minimal funksjon fra kirurgisk stabilisering, fordi de enten ikke var oppegående til å begynne med, eller har alvorlig demens. I tillegg, medisinsk behandling er brukt for pasienter med kontraindikasjoner til anestesi, de som forsinkelse som søker medisinsk behandling til bruddet har begynt å gro, og pasienter som nekter kirurgisk fiksering.5,11

SAKEN Etter en grundig gjennomgang av Ms., J helsetilstand, røntgenbilder av bruddet (FIGUR 1A), og konsultasjon med en ortopedisk kirurg og en geriatrician, du anbefale operasjon så snart pasienten er fullt stabilisert seg. Uten det, ville hun være høy risiko for urinveisinfeksjon, trykksår, og tromboembolisme forbundet med langvarig immobilitet.

Den neste dag, Ms. J gjennomgår kirurgisk fiksering med en skyve hoften skruen (FIGUR 1B). Hennes Foley-kateter er fjernet samme dag, og fysioterapi er begynt dagen. På postoperative dag 4 hun er utladet til en pasient rehabilitering anlegget.,

Begynn rehabilitering uten forsinkelse
Om en pasient har kirurgi eller er behandlet nonoperatively for hoftebrudd, målet for rehabilitering er det samme—å gjenopprette mobilitet så raskt som mulig. En klinisk gjennomgang fant ingen signifikant forskjell i dødelighet mellom de som gjennomgikk kirurgisk fiksering og de som ble behandlet medisinsk med tidlig mobilisering, som består av umiddelbar seng til stol overføring (med hjelp), etterfulgt av progresjon til bevegelse som tolereres.,12

For pasienter som gjennomgår kirurgi for hoftebrudd, økt immobilitet er knyttet til dårligere fungering i de områdene av egenomsorg og overføringer på 2 måneder og til høyere dødelighet på 6 måneder.13 fysioterapi bør initieres på den første postoperative dag og bør starte med seng mobilitet spekter av bevegelser, etterfulgt av uavhengige overføringer fra seng til stol, og til slutt å oppnå full vektbærende.,5

Mange komplikasjoner er forutsigbare, og ofte forebygges

begrepet «hoftebrudd syndrom»4 er ofte brukt i referanse til en klynge av felles (og ofte forebygges) komplikasjoner av hoftebrudd, med delirium, venøs tromboembolisme (VTE), og underernæring fremst blant dem.

Ta skritt for å hindre—eller behandle—delirium
Delirium er blant de vanligste komplikasjon, som forekommer i opptil 62% av eldre pasienter med hoftebrudd.4 høyeste prediktor for delirium er forhåndsdefinert kognitiv svikt.,

– >

Andre risikofaktorer for delirium inkluderer avansert alder, syn eller hørsel, samtidig alkoholmisbruk, underernæring, comorbidity, og polypharmacy.4,14 Delirium er assosiert med økt sykelighet og dødelighet, redusert rehabilitering potensial, og dårlig funksjonell bedring uavhengig av tidligere skrøpelighet.4,15,16

Hypoaktiv delirium er lett savnet. Mens opphisset, eller hyperaktiv, delirium er mer lett gjenkjennelige, det er viktig å være klar over hypoaktiv delirium, så vel., Pasienter med hypoaktiv delirium har en tendens til å bli mer tilbaketrukket og deres delirium er lett savnet, noe som fører til dårligere resultater.15 Forvirring Vurdering Metode (TABELL 1)17 er en lett-å-bruke validerte verktøy som er utviklet til hjelp i diagnostisering av delirium ved sengen.

Mange faktorer som bidrar til utvikling av delirium. Medisinske komplikasjoner, som for eksempel infeksjon, elektrolytt-og volum ubalanser, hypoksi, og myocardial infarction, er åpenbare precipitants.,15 Forstyrrelser i søvn-våkne sykluser, i et ukjent miljø, fysiske begrensninger, og bruk av Foley katetre—alle som kan svekke en eldre pasientens sensorisk bevissthet—er mindre godt kjent medvirkende faktorer.

Tips for å forebygge delirium. Tidlig mobilisering, i tillegg til å øke fysisk recovery, kan bidra til å forebygge delirium.

Andre tips:

• avvikle kateterisering så snart som mulig, og dette kan bidra til å forebygge delirium, og minske risikoen for urinveisinfeksjon.,
• minne sykepleiere og familie til å kontinuerlig justere pasienter til sine omgivelser.
• behandle smerte aggressivt.
• kontakt med en geriatrician tidlig.

Mens opioider er ofte antatt å forårsake delirium, flere studier har vist en invers sammenheng—som er, hoftebrudd pasienter som fikk opioider for smerte var faktisk mindre sannsynlighet for å utvikle delirium enn de som ikke mottar opioider. Dette reiser 2 viktige punkter:
1. ubehandlet smerte kan i seg selv være en betydelig risikofaktor for delirium,15,18 og
2., delirium i seg selv er ikke en kontraindikasjon mot opioider.18

SAKEN I sin første uke i institusjon rehabiliteringssenter, Ms. J krever litt mer av narkotiske medisiner for smerter kontroll. De ansatte merknader økt forvirring og en nedgang i antall avføringer. Ms. J er startet på en diett av sennosides og docusate to ganger daglig. Hennes mentale status øker raskt, og hun har ingen ytterligere komplikasjoner, mens på rehab center.,

– >

Nonopioid smertestillende medikamenter som for eksempel paracetamol bør være planlagt i passende doser (f.eks, 1 g tid). Sikre at pasienter komme seg fra hoftebrudd er ikke gitt benzodiazepiner, antikolinergika, eller antihistamines15— som noen ganger er inkludert i et anlegg er PRN-protokollen. I kliniske studier, forebyggende administrasjon av antipsykotika eller anticholinesterase terapi til høy-risiko pasienter har hatt motstridende resultater.19,20

Arrangere en geriatrisk konsultere før det oppstår problemer., Flere studier har vist at en geriatrisk konsultasjon og samtidig ledelse av en geriatrician ved hjelp av strukturerte protokoller for å evaluere for vanlige risikofaktorer er kjent for å utløse delirium (f.eks, smerte, tarm/blære funksjon, ernæring, mobilisering) kan redusere risikoen for delirium.16

Gi støttende omsorg. Selv om behandling av den underliggende årsaken er den definitive behandling for delirium, det er tider da støttende omsorg er alt som trengs. Oppmuntring fra familie medlemmer eller ansatte er første trinn (anbefalt)., Fysiske begrensninger bør unngås med mindre pasientens sikkerhet er truet til tross for forsøk på å gi støttende omsorg.

Hvis behandling for delirium er nødvendig, lowdose antipsykotika er anbefalt. Den mest studerte agent er haloperidol, som kan gis intravenøst (IV), intramuskulært (IM), eller muntlig. Overvåking av korrigert QT (QTc) intervall er anbefalt for pasienter som tar haloperidol, og seponering av medikament—eller en kardiologi consult— anbefales hvis QTc-intervallet er langvarig (>450 ms eller >25% av baseline).,21

Det er en noe høyere risiko for hjertearytmier med IV administrasjon av haloperidol sammenlignet med CHAT eller oral dosering. Til tross for denne risikoen, haloperidol IV er behandling av valg for delirium.21 Nyere atypiske antipsykotika har også blitt brukt til behandling av delirium, men data er begrenset.21

Vakt mot VTE
Studier har vist at forekomsten av VTE til å være så høyt som 40% til 60% etter ortopediske prosedyrer, og profylakse har lenge vært standarden på omsorg.,22 I sin 2012 konsensus retningslinjer for antithrombotic terapi, American College of Chest Physicians (ACCP) anbefaler fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, lav-molekylær-vekt heparin (LMWH), lav-dose unfractionated heparin, aspirin, warfarin, eller en periodisk pneumatisk kompresjon enhet (IPCD) som profylakse.23 Bærbart batteri-drevet IPCDs er anbefalt for 18 timer postop.,23

retningslinje forfattere foretrekker LMWH til andre behandlinger, og anbefaler dual profylakse med en IPCD og en antithrombotic agent mens pasienten er på sykehus, og for et minimum av 10 til 14 dager (og opp til 35 dager) etter utslipp. Hvis kirurgi for hoftebrudd er forsinket, ACCP anbefaler at LMWH gis etter opptak, men holdt tilbake for minst 12 timer før operasjonen. Hos pasienter med høy risiko for blødning, ACCP anbefaler enten en IPCD alene eller ingen profylakse og notater som er dårligere enn vena cava filtre bør ikke plasseres i høy-risiko pasienter.,23

Ta skritt for å sørge for rikelig inntak av protein
Underernæring er en annen vanlig komplikasjon, som påvirker opp til 20% av hoftebrudd pasienter.24 I mange tilfeller, en katabolsk tilstand predisposes pasienter til protein nedbrytning, som fører til redusert sårtilheling og en økning i andre postop komplikasjoner.24,25 Protein tilskudd er forbundet med redusert lengden på oppholdet og en reduksjon i postop komplikasjoner.26

Denne komplikasjoner kan ofte unngås ved å oppmuntre en tidlig tilbake til å spise., Særskilte tiltak: Sikre at pasienter har sine proteser tilgjengelig og er i stand til å bruke dem, er plassert på riktig måte for å spise, og får høy-kalori ekstra drikke. Næringsinnhold vurderinger bør også gjøres for å sikre at deres inntak av kalsium og vitamin D er tilstrekkelig til å hindre nye fall og redusere brudd risiko., (For mer informasjon, se «Vitamin D: Når det hjelper, når det skader» )

– >

Bekjempe hoftebrudd ved å understreke unngå

Forebygging av hoftebrudd, selvfølgelig, er den ideelle måten å redusere byrden av sykdom for eldre pasienter. Langs disse linjene, det er mange måter du kan hjelpe på.

Start med å falle reduksjon
hoftebrudd er forbundet med et fall 90% av tiden,27 og omsorg for eldre pasienter bør være fokusert på å redusere risikoen for fall og bedrer bein helse og muskel funksjon., Mens en fullstendig gjennomgang av forebyggende tiltak er utenfor omfanget av denne artikkelen, vi tilbyr noen høydepunkter her og i TABELL 2.

Oppmuntre til fysisk aktivitet I tillegg til å bidra til å redusere falls, fysisk aktivitet, spesielt repeterende vektbærende trening—kan bidra til å opprettholde bentetthet og øke muskelmasse, styrke og balanse.28

Snarere enn å fokusere på en enkelt øvelse, men en kombinasjon av aktiviteter, Tai Chi og går, for eksempel, eller vektløfting og sykling —synes å ha størst sannsynlighet for å falle reduksjon.,29 Når det er mulig, fysisk aktivitet for eldre pasienter bør inneholde utfordringer i vip-funksjon, så vel. I en fersk studie som sammenlignet vanlig å gå med sti-vandre mellom sekvensielt som er merket med flagg, deltakere i mer kompleks aktivitet hadde en større nedgang i høst priser.30

Gjennomgang av D-vitamin og kalsium inntaket. Eldre pasienter med lave nivåer av vitamin D har økt risiko for muskel masse nedgang, og derfor økt risiko for brudd.,31 En systematisk gjennomgang og meta-analyse av vitamin D-tilskudd i eldre voksne funnet en relativ risiko for å falle var 0.86 (95% konfidensintervall , 0.79-0.93) for de som er utpekt til vitamin D terapi sammenlignet med de som fikk placebo. Risikoreduksjon var større i grupper tar 800 IU eller flere av vitamin D daglig, og de som tar tilleggsbehandling kalsium tilskudd.32

Maksimering av vitamin D for faller reduksjon er støttet av den Amerikanske Geriatri Samfunnet, 33 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),34 og US Preventive Services Task Force (USPSTF).,35 USPSTF nylig har utgitt en anbefaling for trening eller fysioterapi-og vitamin D tilskudd (800 IU) for å hindre faller i community-dwelling adults alderen 65 år og over som er en økt risiko for fall.36

Imidlertid USPSTF råder mot daglig tilskudd med vitamin D og kalsium ved doser ?400 IU og 1000 mg, henholdsvis, for noninstitutionalized postmenopausale kvinner for primær brudd forebygging. Kalsium tilskudd har ikke vist seg å redusere hoftebrudd, men har blitt funnet å forbedre hip bentetthet.37

Tenk bisfosfonater., For en dual energy x-ray absorpsjonsmetri (DEXA) scan for eldre pasienter for å identifisere osteoporose. De fleste hoftebrudd er osteoporotic, og pasienter bør være i gang på bisfosfonater i løpet av 2 til 12 uker av injury38 til å redusere risikoen for dødelighet forbundet med hoftebrudd.39 Den mest studerte bisfosfonater i eldres hoftebrudd er alendronat, risedronate, og zoledronate; alle ble funnet å ha en kode som er nødvendig til behandling av 91 for å hindre en hoftebrudd.40

Fokus på miljø i hjemmet., I tillegg til å ta opp bein og muskel helse for eldre pasienter, fokus bør være plassert på hjemmet. En Cochrane-gjennomgang av fallsikring for de som lever i fellesskap funnet at home safety tiltak redusert risiko for fall, men bare for de med alvorlig nedsatt syn og en høy risiko for fall.,29 2010 Amerikanske Geriatrisk Forening (AGS) og Britiske Geriatrisk Forening (BGS) gjennomgang av fallsikring ga En anbefaling—den høyeste rating— hjem vurdering og intervensjon av helsepersonell til å identifisere hjem farer og fremme sikker utførelse av daglige aktiviteter.33

Gjennomføre brun-bag anmeldelser. Polypharmacy er godt dokumentert (og voksende) problem blant eldre.,41 Både AGS og BGS oppmuntre en gjennomgang av medisiner (inkludert over-the-counter-produkter) og interaksjoner ved hvert kontor besøk,33 med spesiell oppmerksomhet er betalt til legemidler som kan forårsake svimmelhet, døsighet, og i nærheten syncopal eller syncopal episoder.

for Å redusere risikoen for medisinering interaksjoner og bivirkninger, se etter muligheter for å redusere antallet av narkotika din eldre pasienter tar. Vurdere å involvere en klinisk farmasøyt i medication anmeldelser, et tiltak som har vist seg å være kostnadseffektive, og føre til bedre pasientens utfall.,42

SAKEN Etter 4 uker, Ms. J er klar til å returnere hjem. Snarere enn å vende tilbake til selvstendig liv, men hennes barn overbevise henne til å flytte til omsorgsboliger anlegget—et trekk du vil sterkt støtte. Du planlegge et besøk i 2 uker.