의 기여 코티솔 억제 테스트의 이해 정신 질환:이야기 문학의 검토|Endocrinología y Nutrición(영어판)

의 규정 hypothalamic–pituitary–부신 축

부신피질자극 호르몬(ACTH)와 코티솔 수준이 빠르게 증가에 미국의 육체나 영혼의 스트레스,저혈당이나 발열이다. 축 조절은 주로 세 가지 메커니즘에 달려 있습니다., 첫 번째 메커니즘은 중추 신경계의 내인성 일주기 리듬의 기능으로서 박동성 코르티코 트로 핀 방출 호르몬(CRH)에 의해 매개된다. 에서 두 번째 규정 메커니즘,ACTH 을 자극하는 부신 피질을 통해 fascicular 지역 스테로이드제제(코티솔 및 corticosterone)는 은닉,그리고 그물 모양 영역,생성 안드로겐과 같은 dehydroepiandrosterone(DHEA)and 돌에 안드로 스텐 디온., 마지막으로 세 번째 규정 메커니즘은 피드백 회로에 의해 형성된 순환하는 스테로이드 제제에 의해 일반적인 스트림에 대한 뇌하수체,시상 하부,및 다른 지역 외부 hypothalamic–pituitary–부신 축(HPA),같은 해마.1

ACTH 와 유사하게,매일 코티솔 분비는 매우 현저한 일주기 리듬(아침의 최대 수준과 저녁의 낮은 수준)을 보여줍니다. ACTH 는 부신 피질에서 코티솔 방출을 조절합니다. 시상 하부 CRH 는 ACTH 의 조절 자입니다., 코티솔은 ACTH 및 CRH 방출에 영향을 미치는 부정적인 조절 시스템을 통해 작용합니다.1

측정의 코티솔 수준을

이 코티솔 수준 변경 하루 동안,혈액 코티솔 수준이어야와 관련된 샘플링 시간,그리고 일부는 실험실이 없는 자신의 참조 코티솔 수준에 따라서 샘플링 시간을,대안은 측정 코티솔에 대해 자정,할 때 높은 수준에 도달합니다. 측정은 타액에서 수행 될 수도 있지만 혈액은 선택의 표본입니다. 이러한 검사에서 코티솔 수치가 높으면 아마도 코티솔 분비 장애가있을 수 있습니다., 이후 이러한 증가 이유를 확인하기 위해 다른 테스트가 요청됩니다.

24-h 소변에서 코티솔

이것은 또한 비뇨기 유리 코티솔로 알려져 있으며 종종 총 코티솔 생산을 평가하는 데 사용됩니다.

Corticotropin-releasing 호르몬 테스트 자극

이 테스트에서 CRH 에 주입하고 ACTH 및 코티솔 수준은 측정 서로 다른 시간에:그냥하기 전에 CRH 관리(기초 수준)그리고 시리얼을 통해 시간,예를 들어 30~60 분 후 CRH 관리합니다. 정상적인 반응은 최대 ACTH 수준 다음에 최대 코티솔 수치를 나타냅니다., 부신 종양이나 자궁외 ACTH 분비를 유도하는 종양으로 인해 쿠싱 증후군을 앓고있는 대부분의 환자는 CRH 의 투여에 반응하지 않습니다. ACTH 는 뇌하수체에서 혈액을 운반하는 정맥 형성 인 열등한 petrosal sinuses 에 배치 된 카테터를 통해 채취 한 혈액 샘플에서 측정 할 수 있습니다.

Dexamethasone 억제 시험

Dexamethasone 은 코티솔 작용을 모방 한 합성 스테로이드로 CRH 및 ACTH 생산의 피드백 억제를 유발합니다., 쿠싱 증후군의 진단을 확인하는 데 사용되는이 억제 검사의 다른 양상이 있습니다. 덱사메타손에 대한 정상적인 반응은 코티솔 분비의 억제로 구성됩니다. 환자와 쿠싱증후군을 보이지 않는 적절한 억제 코티솔의 분비를 한 후 하나의 저렴한 dexamethasone 용량 투여 취침 시간에,그리고 dexamethasone 억제 테스트(DST)이 긍정적이다.2 더 높은 dexamethasone 복용량은 또한 48H 에 Cushing 증후군의 다른 잠재적인 원인에서 ACTH 은닉하는 뇌하수체 종양을 분화하기 위하여 관리될지도 모릅니다.,

연구분 장애

말을 우울증의 두 개 이상의 임상 증상이 발견되어야:낮은 분위기와 무쾌감증,또는 손실에 대한 관심의 일반적으로 즐거운 활동입니다.,3 현재 정신 분류로 나누어 우울증으로 두 개의 큰 그룹:중요한 우울증을 포괄하는 심한 우울증을 지속되는 적어도 두 개의 주을 가지고,더 큰 생물학적 기판을 손상 전반적인 기능의 주체;그리고 부전 포괄하는 온화한 우울증을 지속되는 적어도 두 개의 년 동안하는 데 큰 신경 기판을 손상 전반적인 기능의 대상이 낮은 정도. Hpa 축의 우울증과 활동에 대한 연구는 60 년대 후반에 Carroll 등이 이끄는 연구자 그룹이 시작되었습니다.,4-6 은 심한 우울증 환자에서 1-mg DST 에서 덱사메타손 억제에 대한 코티솔 분비 불응 성의 증가를보고했다. 이것은 이전에 쿠싱 증후군 환자에서 나타났습니다(표 1). 이러한 연구를 토대로,1-mg DST 는 우울 유형의 우울 증상을 가진 환자를 확인하기위한 67%의 민감도와 96%의 특이성을 가지고 있다고 결론 지었다.4-8 우울증으로 간주됩 매우 상속 가능 하위의 주요 우울증으로 중요한 생물학적 기질이라는 것을 의미의 이름을 따라서 내생 또는 우울증의 우울증이 있습니다., 그러나,감도 DST 환자에서 주요 우울증에 추정된 44%만이지만,그것을 발견하였으로 증가 존재 정신병적 증상(67-78%)의 증상과 혼합합니다. 다시 말해,내인성 또는 생물학적 기질의 변수가 더 많을 때 민감도가 증가했습니다.4-8 이 발견은 성별에 관계없이 어린이와 성인 모두에서 이루어졌습니다. 우울증과 같은 정서 장애에서 DST 의 실제 적용 중 하나는 약물 치료에 대한 반응의 예측 인자였다., 환자와 긍정적인 억제 테스트(사람들을 보여주는 억제에 DST 를 사용하여 1mg)볼 수 있었던 혜택을 적은 위약에서 처리에서 더 많은 약물로 치료 환자에 비해 부정적인 시험입니다. 진단 가치의 1mg DST 할 수 없습을 보장을 가진 환자에서 주요 우울증 기준이기 때문에 그것은 단지는 44%감도,기 때문에 주요 우울증은 다른 유형의 조건을 포함하는 여러 가지 형태의 우울증을 포함하여,정신병,내인성,산 후,그리고 anancastic 우울증,다른 사람의 사이에., 수도 있습 그러나 수의 값으로 전조기 때문에 마커를 가진 환자에 긍정적인 1mg DST 더 잘 대응하는 약물 치료를 그들 보다는 부정적인 DST. 90 년대에 기록 된 데이터와 합의하여 Young et al.9-11 은 우울증 환자에서 ACTH 반응의 평탄화와 함께 시상 하부 CRH 방출 호르몬의 과다 활동을 보였다(표 1).

에서 비정형,우울증에 대비하여 기초 고코르티솔증이라고 볼 수 있에서 우울한 우울증 환자는 낮은 기저 수준의 높은 비율을 정상 수준이다. 2002 년,레비 탄 외.12 는 다른 유형의 우울증(우울증과 정신병)과 비교하여 비정형 우울증에서 덱사메타손 투여 후 코티솔 수치가 낮다고 지적했다. Asnis 등이 수행 한 연구에서., 에 1995,13,14 증가 코티솔 수준 또한 볼 수 있었에서 불규칙한 후 우울증의 관리 desipramine75mg(선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제),제안 더 적은 기능 장애의 noradrenergic 시스템입니다.

dysthymia 환자의 결과는 정상 피험자와 비슷한 비 억제 률을 보였으 나 우울증 환자에 비해 유의하게 낮았다.15,16 그러나,Brambilla 등이 수행 한 연구. 198917 년에 dysthymia 와 주요 우울증 사이에는 차이가 발견되지 않았습니다.,

연구에서 신경 장애

신경증은 전통적으로 정의된 그룹의 정신 질환이 없는 증거는 유기의 병변을 보존 현실 테스트,그리고 높은 수준의 불안입니다. DSM-IV-TR 에 따르면,신경증은 기분,불안,체형,해리 성,안면 및 성격 장애를 포함합니다.3 불일치는 강박 장애(OCD)에서 DST 연구에 존재하며,비 억제 자의 수는 다른 보고서(0-41%)에서 크게 다릅니다. 연구 Insel 등 80 년대 후반에 실시 하는 동안.,Cottraux 등.,및 슐레서 외., 보고 비 억제 평가에서 발견 된 것과 유사한 우울증(보다 더 높은 25%),18-21 다른 연구에서 동일한 십여 리버만 et al.,Monteiro 외.,발레 호 외.,및 커티스 등. 현저하게 낮은 요금을보고했다.21-25 커티스 외., 분석 198225 이러한 불일치에서의 샘플 29 강박적인 환자와 체결하는 DST 이상에서 이러한 환자에 의존한 추가 정동 장애,기 때문에 세 가지의 다섯 비 억제기(17%)을 충족 DSM-III-R 조건에 대한 주요 우울장애,그리고 그들은 모두 높은 점수가 17 에 해밀턴에 대한 테스트 우울증이 있습니다. 또한,덱사메타손 투여 후 이들 점수와 코티솔 수치 사이에 높은 상관 관계가 주목되었다. 이 모든 것은 우울증이 DST 의 결과를 중재한다는 것을 암시합니다.,

Curtis et al.의 공황 장애에 관한 80 년대에 실시 된 연구.,시한 외.,리버만 외.,및 골드 스타 인 외. 다른 것들 중에서도 DST 에서 비 억제 자의 낮은 비율(약 15%)을 발견했습니다.25-34Sheehan 등이 수행 한 연구. 에 198326 에서 주제로 공황 장애 발견 세 가지 이상 DSTs 중 20 환자는 진단을 공격하거나 광장,그리고 그들은 또한 등장인 원인은 다른 것보다 당황하거나 광장. Lieberman 등이 수행 한 추가 연구. 198327 에서 7 을보고했습니다.,공황 발작 환자 51 명 중 8%의 비 억제율. 반면에 Goldstein et al. 에 198733 비정상적인 발견 DSTs 세 35 불안을 가진 환자(두께 광장 및 그와 함께 한 공황이 없이 광장).

그러나 Grunhaus 등이 수행 한 연구. 및 Ceulemans 등. 1987 년과 1985 년에 각각 우울증에서 발견 된 것과 유사한 속도를 감지했습니다.35,36 어떤 경우에,Ceulemans 등이 지적한 바와 같이. DST 에 대한 스트레스의 영향을 고려해야합니다. 90 년대에는 Coryell 등이 있습니다.29 은 47 에서 억제를 발견하지 못했습니다.,정신과 병력이없는 40 명의 전수 대상자 중 5%. 이 환자들에서 높은 비 억제율은 아마도 비특이적 스트레스를 반영했을 것입니다. 이 될 수 있다는 이유는 이러한 저자 사이의 관계를 발견했 비 억제의 존재와 더 불안 증상은,더 중대한 사회적,직업적 장애인,그리고 증가된 주파수의 comorbid 우울증이 있습니다.

정신 분열증에서의 연구

정신 분열증 환자에서 90 년대에 실시 된 연구는 상충됩니다. DST 에서 코티솔 억제의 부재는 크게 지적되었지만 그 병인은 분명하지 않다., Ismail 등이 제안한 바와 같이 우울증이나 부정적 증상과 관련이있을 수 있습니다.37 그러나,Pivac 등. 양성(56%)과 음성(53%)증상을 보이는 정신 분열증 환자에서 유사한 비 억제율을 발견했다.38 루이스(lewis)등이 제안한 바와 같이 자살 행동과 억제의 부재 사이의 관계.,39 도 발견되지 않았다.

만성 피로 증후군에서의 연구

Gaab 등이 수행 한 연구. 만성 피로 증후군 환자의 2002 년 증가 및 장기간의 덱사메타손 억제를 보여주는 정상 코티솔 수치를 발견했다.,40HPA 축의 이러한 부정적인 피드백의 증가는 이전에이 환자들에서보고 된 HPE 축 기능의 변화에 대한 설명 일 수있다.

연구진 dexamethasone 억제 테스트는 용량에서의 0.5mg 과 0.25mg

의 전환점을 지도하는 최근의 부흥 사회복지에 관심을 dexamethasone 었다가 실시한 연구에 차등 진단 의 외상 후 스트레스 장애(PTSD)및 주요 우울증,보 과민 반응의 HPA 축에서 환자입니다., 초기 연구는 비뇨 무료 코티솔 증가에서 우울증 및 감소에서 PTSD;는 플라즈마 코티솔 수준 후 dexamethasone1mg 증가 하였다 우울증에 감소에서 PTSD;는 제안하여 리네 et al.41 2002 년에,ACTH 응답 CRH 감소에서 모두 조건,그리고,가장 중요한 것은,수의 촉진에 있는 수용체 림프구에서 감소는 우울증에서 증가 PTSD(표 1). 이것은 PTSD 를 가진 피험자에서 낮은 덱사메타손 투여 량에 대한 HPA 축의 과민 반응을 입증했다., 의 증가 glucocorticoid 수용체 밀도에서 림프구에서 환자 PTSD 를 사용하여 볼 수 있 cytosolic radioligand 분석 결과가 나타납하는 것이다 감도 증가한 의견을 억제 시스템의 축 뇌하수체 glucocorticoid 수용체 수준입니다.

그 다음 가설하는 과목으로 PTSD 보여줄 수 있는 억제에 DST 복용량으로 보다 낮은 1mg 의 dexamethasone,0.5mg dexamethasone(반 일반적인 용량)을 시작한 사용할 수 있습니다., 에 이 복용량을 가진 환자 PTSD 을 보여주기 위해 계속했 억제하는 응답되었지는 처음에 예상되는 동안,우울증 환자는 없었다는 반응 억제. 이 새로운 버전의 고전적 테스트는 우울증을 외상 후 스트레스 장애와 차별화하는 것으로 간주되었습니다. 그러나 그 차이는 이전의 역사 때문일 수 있습니다. 따라서,외상 후 이벤트 과목으로는 외상 후 스트레스와 함께 그 주요 우울증이지만 중요한은 이전에 외상 개발을 억제. 이전의 외상이없는 우울증 환자는 억제 반응이 없습니다. 그러나,Lindley 등., 2004 년에,수 없었을 보여주는 이전의 연구 결과를 감소 기초 플라즈마 및 hypersuppression 에서는 외상 후 스트레스를 측정하여 무료 코티솔에서 침 전쟁에서 베테랑이다.42

이러한 연구에 기초하여 보여주는 의미의 외상의 역사에는 창세기의 성격 장애하고 있기 때문에 중요한 comorbidity 사 PTSD 고 점성(BPD),응답 코티솔 시작을 공부 하에서 이러한 환자입니다. 따라서 일부 researchers43 은 BPD 로 진단 된 환자와 PTSD 의 동반 진단으로 DST 로 연구를 수행했습니다., 0.5-mg DST 를 사용한 연구는 PTSD 의 bpd 및 동반 질환 진단 환자에서 DST 에서 더 높은 억제율을보고했지만 BPD 를 가진 환자에서는 그렇지 않았지만 PTSD 는 없었다. 이러한 연구 결과를 증명 코르티솔 억제에 대응하는 저 dexamethasone 용량하지만,상당수의 제어 과목도 높은 억제율(70-80%에 복용량의 0.5mg).,

지속적으로 연구의 라인이 어린 시절마 케다이의 유기견들에게 안식처를 가진 환자 BPD 보고되었을 증가 ACTH 및 코티솔 응답을 자극으로 CRH-dexamethasone,면 그들은 개발된 외상 후 스트레스,그들의 응답을 ACTH 었 attenuated41(표 1). 아동 학대의 역사는 BPD 자체의 진단보다이 반응에 더 큰 영향을 미쳤습니다. 그 이후의 연구 보고의 감소 이 hyperresponse HPA 축에서 여성으로 BPD 던 지속적인은 아동 학대를 사용하여 약물 치료의 가 fluvoxamine.,44

이 같은 라인에서 한 그룹의 연구자들은 덱사메타손 용량을 0.25mg 으로 줄임으로써 DST 의 특이성을 증가 시키려고 시도했다.45 그들은 정상 인구가 혈장 코티솔을 억제하지 않을 것,즉 혈장 수준이 5mcg/dL 을 초과하지 않을 것이라고 가정했다. 질병이없는 피험자를 제외함으로써,BPD 를 가진 피험자에서 억제 과다 반응의 검출이 촉진 될 것이다.,

이 연구는 크게 높이는 억제 평가에서 환자는 진단 및 BPD 의 역사를 가진 어린 시절 외상으로 환자에 비해 BPD 지만 외상의 역사와 제어합니다. 이 연구에서 사용 된 덱사메타손 용량은 이전 연구에서 사용 된 0.5mg 용량 대신 0.25mg 이었다. 따라서이 연구는 뇌하수체 글루코 코르티코이드 수용체 수준에서 축의 피드백 억제 시스템의 과민 반응의 존재를 제안했다., 모두의 목적은 이러한 연구 결과를 확인하는 억제 hypersensitization 의 스트레스 반응 메커니즘을 가진 환자에서 배럴에 의해 테스트 코티솔 억제를 사용하여 응답에는 최소한도의 자극으로 dexamethasone0.25mg.,45.

일부 연구 발견의 높은 유행이 어린 시절 학대에서 환자의 역사와 함께 먹는 장애와 관련하여 더 큰 심각도의 장애의 존재를 더 폭식증 증상이 제안하는 변경에서 스트레스 반응 메커니즘에 HPA 축 기능을 수 있습에서 중요한 역할을 이상의 이러한 장애가 있습니다. 예비 연구 결과는 그 제안에 몇 가지 하위를 먹는 장애이 과민 반응의 HPA 축 감도 증가하 dexamethasone.,46-48 이와 유사한 것을 발생 PTSD 및 BPD,연구의 25 여성 환자는 진단을 먹는 장애 마찬가지로 발견 12%이들 환자의 역사를 가지고 외상이지만,관계가 없이 발견되었으로 먹는 장애 특수형.48 가장 충동적이고 더 많은 경계선 특성을 가진 환자는 이전의 외상성 사건의 수가 유의하게 높았다. 중요한 관계에 있었을 발견 사이 코티솔 억제와 외상의 역사는,그래서는 환자는 충동적으로 더 많은 경계 특성했다 훨씬 낮은 코르티솔한 수준으로 0.,덱사메타손 25mg.

그러나 BPDs 에서이 HPA 과민 반응의 존재에 동의하지 않는 저자가 있습니다. 이 연구들은 HPA 축 기능 장애에 대한 외상 병력의 무게가 동반 질환 외상 후 스트레스 장애에 달려 있음을 시사한다. 그러나 bpd 환자에서 이러한 변화가 발생한다는 증거는 없습니다.

hpa 축의 과민 반응은 또한 결합 된 덱사메타손 및 CRH 시험을 사용하여 나타났다. 그러한 병력이없는 환자와 비교하여 어린 시절 학대 외상의 병력이있는 BPD 로 진단 된 환자에서 더 높은 억제율을 보였다.,43,45,49,50

신경 영상 연구에서 HPA 축의 과민 반응은 뇌하수체 부피와 관련이 있습니다.45 자기 공명 영상 연구에서 bpd 와 자살 시도 횟수가 많은 환자는 부피가 감소한 것으로 나타났습니다.51,52 뇌하수체 부피 감소는 BPD 와 외상의 유의 한 병력이있는 환자에서도 나타났습니다.52

차원 형질과의 관계

McCleery 등이 수행 한 건강한 집단에서의 연구. 2001 년 및 Zobel 등., 2004 년에 발견하는 과목으로 낮은 신경성을 보였다 훨씬 더 코티솔 응답 CRH-dexamethasone 테스트(높은 반응성)등의 과목에 비해 높은 신경성.53,54

Rosenblitt et al.와 같은 다른 저자. 2001,55 에서 Zuckerman sensation seeking scale 을 사용하고 테스토스테론과 코티솔을 측정하는 대학생들과 비슷한 연구를 수행했습니다. 예상대로 남성은 여성보다 척도 점수가 높았다. 결과는 남성에서 코티솔과 감각 추구 사이의 유의 한 역 관계의 존재를 뒷받침하지만 여성에서는 그렇지 않다., 이 차이는 테스토스테론 수치와 나이를 조정 한 후에도 유지됩니다.

Schweitzer 등의 추가 연구. 에서 실시,2001,56 사용 DST 및 수정 버전만 최고의 임상 Multiaxial 인벤토리(MCMI-II)을 분석하는 환자 진단의 주요 우울장애와 관련된 임상적으로 개성 장애,발견하는 억제기 상당히 높은 점수 비교하여 비 진압에서 여섯 13MCMI-II 늘:경계선,수동적,정신 분열증,분열 형 인,회피 및 자멸이다.,

결론

연구의 코티솔 대응 도움이 될 수 있습니다 확인을 위한 예측하고 예후의 정신과 질환입니다.

우울증은 전통적으로 가장 널리 연구에서 질병에,이 분야와 관련된 기초 고코르티솔증이라고 하는 유사한 보안에 일부 내분비 질환과 같은 쿠싱증후군이 있었습니다.주요 우울증 환자 2 명은 저용량의 1mg dexamethasone 을 사용하여 dst 후 코티솔 억제가 없음을 보여주었습니다., 주요 우울증 진단을위한 DST 의 민감도는 우울,내인성 및 정신병 적 증상의 수가 많을수록 컸다. 실시한 연구에 이 지역에서 체결된 DST 수 있는 전조기,과목으로 긍정적인 DST 했다 더 유리한 대응하는 약물치료를 비교하는 심리 치료과 위약.,5-7 그러나 몇 가지 장애에서 이 테스트에서 볼 수있다 많은 정신과 질환과 같은 신경성 식욕부진,OCT,퇴행성 치매,조병 질환,정신분열증,따라서 제공하는 불일치에 관한 데이터의 관련 코티솔에서 자신의 pathophysiological 메커니즘이 있습니다. 관심 사이의 관계에 기초 고코르티솔증이라고 스트레스 부활 때 차이점들이 발견 사이의 주요 우울증 및 외상 후 스트레스 장애., 이러한 연구 결과는 비뇨 무료 코티솔 증가에서 우울증 및 감소에서 PTSD,그 serum cortisol 수준 후 1mg DST 증가 하였다 우울증에와에서 감소입니다. ACTH 응답 CRH 감소에서 두 가지 조건이 모두와 숫자의 촉진에 있는 수용체 림프구에서 감소는 우울증에서 증가 PTSD 에도 불구하고 기초 고코르티솔증이라고.

가장 최근의 연구가 나타나는 것이 좋 glucocorticoid 수용체에 대한 책임은 과민반응의 의견을 억제 HPA 축.,

에 장애가 관계가 존재와 외상 기록,과장된 코티솔 응답을 최소 dexamethasone 자극으로 볼 수 있다는 증가 억제에 대응하여 0.25mg DST. 환자에서 점성,누구의 무게 그들의 외상 역사는 책임에 대한 조건에 따라 다양한 저자 상당히 낮은 플라즈마 코티솔 수준으로 볼 수 있에 비해 건강한 과목 또는 다른 환자입니다., 으로 발생하는 우울증에는 1mg DST 는 전조 값을,이 경우에는의 부족으로 인해 코르티솔 억제 나타나는 반응 억제하는 저용량의 0.25mg DST 있는 예후에 값을 배럴 때문에 높은 억압 될 수 있는 상관관계를 더 정서적 불안정성,추진력,그리고 임상 시험을 추가합니다. 이를 반영하는 가난한 사회적인,가족,그리고 직업적 기능,그리고이 될 수 있 임상으로 명시의 수가 증가 자살을 시도합니다.,57,58

마지막으로,DST 연구에 관하여 성격 특성을 발견하는 성격 차원과 관련된 특성 및 부족의 감정 통제 등에 관련된 민감한 코르티솔 응답을 억제하지만,관계 신경성되지 않았는 절대로 분명하다.,53,54 이 차원의 신경성할 수 있는 두 가지고 가능하게 반대 구성 요소와 관련하여 자신의 관계 HPA 축:공제 금지 구성 요소를(아마도 관련 고코르티솔증이라고)과 감정의 불안정성 구성 요소를(아마 관련 hypocortisolism 및 초과 억제에 DST).55

이해 상충

저자는 이해 상충이 없다고 명시합니다.피>