새로운 도착:에 대한 증거를 차동 진단|BMJ Evidence-Based Medicine

당신은 주를 보고 53 세 사람이 시험되었 2 일 전에 긴급부서의 에피소드를 실신. 그는 그 긴 대기열에서 느낄 때 그는 어지러움과 구역질,그리고 그 잃은 의식 없이 목격된 발작 활동입니다. 그는 알려진 심장이나 신경 질환이없는 상태에서 건강했습니다., 비상 부서,자신의 중요한 징후와 연구 결과에서는 심장과 신경성 시험되었다는 정상으로,그의 혈액 검사,혈액 포도당농도,그리고 12 지 심전도. 그는 아무런 진단도받지 못했고,이제는이 에피소드의 원인과 그것이 재발 할 것인지에 대해 걱정하고 있습니다. 실신의 많은 원인 중,당신은이 환자에서 어느 것을 찾아야하는지 궁금합니다.

“차이”진단 방법을 참조하여 우리는 사항의 원인 환자의 임상 연구 결과를 만들기 전에 최종 진단을 내릴 수 있습니다.,1,2 그 중심에,차동 진단 행위를 포함한 선택 우리는 고려한 환자의 질병을 선택하는 장애를 추구한다. 은 거기에 높은 품질의 연구는 우리의 가이드 항목을 선택한 증거로의 주파수에 대한 장애를 일으킬 수 있는 임상 같은 문제 실신? 그렇다면 누군가가 그것을 발견하고,요약하고,우리에게 그것에 대해 말하면 웅대하지 않을까요?,

을 시작으로 이러한 문제,증거 기반의학이 그냥 그렇게 검색에 대한 최고의 새로운 증거에 대해 차등으로 진단을 게시,그것을 통해서 동일한 엄격한 프로세스를 사용되는 다른 형태의 증거는,3 개의 게시하는 구조화된 추상적인 임상 commentary.,ty 기준:

• 연구보고해야합대(연속적인 또는 임의의 샘플)의 환자들과 함께 제시 하는 유사한 처음에는 진단하지 못하지만 잘 정의된 임상 문제

• 임상 설정해야 합 잘 설명

• 진단 평가해야 하는 모두 잘 설명하고 신뢰할 수 있

• For≥80%그 환자의 평가,하나 진단 설정해야 합니다(여 적절한 조사)또는 최소화하려 놓 진단 있어야 합니다 따라 최대의≥1 개월 급성 질환 및≥1 년 만성 또는 반복적 장애가 있습니다.,

이러한 기초,환경 설정이 주어질 것이 연구에 사용하는 강력한 방법을 발견하고,포함하여 미래의 디자인,명시적인 진단 기준,그리고 표준화된 평가가 적용되는 충분한 숫자의 환자입니다. 임상 문제를 받을 수 있지만,기본 설정을 받게 될 것입하는 연구는 문제의 편집기의 심판하시는 일에 가장 관련성에 대한 타겟 독자들에게 우리의 저널에서 특히,primary care.

이 호에서 Ammirati 등의 syncope 에 대한 추상화 된 기사는 이러한 기준을 잘 보여줍니다.,4 실신은 일반적인 실제로 많은 원인이(1 텍스트가 목록>50),5 에 이르기까지 간단한 실신 생명을 위협하는 부정맥.어떤 검사가 가장 좋을지에 대한 우리의 불확실성이있을 수 있으므로 진단 전략의 범위도 훌륭합니다. 지만 표준 텍스트가 목록으로는 진단의 가능성,높은 품질의 증거에 대해 차등 진단에 관하여 우리들에게 말할 수 있는 가능성의 장애를 일으키는 실신.,

주요 결과에 대한 연구의 차이로 진단할 수 있으로 표현될 수와 비율의 환자는 각각 기본 장애입니다. 예를 들어,에서 연구에 의해 Ammirati et al,195 환자의 실신하여 모든 9 개의 이탈리아 커뮤니티 병원,우리는 것을 발견 69(35%)었으로 진단 neurovascular 반사 장애가 있습니다. 에서 이 35%주 전체에서 샘플을,우리가 할 수 있습 추정 질환의 확률 neurovascular 반사 장애에 대한 모든 1 환자에서 샘플을 0.35 또는 35%증가할 것으로 보인다., 일반적으로,조건에 진단하는 빈도가 상대적으로 높은 질병을 확률을 연구에서는 반면,그 거의 진단이 있을 것이 저렴한 질병 확률.

우리가 사용할 수 있는 연구의 질병 확률을 시작점으로 추정을 위해 사전 확률에서 우리 자신의 환자들과 조정한 다음 이러한 확률,고려의 특징은 우리의 환자들이나 우리의 관행이다.6 예를 들어,Ammirati 등의 연구는 신경 혈관 반사 장애의 경우 35%,심장 질환의 경우 21%의 질병 확률을보고합니다., 시나리오를 환자의 역사(장기간의 서,다음조 증상,다음을 실신)제 neurovascular 반사를 일으킬 올 pretest probability of a neurovascular 반사 장애에 대한 이 환자입니다. 병력,검사 및 심전도에 대한 심장 소견이 없으면이 환자의 심장 장애가 발생할 확률이 낮아집니다.

일단 우리가 가지고 있으면 pretest probabilities 는 3 가지 진단 결정에 도움이 될 수 있습니다. 첫째,pretest 확률은 우리 환자의 질병에 대한 설명으로 특정 장애를 추구할지 여부를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다., 현명한 전략을 선택할 가능성이 가장 높은 장애로”작업 진단”우리는 계획을 확인하고 다음을 선택하려면서 남아있는 장애 그 몇 가능성이 높은 심각하고 치료가 가능하기에는 충분해”active 대안”우리는 계획을 제공합니다7 이러한 선택(작업을 진단하고 활동안)형태의 짧은 목록에 우리의 초기 차등 진단,우리가 추구하는 것 이러한 장애 첫. 짧은 목록이 우리를 진단으로 인도하지 않는다면,우리는 더 낮은 확률로 다른 장애를 고려할 수 있습니다., 둘째,사용할 진단 테스트를 선택할 때 또는 결과를 해석 할 때 pretest 확률을 사용할 수 있습니다.8 셋째,우리는 또한 어떤 검사를 포기하고 치료를 진행할지 여부를 결정할 때이를 사용할 수 있습니다.7,8

그러나 왜 우리는 감별 진단을위한 증거를 사용하여 귀찮게해야합니까? Pretest 확률을 추정 할 때 우리의 임상 경험에만 의존하지 않는 이유는 무엇입니까? 우리의 사례 기억은 우리의 생각만큼 가깝고 우리의 관행에 직접 교정됩니다., 그러나 사용하는 기억의 경우 우리를 필요로 했다는 충분한 경험과 함께 이 문제는(수십 또는 수백 개의 경우)그리고 우리를 위해 할 수 있을 정확하게 기억이 경험을 가지고 있습니다.6 여러 편견을 왜곡시킬 수 있는 주파수를 추정에서 기억 경우,9,10 으로 우리는 기억해 눈에 띄는 또 최근에 개별적인 분자의 경우 없이 적절한 표준을.

우리는 pretest 확률을 추정하기 위해 기억 된 사례를 사용하는 것을 멈출 수 없으며 중지해서는 안됩니다. 아직도,우리의 기억이 무지 또는 편견에 걸리기 쉬울 수있는시기를 아는 것이 합리적입니다., 예를 들면,우리는 지금 이전의 경험과 문제 또는 새로 설명된 임상 문제를 보고,우리가 필요한 외부 증거를 교육하는 우리의 추정 pretest probability. 또한,때 우리는 최근에 변경된 설정을 연습할 때 또는 우리는 최근에 진단하는 특별한 원인에 대한 임상 문제,외부 증거가 우리를 도울 수 있는 재측정하는 우리의 추정 pretest probability., 또한,중요한 새로운 연구에 대해 차등 진단을 게시,우리는 그것을 검사할지 여부를 결정할 재조정의 설립의 추정 pretest probability.

의 추가와 함께”차이”진단하는 그 가족의 증거를 증거에 기반한 의학 목표는 모든 서비스를 제공하기 위해 이러한 요구,특히 마지막을 지키는 새로운 연구이다. 우리는이 새로운 도착이 pretest 확률을 추정하고 차등 진단을 선택하는 데 더 좋고 빠르게하는 데 도움이되기를 바랍니다.