소개
단순뇌염(HSE)이 가장 흔한 원인의 산발적 인 괴사 뇌염에는 성인이다. 그럼에도 불구하고 일반 인구에서의 발생률은 연간 인구 1 백만 명당 1~2.5 명으로 낮습니다. Hse 의 경우 90%이상이 단순 포진 바이러스(HSV)유형 1 에 의해 발생하며 나머지 사례는 HSV 유형 21 에 기인합니다.,치료를받지 않으면 사망률은 70%에 이르며 대부분의 생존자는 어떤 유형의 신경 학적 후유증으로 남습니다 4.
1980 년대 정맥 내 아 시클로 비르 요법을 도입 한 후 HSE 의 예후가 크게 개선되었고 사망률은 6%-11%1 로 떨어졌습니다. 사용의 중합효소 연쇄 반응(PCR)HSV 연구에서 뇌척수(CSF)1990 년대 더욱 향상 예후의 질병을 허용하여 이전에 진단 및 치료입니다. 실제로 PCR 은 hse5–7 의 신속한 진단을위한 참조 기술이되었습니다., HSE 연구에서 이러한 성과에도 불구하고,신경 학적 후유증은 공통적으로 남아 있으며,생존자의 44%에서 62%에 영향을 미친다.
이 연구의 목적을 설명하는 특성의 HSE 과에 영향을 미치는 요인의 결과에서는 연속 시리즈의 성인 환자가 병원에 입원에서는 차주의 교육병원은 지난 15 년이다.
자료 및 방법
이것은 1992 년 1 월부터 2006 년 12 월까지 HSE 로 진단 된 모든 환자를 포함한 회고 적 연구입니다., 처음에 선택된 44 명의 환자는 Icd-9(International Classification Of Disease)기준에 따라 HSE 로 진단 받았다. 퇴원 후,우리 기관에서 HSE 로 진단받은 모든 환자는 최소 6 개월 동안 신경 학적 후유증에 대한 추적 관찰을 받았다. 의 완전한 검토 각 환자의 임상에 기록되었고,우리가 선택한 사람만 환자들이 모두 일관된 임상 프로필 HSE 및 중 긍정적 PCR 에 대한 HSV 에서 뇌척수액 또는 일관된 결과 뇌 neuroimaging., 일관된 임상 프로필과 hsv 에 대한 양성 PCR 을 가진 환자는 확인 된 HSE 로 분류되었다. CSF 테스트를 사용할 수 없었던 환자와 HSV 에 대해 PCR 음성 인 환자는 hse 가능성이있는 것으로 간주되었습니다. 일관된 임상 프로 설립되었다 때는 환자의 징후 또는 증상으로 일관 중앙 신경계의 장애 급성 또는 아급성 개시,그리고 변화된 의식 수준 또는 열이 있습니다. Hsv 에 대한 정성적인 PCR 이 사용 가능할 때 수행되었다., 일관성 neuroimaging 의 뇌에 설립되었의 존재 hypodense 이미지에 계산된 단층 촬영(CT),또는 hyperintense 병변에서 측두엽고/또는 orbitobasal 지역의 전두엽(일방적으로 또는 양자)T2 과 감각 시퀀스에 자기공명영상(MRI). CSF 으로 간주되었 이상이 포함 하는 경우에는 최소한 다음 중 하나 이상 4leukocytes/ml 이상 0.45g/l,단백질의 또는 포도 레벨 아래의 40%이들에 기록된 혈액입니다., 는 electroencephalographic 연구(EEG)었으로 정의 긍정적인 경우에 보여 초점을 느리 파도 그리고/또는 스파이크 및/또는 스파이크-파도입니다. 궁극적으로 포함 기준을 충족시키지 못했기 때문에 9 명의 환자가 제외되었습니다.
인구 통계 학적,역학 학적 및 임상 적 데이터뿐만 아니라 진단 검사 및 치료가 기록되었다. 쇠약,질병으로 정의 존재의 당뇨병,악성 질환,면역억제제의 치료,간경변증,만성 신부전,또한 기록합니다., 수정 된 Rankin 척도(mRS)로 측정 한 신경 학적 손상은 퇴원 및 6 개월 후 9 시에 평가되었다. 를 식별하에 영향을 미치는 요인 결과,환자 2 그룹으로 나누어 져 있에 따라 부인 결과:좋은 결과(성적⩽2)고 가난한 결과(성적⩾3,죽음을 포함하여).
통계 방법을
데이터는 표현으로 평균(범위)에 대한 정량적 변수와 같은 절대치 또는 백분율에 대한 질적 변수입니다. 단 변량 분석은 적절하게 Mann-Whitney U 또는 χ2 테스트를 사용하여 계산되었습니다., 예후 인자의 분석을 위해,단 변량 분석에서 결과와 통계적 연관성을 보여주는 공변량이 포함되었다. Cox 로지스틱 회귀분석 모델을 계산하는 데 사용되는 확률의 비율을 독립변수의 관계에서 예후는 p 값⩽0.05 으로 간주되었으로 통계적으로 중요합니다. 통계 분석은 spss,버전 12.0 을 사용하여 수행되었습니다.,
결과
삼 환자의 임상 증상으로 일관 HSE 포함되었:24PCR 긍정적인에서 뇌척수액,정의로 확인 HSE 고 11 일관된 neuroimaging 연구 결과로 정의 가능성 HSE. 평균 연령은 53.9±20.4 세였다. 환자 중 누구도 hse 의 이전 에피소드를 경험하지 못했습니다. 입원 전 HSE 에 기인 한 증상의 평균 지속 기간은 4.9(0-10)일이었다. 환자의 인구 통계 학적 및 임상 적 특성 및 입원시 얻은 CSF 의 세포 화학적 특성은 표 1 에 요약되어있다.,
뇌척수액 WBC 수는 8 명(23%)의 환자에서 정상(⩽4 백혈구/ml)이었고 CSF 단백질과 포도당 농도는 2 명(5.7%)의 환자에서 정상이었다. 일상적인 혈액 및 혈액 화학 구성 요소를 결정에 입학했 충분하지 않은 정보는 제외의 저 나트륨 혈증(나트륨
mmol/l)에 존재하는 13 일(37%)의 경우,그리고 민(혈청 albuming/l)10(28.5%)의 경우.
입원 당일에 모든 환자에서 뇌의 CT 가 수행되었고 CSF 에서 HSV 에 대한 PCR 테스트가 26 에서 수행되었습니다. CSF PCR 은 9 명의 환자에게 이용 가능하지 않았다., 입원과 26 일 사이에 뇌파 검사와 뇌 MRI 가 각각 32 명과 27 명의 환자에서 시행되었다. HSE 의 확인 된 진단은 24 명의 환자에서 뇌 MRI plus PCR 에 의해 확립되었습니다. CSF PCR 이 이용 가능하지 않은 9 명의 환자에서 가능성이있는 HSE 는 1 건에서 CT 로,8 건에서 MRI 로 진단되었다. CSF PCR 이 HSV 에 대해 음성 인 2 명의 환자에서 가능성있는 HSE 의 진단은 MRI 에 의해 이루어졌다. 수행 된 시간과 관련하여 이러한 모든 테스트의 수율은 표 2 에 나와 있습니다.
Results of CT, EEG, MRI and PCR for HSV
| Test | n | Days | Positive | Sensitivity (%) |
| CT | 35 | 0 | 16 | 46 |
| EEG | 32 | 2 (0–7) | 27 | 84 |
| MRI | 27 | 6.,8 (0–26) | 27 | 100 |
| PCR HSV | 26 | 0 | 24 | 92 |
CT: computed tomography; Days: mean days between admission and test; EEG: electroencephalogram; MRI: magnetic resonance imaging; PCR HSV: polymerase chain reaction for herpes simplex virus.
All patients were treated with intravenous acyclovir at a dose of 10mg/kg/8h, with dose adjustments according to renal function, when necessary., 병원 입원과 아시클로버 요법의 개시 사이의 평균 지연은 13 시간이었다. 23 명(65.7%)의 환자는 항 간질약을,14 건에서 치료 및 9 건에서 예방약을 받았다. 18mg/kg/day 의 복용량에 페니토인은 모든 환자에서 이용된 항간질약이었다. 11 명의 환자(31.4%)가 두개골 고혈압 치료를 받았고,10 명은 덱사메타손으로,나머지 환자는 만니톨로 치료를 받았다. 9 명의 환자(25.7%)가 중환자 실(ICU)에 입원했으며 그 중 7 명은 기계 환기를 위해 orotracheal 삽관이 필요했습니다., 세 환자 사망 일 사이 4 18 의 입원으로 인해 뇌탈출증(1 환자),status epilepticus(1 환자),그리고 뇌출혈(1 환자),열매를 산출하는 사망율 8.6%. 생존 한 32 명의 환자는 14 일(쿼터 간 범위(IQR),11.75–18.00)의 중앙값 동안 정맥 내 아 시클로 비르로 치료 받았다.
퇴원 당시 37%의 환자는 mRS(3-5 학년)에 따라 중등도 또는 중증의 무능력이 있었거나 사망했습니다(6 학년). 6 개월 동안이 비율은 추가 사망없이 22%로 떨어졌습니다., 신경 학적 후유증의 유형은 표 3 에 나와 있습니다.
토론
인구통계학적 특성의 환자에서 본 시리즈는 보고와 비슷한 다른 연구에서,평균 연령의 약 54 년과의 약간의 우위 males10. 에서 일반적으로 다른 시리즈,시간적-정면 증상되는과 혼란,행동 변경,실어증,발작을 반영,HSV 현상에 대한 이 해부학적 레벨 4,10,11. 가을에 더 많은 환자가 입원했지만 hse 의 유의 한 계절적 우세는 발견되지 않았다., 일부 이전 연구는 여름 개월 동안 더 높은 발병률을 발견했습니다 1,4.
입원시 뇌 CT 의 진단 수율은 HSE 에서 낮으며 우리의 series12 에서와 같이 약 50%의 감도로 낮습니다. 후속 뇌 CT 가이 민감도를 증가 시키지만,뇌의 MRI 는 90%에서 100%의 감도로 선택의 신경 영상 검사 인 것으로 나타났습니다. MRI 를 사용할 수있는 경우 뇌 CT 를 반복하지 않는 것이 좋습니다 6,10,13., 도 MRI 를 뇌의 정상 수 있습에서의 10%PCR 긍정적인 HSE 환자,새로운 확산 기술을 상당히 감소 비율 및 수 있는 초기 탐지 두뇌의 injury14,15. 에서 모든 24 환자 모두에 일관성의 임상 양상과 PCR 긍정적인 뇌척수액,MRI 보 병리학적인 연구 결과,아마 때문에 이 기술을 수행되었다 나중에 보다 두뇌 CT. 뇌파 검사는 뇌 CT 보다 높은 감도를 나타 내기 때문에 HSE 의 조기 진단을 뒷받침하는 데 유용 할 수도 있습니다(특이도는 낮지 만)11., 환자에서 뇌파(수행되는 평균의 2 일 후 입학)이상에서 16%의 경우에 따라서 강화하는 임상 의심과에 기여하고의 초기 진단 평가,로도 발생하에서 다른 studies11,16.
입원시 얻은 뇌척수액은 우리 환자 중 8 명(23%)에서 정상적인 백혈구 수를 보였다. 그 중 5 명에서 HSV 에 대한 CSF PCR 은 양성이었고 다른 3 명(1 명은 음성 PCR 검사를 받았다)에서 뇌의 MRI 는 HSE 의 진단과 일치했다., 우리 환자 중 2 명에서 발견 된 바와 같이 hse 에서 정상 CSF 의 존재는 literature17 에서만 거의보고되지 않았다. 그럼에도 불구하고,다음과 같이 정상적인 세포학적(심지어는 생체)CSF 결제하지 않는 진단 의 HSE,그리고 이른 항바이러스 치료를 시작하면 임상 의심이 높습니다. 다른 한편으로,의 존재하지만 약간 감소 CSF 포도당농도가 때때로에서 설명한 문헌,표시된 줄이야 우리가 고려해 다른 diseases18.,
위에서 언급했듯이,HSV 에 대한 CSF PCR 은 98%의 민감도와 94%의 특이성을 갖는 선택의 진단 방법입니다. 그러나 부정적인 PCR 결과는 임상 의심 18 과 함께 유지되어 해석되어야합니다., 성 PCR 결과가 발생할 수 있습 테스트가 수행되 너무 일찍 또는 늦(에 72 시간의 시작 후 증상 또는 10 일 후에서의 시작을 증상)때,항바이러스 치료를 투여 7 일 이상,의 존재 때문에 PCR inhibitors(포르피린 헤모글로빈이나 헤파린),또는 제한적이기 때문에 감도 technique5,19. 위양성 PCR 결과는 일반적으로 샘플의 오염으로 인한 것입니다 20. 이 검사는 우리 환자 중 2 명에서 음성이었습니다., 이 2 명의 환자 모두 명확하게 일관된 임상 증상과 암시적인 뇌 MRI 특징을 보였으므로 시험의 거짓 네거티브로 간주되었습니다. 따라서,우리의 결과는 경우에 높은 임상 혐의로,정상적인 초기 brain CT,심지어 부정적인 CSF PCR 에 대한 HSV,모 감염 치료를 때까지 유지되어야한 정상적인 뇌 MRI 연구 결과를 확인합니다.
현재 시리즈의 사망률은 8.6%였으며,PCR testing1 의 도입 이후 문헌에 기록 된 것과 유사합니다., PCR 의 사용은 아마도 더 많은 수의 덜 심각하고 이전의 형태를 검출 할 수있게하여 mortality21 을 감소시켰다. 그러나 신경 학적 후유증의 비율은 퇴원시와 6 개월 모두에서 계속 높으며 백분율은 각각 31%와 22%입니다. 이러한 비율은 후유증의 유형이 비슷하지만 다른 연구에서보고 된 것보다 다소 낮습니다 4,8,10.
우리 환자에서 예후는 나이,입원시 혈청 알부민 수치 및 치료 시작 후 열이있는 일수와 관련이 있었다., 이 마지막 요소는 HSE 의 진화와 관련이있을뿐만 아니라이 집단에서 병원 감염의 발생률을 반영 할 수도 있습니다. Serum albumin 수준을 반영한 환자들의 일반적인 영양 상태,그리고 낮은 수준을 알려져 있는 빈약한 예후 요인에서는 기타 질병,그럼에도 불구하고,최고의 우리의 지식은 이번이 처음이 찾는 관찰되었에 HSE., 에서 큰 연구는 다음을 입증하는 독립적인 요인에 대한 예보:나이 의식의 수준에 입장에,단순화 된 급성 생리학 점수(SAPS II),고 titers 바이러스의 DNA 에서 정량적 PCR 및 증상의 기간의 뇌염의 시작 treatment8,10,21. 이러한 모든 예후 인자 중에서 임상의가 영향을 줄 수있는 유일한 것은 항 바이러스 치료의 조기 확립입니다., 우리의 시리즈에서,대부분의 환자 치료를 시작했 acyclovir 후 첫날에 입학할 수 있다는 이유는 바로 시작 지연의 항바이러스 치료하지 않았다 중대한 영향을 미치는 우리의 결과입니다.
우리 시리즈에서는 65.7%의 환자가 항 간질 치료를 받았고 31%는 뇌부종 치료를 받았으며 대부분 덱사메타손으로 치료를 받았다., 의 사용하지만 corticoids 에 HSE 은 논란과 no,무작위 예비 연구에서 수행 되었습니다 이 라인,코르티코이드는 처리는 현재에 안전한 것으로 간주하고 효과적인에서 이러한 patients22. 이것은 또한 그들의 사용이 치료의 첫 번째 일로 제한된다는 것을 제공 한 우리의 의견입니다.
본 연구의 한계는 회고 적 설계이다. 글래스고 코마 척도로 측정 한 의식 수준과 같은 특정 측면을 분석 할 수 없었습니다. 우리는 의식 수준이 정상인지 비정상인지를 확립 할 수 있습니다., 기 때문에 PCR 에 대한 HSV 나왔고 거짓 부정적인 결과는 몇몇 환자에서는,우리는 포함되는 환자 부정적인 pcr 들는 경우에만 임상 뇌영상 기능과 일관되었 HSV. 이 디자인을 통해 우리는 우리 중심에서 HSV 에 대한 거짓 음성 결과의 빈도를 추정 할 수있었습니다(민감도,92%;표 2).
에서 결론적으로,환자의 임상 증상의 암시 HSE,일반적인 두뇌 CT 도 정상 CSF 결과하지 않는 것을 나타내는 초기 치료와 함께 아시클로버 시작할 수 없습니다., 는 사실 때문에 부정적인 HSV 상태에 PCR 되지 않은 절대적으로 신뢰성 및 지연에서 적절한 치료를 위해 HSE 수 있는 심각한 결과를 초래할 때 임상 데이터는 일관성과 HSE 대체 진단으로 간주는 것이 좋습의 연속으로 치료까지 아시클로버 정상적인 뇌 MRI 연구 결과를 확인합니다. 마지막으로,CSF 에서 낮은 포도당 농도를 검출하면 다른 진단 가능성을 고려해야합니다.피>