Departamento de Medicina Interna
Boulder Medical Center
los medicamentos hipoglucémicos orales se utilizan solo en el tratamiento de la diabetes tipo 2, que es un trastorno que implica resistencia a la insulina secretada. La diabetes tipo 1 implica una falta de insulina y requiere insulina para su tratamiento. Ahora hay cuatro clases de fármacos hipoglucemiantes:
- Sulfonilureas
- Metformina
- Tiazolidinedionas
- inhibidores de Alfa-glucosidasa.,
estos medicamentos están aprobados para su uso solo en pacientes con diabetes tipo 2 y se utilizan en pacientes que no han respondido a la dieta, la reducción de peso y el ejercicio. No están aprobados para el tratamiento de mujeres embarazadas con diabetes.
sulfonilureas-Las sulfonilureas son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y parecen funcionar estimulando la secreción de insulina., El efecto neto es una mayor respuesta de las células ß (células secretoras de insulina ubicadas en el páncreas) a los secretagogos de glucosa y no glucosa, lo que resulta en una mayor liberación de insulina en todas las concentraciones de glucosa en sangre. Las sulfonilureas también pueden tener efectos extra-pancreáticos, uno de los cuales es aumentar la sensibilidad del tejido a la insulina, pero la importancia clínica de estos efectos es mínima.
farmacocinética-Las sulfonilureas difieren principalmente en su potencia & su duración de acción., La glipizida, la gliburida (GLIBENCLAMIDA) y la glimepirida son las llamadas sulfonilureas de segunda generación. Tienen una potencia que les permite administrarse en dosis mucho más bajas.
los medicamentos con semividas más largas (particularmente clorpropamida, gliburida y glimepirida) se pueden administrar una vez al día. Este beneficio puede ser contrarrestado por un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia.
efectos secundarios-Las sulfonilureas son generalmente bien toleradas. La hipoglucemia es el efecto secundario más común y es más común con las sulfonilureas de acción prolongada., Los pacientes dados de alta recientemente del hospital tienen el mayor riesgo de hipoglucemia.
se debe advertir a los pacientes sobre aquellos entornos en los que la hipoglucemia es más probable que ocurra. Son:
- Después del ejercicio o una comida perdida.
- Cuando la dosis del medicamento es demasiado alta.
- Con el uso de medicamentos de acción más prolongada (gliburida, clorpropamida).
- En pacientes que están desnutridos o abusan del alcohol.
- En pacientes con insuficiencia renal o cardíaca o enfermedad gastrointestinal Intercontinental.,
- Con tratamiento simultáneo con salicilatos, sulfonamidas, derivados del ácido fíbrico (como gemfibrozilo) y warfarina.
- Después de estar en el hospital.
otros efectos secundarios poco frecuentes que pueden ocurrir con todas las sulfonilureas incluyen náuseas, reacciones cutáneas y pruebas de función hepática anormales. El aumento de peso también puede ocurrir a menos que se siga la dieta diabética y el programa de ejercicio., La clorpropamida tiene dos efectos únicos: puede causar una reacción de rubor desagradable después de la ingestión de alcohol y puede causar hiponatremia (sodio bajo en sangre), principalmente al aumentar la acción de la hormona antidiurética.
uso clínico: Las sulfonilureas generalmente reducen las concentraciones de glucosa en sangre en aproximadamente un 20 por ciento. Es más probable que sean eficaces en pacientes cuyo peso es normal o ligeramente aumentado. Por el contrario, la insulina debe utilizarse en pacientes con bajo peso, pérdida de peso o cetosis a pesar de una ingesta calórica adecuada.,
la elección de la sulfonilurea depende principalmente del costo y la disponibilidad, ya que su eficacia es similar. Sin embargo, dada la incidencia relativamente alta de hipoglucemia en pacientes que toman gliburida o clorpropamida, probablemente se deben usar medicamentos de acción más corta en pacientes de edad avanzada
Repaglinida – Repaglinida es un medicamento de acción corta para reducir la glucosa recientemente aprobado por la administración de alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 Solo o en combinación con metformina., Es estructuralmente diferente a las sulfonilureas, pero actúa de manera similar al aumentar la secreción de insulina.
la eficacia clínica de repaglinida es similar a la de las sulfonilureas. La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg antes de cada comida para pacientes que no hayan tomado previamente medicamentos hipoglucemiantes orales. La dosis máxima es de 4 mg antes de cada comida; La dosis debe omitirse si se omite la comida. La hipoglucemia es el efecto adverso más común.,
Natiglinide – Natiglinide (Starlix) es un medicamento de acción muy corta para reducir la glucosa cuyo modo de acción es similar a las sulfonilureas y está cerca de la aprobación de la FDA. Una ventaja potencial de este medicamento es que parece tener su efecto en la primera fase de liberación de insulina en lugar de la última fase de liberación de insulina. La primera fase de liberación de insulina es rápida, de corta duración y se produce a los pocos minutos de ingerir los alimentos., Es esta primera fase de liberación de insulina que es anormal en la diabetes temprana & a menudo se puede encontrar en pacientes con intolerancia a la glucosa antes del inicio de la diabetes. La dosis habitual es de 120 mg antes de las comidas.
metformina-La metformina se ha utilizado en Europa durante más de treinta años, y ha estado disponible en los Estados Unidos desde marzo de 1995. Es eficaz solo en presencia de insulina pero, a diferencia de las sulfonilureas, no estimula directamente la secreción de insulina. Su principal efecto es aumentar la acción de la insulina.,
se desconoce cómo aumenta la metformina la acción de la insulina, pero se sabe que afecta a muchos tejidos. Un efecto importante parece ser la supresión de la producción de glucosa del hígado.
uso clínico-la metformina se usa con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 2 que son obesos, porque promueve una reducción de peso modesta o al menos la estabilización del peso. Esto contrasta con el aumento del apetito y el aumento de peso a menudo inducidos por la insulina y las sulfonilureas.,
la metformina normalmente reduce las concentraciones de glucosa en sangre en ayunas en aproximadamente un 20 por ciento, una respuesta similar a la lograda con una sulfonilurea.
la metformina administrada en combinación con una sulfonilurea reduce las concentraciones de glucosa en sangre más que cualquiera de los fármacos solos.
además de causar una pérdida de peso modesta, la metformina tiene otras dos ventajas en comparación con las sulfonilureas. Son:
- es menos probable que cause hipoglucemia.,
- Tiene una prominente actividad hipolipemiante, produciendo una reducción significativa en las concentraciones séricas de triglicéridos y ácidos grasos libres, una pequeña reducción en la concentración sérica de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y una elevación en la concentración sérica de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL).
sin embargo, la metformina tiene dos desventajas: el riesgo de acidosis láctica descrito a continuación y sus efectos secundarios gastrointestinales prominentes.,
FARMACOCINÉTICA-La metformina debe tomarse con las comidas y debe iniciarse a una dosis baja para evitar efectos secundarios intestinales. La dosis puede aumentarse lentamente según sea necesario hasta un máximo de 2550 mg/día (850 mg TID).
efectos secundarios: Los efectos secundarios más comunes de la metformina son gastrointestinales, incluido un sabor metálico en la boca, anorexia leve, náuseas, malestar abdominal y diarrea. Estos síntomas son generalmente leves, transitorios y reversibles después de la reducción de la dosis o la interrupción del medicamento.,
un problema poco frecuente es la acidosis láctica, que puede ser mortal hasta en la mitad de los casos. El riesgo es mucho menor que con otra biguanida, la fenformina, que se retiró del uso en los Estados Unidos en la década de 1970 debido a esta complicación. La acumulación grave de ácido láctico generalmente ocurre solo en presencia de condiciones predisponentes que incluyen:
- insuficiencia Renal.
- enfermedad hepática actual o abuso de alcohol.
- insuficiencia cardíaca.
- antecedentes de acidosis láctica.,
- infección grave con disminución de la perfusión tisular.
- Estados hipóxicos
- enfermedad aguda grave
- inestabilidad hemodinámica
- edad 80 años o más
interacciones farmacológicas – existe una posible interacción farmacológica entre metformina y cimetidina (Tagamet) que resulta en un aumento de los niveles sanguíneos de metformina. Esta interacción podría aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes que toman metformina más una sulfonilurea o insulina, y podría aumentar el riesgo de acidosis láctica en aquellos con insuficiencia renal., Estos riesgos podrían aumentar Ahora que la cimetidina está disponible de venta libre. Otros bloqueadores H2 son menos propensos a causar este problema.
el fabricante también recomienda suspender la metformina durante 48 horas después de cualquier procedimiento radiológico que implique la administración de material de contraste yodado en la sangre., La justificación de esta recomendación es evitar la posibilidad de concentraciones plasmáticas altas de metformina si el paciente desarrolla insuficiencia renal aguda inducida por contraste
TIAZOLIDINDIONAS: las tiazolidindionas como Avandia (Rosiglitazona) y Actos (pioglitazona) invierten la resistencia a la insulina actuando sobre el músculo, la grasa y, en menor medida, el hígado para aumentar la utilización de glucosa y disminuir la producción de glucosa.,
no se conoce bien el mecanismo por el cual las tiazolidindionas aumentan la acción de la insulina, pero pueden estar actuando redistribuyendo la grasa del compartimento visceral al compartimento subcutáneo. Sabemos que la grasa visceral está asociada con la resistencia a la insulina.,
eficacia-en un estudio amplio de 284 pacientes con diabetes tipo 2 tratados con Rezulin, la disminución de la concentración media de glucosa en sangre en ayunas fue significativa pero no dramática durante 12 semanas; los pacientes tratados con placebo tuvieron una disminución de la concentración de glucosa en sangre de solo 4 mg/dL. El valor de HbA1c en el grupo de troglitazona cayó de 8,6 a 8,1 por ciento.
las Tiazolidindionas también son eficaces cuando se administran en combinación con metformina, aunque actualmente no están aprobadas para este propósito.,
seguridad – ha habido informes de lesión hepática grave en un pequeño número de pacientes que recibieron Rezulin y este producto ha sido retirado del mercado. La mayoría de los casos de daño hepático ocurrieron al principio del tratamiento con el medicamento y fueron reversibles cuando se detuvo, pero ha habido algunas muertes. Los agentes más nuevos como Actos y Avandia tienen una incidencia mucho menor de este efecto secundario.,
INHIBIDORES de ALFA-GLUCOSIDASA – Los inhibidores de alfa-glucosidasa incluyen acarbosa (Precose) & Miglitol (Glycet) y están disponibles en los Estados unidos. Inhiben las enzimas gastrointestinales superiores que convierten el almidón dietético y otros carbohidratos complejos en azúcares simples que pueden ser absorbidos. El resultado es retardar la absorción de glucosa después de las comidas.,
al igual que en los pacientes con diabetes tipo 2, los pacientes con diabetes tipo 1 tienen una reducción en la amplitud de la excursión de glucosa y HbA1c y una posible reducción en la hipoglucemia nocturna con inhibidores de la alfa-glucosidasa.
los principales efectos secundarios de los inhibidores de la alfa-glucosidasa son flatulencia y diarrea. Estos síntomas suelen ser leves y no es necesario interrumpir el tratamiento.