La identificación temprana y el tratamiento de la sepsis

Introducción

la Sepsis es una de las principales causas de muerte en pacientes hospitalarios en todo el mundo y la sepsis grave causa alrededor de 37.000 muertes en el Reino Unido cada año (Daniels, 2011). Esto es más que Cáncer de mama e intestino combinados, sin embargo, la conciencia de la condición sigue siendo limitada., A pesar de las diversas campañas y de la disponibilidad de buenas pruebas para el tratamiento, la tasa de mortalidad asociada a la sepsis sigue siendo alta, debido principalmente a la mala identificación y al retraso de las intervenciones.

definida como «una condición potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a la infección lesiona sus propios tejidos y órganos» (Czura, 2011), la sepsis puede presentarse en cualquier paciente y en cualquier entorno clínico. Como tal, todos los enfermeros necesitan ser conscientes de su desarrollo, cómo puede ser identificado y el cuidado que los pacientes necesitan para sobrevivir., Este artículo discute los cambios fisiopatológicos causados por la sepsis, cómo estos se presentan en los pacientes y cómo manejar mejor la sepsis para prevenir la muerte o la discapacidad a largo plazo.

Chege y Cronin (2007) describieron la evidencia temprana del tratamiento para la sepsis como existente desde los primeros emperadores chinos. Sin embargo, no fue hasta 1991 que las definiciones de sepsis fueron acordadas y posteriormente publicadas (recuadro 1) (Bone et al, 1992). Estos respaldan la investigación y la orientación más recientes de los principales grupos de campaña, como Surviving Sepsis Campaign (SSC) y global Sepsis Alliance., SSC – una asociación de sociedades internacionales de cuidados críticos, médicos y de atención de emergencia-tiene como objetivo crear conciencia y proporcionar orientación basada en la mejor evidencia disponible. En el Reino Unido, se está modificando la orientación de SSC para mejorar tanto la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar sepsis grave como la administración de un tratamiento temprano.

¿qué es la sepsis?,

aunque la sepsis es causada principalmente por una infección bacteriana, puede ser causada por una fuente viral, fúngica o incluso parasitaria (Fig.1). Como la infección afecta la respuesta inflamatoria normal del cuerpo, se pueden ver cambios fisiológicos que ayudan al diagnóstico.

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es un conjunto de signos de que el cuerpo está reaccionando a una variedad de lesiones o enfermedades (Recuadro 2), y no es específico de la infección., El cuerpo puede responder elevando la frecuencia cardíaca o respiratoria para aumentar la cantidad de oxígeno, alterando la temperatura corporal o aumentando la producción de glóbulos blancos, para superar la infección. El aumento del azúcar en la sangre y una nueva confusión o un estado mental alterado pueden ser signos tempranos de estrés metabólico o hipoxia (Survive Sepsis Organisation, 2009). Aunque estas respuestas pueden tener una variedad de causas, cuando se combinan con la infección, podrían indicar sepsis. La condición se define por la presencia de dos o más signos SRIS donde se sospecha o confirma la infección (Woodrow, 2012).,

la Sepsis causa una disfunción compleja en las vías inflamatorias y coagulopatía del cuerpo, lo que lleva a la vasodilatación, la fuga de vasos y el aumento de las demandas metabólicas. Este efecto aumenta la demanda de oxígeno que, combinado con pérdidas intravasculares, provoca hipoperfusión e isquemia a nivel celular (Porth, 2005). En esta etapa, habrá signos de sepsis grave y evidencia de disfunción orgánica lejos de la fuente primaria de infección (recuadro 3).

en un paciente con sepsis por una infección del tracto urinario, pueden esperarse algunos cambios en la función renal, pero no niveles anormales de coagulación sanguínea o lactato., La presión arterial baja y la deshidratación se observan comúnmente en pacientes con sepsis, pero generalmente responden al reemplazo de líquidos. Los pacientes con sepsis grave que no responden a este tratamiento están en shock séptico. Si no se maneja activamente, esto conduce a hipotensión refractaria, isquemia tisular, colapso circulatorio e insuficiencia multiorgánica.

Los pacientes con mayor riesgo de sepsis a menudo tienen múltiples comorbilidades, por lo que el tratamiento debe considerarse cuidadosamente., Por ejemplo, los pacientes con enfermedad respiratoria crónica que presentan una infección en el pecho pueden tener signos vitales anormales debido a su condición a largo plazo o porque han desarrollado sepsis y pueden no tolerar el oxígeno de alto flujo como parte del Protocolo de tratamiento de la sepsis.

identificación de la sepsis

la identificación temprana de la sepsis es clave para la supervivencia, pero sigue siendo el mayor desafío para el manejo eficaz de la sepsis (Slade et al, 2003). Al realizar observaciones clínicas rutinarias, los enfermeros desempeñan un papel vital en la identificación de la sepsis., Se considera que cualquier paciente que presenta dos o más SRIS y una fuente infecciosa sospechada tiene sepsis y necesita exámenes adicionales para detectar signos de disfunción orgánica (sepsis grave) y riesgo de mortalidad.

Las herramientas simples de detección se utilizan ampliamente para identificar a los pacientes con sepsis (Fig.2). Algunas organizaciones han implementado con éxito el examen de rutina de todas las admisiones; otras lo hacen en el Departamento de emergencias. Es importante recordar que el SRIS no siempre es causado por una infección y puede estar presente por una serie de razones médicas., Una buena evaluación clínica, la toma de antecedentes y la investigación garantizarán un diagnóstico preciso y ayudarán a estimar la gravedad de la enfermedad.

algunas poblaciones están en mayor riesgo de sepsis y debe ser más de cerca evaluado y supervisado por deterioro. Los niños pequeños, las personas mayores frágiles o aquellos con múltiples comorbilidades pueden no tener la misma capacidad para combatir la infección que la población general. Aquellos con dispositivos invasivos a largo plazo, como catéteres urinarios o cánulas, están igualmente en riesgo., La quimioterapia y otros tratamientos anticancerosos aumentan el riesgo de sepsis neutropénica, por lo que esto se debe considerar en todos los pacientes que se enferman después de estos tratamientos (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, 2012). Las puntuaciones nacionales de alerta temprana (Royal College Of Physicians, 2012) y los protocolos robustos de escalada ayudan a identificar y manejar el deterioro. Las enfermeras necesitan entender qué recursos están disponibles en su organización para ayudar a identificar a los pacientes cuya salud se está deteriorando.,

manejo de la Sepsis

la mayoría de la evidencia de la investigación sobre la sepsis se limita a la sepsis grave y al shock séptico; hay poco sobre la sepsis sin complicaciones. Los pacientes con sepsis necesitan intervención inmediata para determinar la gravedad y prevenir el deterioro a sepsis grave.

el uso de paquetes de atención es recomendado por el SSC y otros foros internacionales de sepsis. Los paquetes de atención reúnen un pequeño número de intervenciones que, cuando se llevan a cabo de forma conjunta y fiable, mejoran los resultados de los pacientes (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., La guía de SSC presenta dos paquetes para sepsis severa y shock séptico, con acciones que se entregarán dentro de las tres horas y seis horas de la identificación (anteriormente conocidos como los «paquetes de reanimación y manejo») (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) señalan que, aunque los paquetes SSC son reconocidos internacionalmente, tienen elementos que requieren habilidades de atención crítica que no siempre están disponibles en los departamentos de emergencias o unidades médicas agudas (uma), donde es más probable que se inicien., McNeill et al (2008) encontraron que pocos AMUs en el Reino Unido fueron capaces de resucitar a los pacientes utilizando los paquetes de atención SSC.

Daniels et al (2010) desarrollaron el paquete de atención «Sepsis Six», que se demostró que mejora la prestación de atención confiable en una variedad de entornos clínicos; respaldado por la Facultad de Medicina de Emergencias y el SSC, ahora se usa en muchos hospitales del Reino Unido. Sepsis seis (recuadro 4) consiste en tres investigaciones y tres intervenciones que todos los pacientes con sepsis deben recibir dentro de una hora de la identificación., La mayoría de las acciones pueden ser iniciadas por el personal de enfermería mientras se espera una respuesta médica, y ayudar a la toma de decisiones rápida y efectiva. Todos los pacientes con sepsis grave deben ser revisados por el personal de cuidados intensivos para futuras intervenciones.

Cada elemento del paquete Sepsis Six puede crear un desafío significativo para los equipos clínicos, por lo que vale la pena analizar cada uno en detalle. El personal debe examinar cada elemento y reflexionar sobre su implicación en la práctica cotidiana. Las organizaciones pueden utilizar el enfoque Sepsis Six o tener sus propios protocolos, por lo que es importante verificar las políticas locales.

p> Si se sospecha sepsis, se deben tomar hemograma completo, coagulación, función renal, pruebas de función hepática, proteína C reactiva y gasometría arterial (para determinar el nivel de lactato)., La hemoglobina baja reducirá el suministro de oxígeno a los tejidos, por lo que debe identificarse y tratarse con urgencia, mientras que un recuento elevado de glóbulos blancos es un fuerte indicador de infección y se utiliza como parte de la detección inicial de sepsis. Un lactato elevado, aunque no es específico para la sepsis, proporciona evidencia clara de compromiso metabólico y desarrollo de sepsis grave.

el monitoreo de los cambios en el lactato, y la identificación de la mejoría o el deterioro, está relacionado con el pronóstico de la sepsis y es un buen indicador del impacto del tratamiento.,

hemocultivos

Se recomiendan dos grupos de hemocultivos para mejorar la identificación y sensibilidad microbiana y, por lo tanto, la elección de antibióticos. Los cultivos deben tomarse de sitios separados al mismo tiempo y deben incluir uno de cada dispositivo intravenoso colocado durante más de 48 horas. Los cultivos también se deben tomar de otras fuentes, por ejemplo, esputo u orina.

gasto urinario

El equilibrio de líquidos es un buen indicador del volumen circulante y la función renal, y por lo tanto esencial para el buen manejo de la sepsis y la prevención de la lesión renal aguda., La inserción de un catéter urinario es el «estándar de oro» para la medición precisa de la producción urinaria, pero puede aumentar el riesgo de infección.

oxígeno

contrariamente a las recientes directrices para la oxigenoterapia (O’Driscoll et al, 2008), los pacientes con sepsis necesitan oxígeno de alto flujo hasta que haya evidencia clara (de la gasometría sanguínea) de que no existe hipoperfusión. Se debe considerar cuidadosamente a aquellos con enfermedad pulmonar crónica que no toleran altos niveles de oxígeno.,

fluidos

la reanimación con fluidos es esencial para prevenir la hipotensión y mejorar el gasto cardíaco y, por lo tanto, la perfusión tisular. Muchos pacientes con sepsis están significativamente deshidratados, por lo que a menudo se necesitan altos niveles de reanimación con líquidos. El SSC recomienda actualmente 30ml / kg de cristaloides para pacientes con hipotensión o lactato elevado (> 4mmol) (Dellinger et al, 2013). En sepsis no complicada, se deben considerar volúmenes más bajos de líquido, administrados en bolos intermitentes, y se debe revisar periódicamente su eficacia., También se deben considerar volúmenes más bajos para aquellos con insuficiencia cardíaca o renal activa.

antibióticos

se deben administrar antibióticos de amplio espectro en el plazo de una hora a partir de la identificación de la sepsis, después de haber comprobado las alergias del paciente. La elección del antibiótico dependerá de la probable fuente de infección, la política local y puede implicar una discusión con la microbiología. La terapia antibiótica debe revisarse diariamente para reducir la toxicidad, el riesgo de resistencia y el costo (Dellinger et al, 2013).

plan de manejo

es esencial evaluar la respuesta al tratamiento y un plan de manejo continuo., Esto debería incluir el nivel de observación, el calendario de revisión y un plan de escalada. Clear escalation apoya la toma de decisiones para todo el equipo, estableciendo quién debe ser contactado y cuándo. Se necesita un plan para aquellos que pueden no responder de manera efectiva y que necesitan un monitoreo o intervención más invasivos, generalmente proporcionados en un entorno de alta dependencia o cuidados intensivos. Los objetivos del tratamiento serán optimizar las medidas del gasto cardíaco, la oxigenación y la perfusión tisular y medir la respuesta al tratamiento.,

Se debe tener en cuenta a aquellos pacientes que es poco probable que respondan al tratamiento y cuya prioridad será una buena atención al final de la vida. Las conversaciones abiertas y francas con el paciente y la familia sobre el tratamiento les ayudarán a comprender la gravedad de la afección y su resultado esperado.

la entrega de todos los elementos de Sepsis Seis dentro de una hora de identificación establece un desafío significativo en áreas clínicas ocupadas., Al igual que la «hora dorada» descrita en good trauma, stroke or heart-attack care, los equipos necesitan coordinar roles y responsabilidades para que todos los elementos de la atención se completen de manera eficiente (Nguyen y Smith, 2006). El líder del equipo debe ser responsable de la puntualidad de las intervenciones, clarificando roles y creando un plan de cuidado, ya sea para derivación, escalamiento o incluso final de la vida. Las organizaciones han abordado el trabajo de manera diferente: algunas han creado equipos de sepsis, otras coordinadores de sepsis, o utilizan herramientas que facilitan la identificación y el tratamiento confiables en todos los equipos.,

atención a la Sepsis en el futuro

la prevalencia de la Sepsis está aumentando, aunque no está claro si esto es resultado de un mejor diagnóstico o debido al cambio poblacional. La labor de la CSS y otros foros mundiales ha generado un interés creciente en reducir el número de muertes causadas por sepsis., Con una carga de trabajo cada vez mayor y la introducción de objetivos basados en la asistencia sanitaria, junto con la escasez de personal y la falta de camas adecuadas, hay mucha presión sobre el personal sanitario para que funcione con niveles más altos de eficiencia y reconozca a los pacientes que están potencialmente enfermos o cuya salud se está deteriorando, al tiempo que proporciona una atención de alta calidad (McClelland, 2007).

Se dispone de recursos para entornos prehospitalarios y comunitarios (recuadro 5), lo que mejorará aún más la puntualidad del diagnóstico y el tratamiento., La investigación tiene como objetivo encontrar marcadores sanguíneos que sean sensibles a la progresión de la sepsis y tratamientos efectivos para la sepsis grave y el shock séptico.

Conclusion

la Sepsis es una de las principales causas de muerte y daño., Las enfermeras son fundamentales para detectar a los pacientes que están enfermos o deteriorados, y para iniciar tratamientos que salvan vidas. Se dispone de una orientación clara sobre la identificación y las intervenciones basadas en pruebas para apoyar una atención eficaz y segura. Con la ayuda de herramientas simples y sistemas robustos de escalado, es posible que todo el personal intervenga temprano para prevenir daños y reducir significativamente la mortalidad.,dwide