실신의 작업을위한 틸트 테이블 테스트를 폐지!

의학에서의 테스트는 이유 때문에 수행됩니다. 의료 테스트 수행을 설정하거나 거부하는 진단을 정량화 질병 엄격,모니터,질병의 진행,또는 치료를 식별하는지 결정하기 전에 테스트합니다. 의 궁극적인 결과는 유용한 테스트와 필연적인 개입해야 하는(1)사망률 감소(삶의 질을 향상시킵)또는(2)사망률을 감소(증가 양은 생명의)., 테스트가 이러한 결과를 얼마나 잘 수행하는지는 허용 가능한 위험/이익 비율과 함께 제공되어야합니다. 는 경우에도 시험(또는 개입)발생하지 않습 해체,결과를 만들의 잘못된 진단 결과에서는 잘못된 코스의 치료에게 해를 입힐 수 있습니다. 이러한 맥락에서 우리는 실신의 작업을위한 ttt(tilt table testing)가 폐지되어야한다고 주장한다. 우리는 제출는 TTT 실패를 설정하는 명시적인 실신은에 의해 괴롭혀 틀린 확실성 및 결 역할을 안내에 치료입니다., 이러한 한계를 감안할 때,우리는 ttt 가 이러한 목적으로 투여되는 것을 중단해야한다고 생각합니다.

실신은>후속 병원 입원 율 30%로 응급실 방문의 1%~3%를 차지하는 높은 평생 유병률을 가진 상태입니다.1 많이 출판되었습에 대한 비용이 실신을 보건 의료 시스템,그리고 이후 높은 사용 비율의 불필요한 시험,특히 신경 imaging.,2 실신으로 제시하는 환자의 초기 평가에서 초석은 병력,신체 검사(기립 성 바이탈 포함)및 심전도입니다. 이 임상 접근법을 사용하는 진단 정확도는 88%입니다.3 또한,vasovagal syncope 라고도하는 neurally mediated syncope(NMS)가 프리젠 테이션의 대부분을 차지합니다. 환자의 병력은 NMS 의 진단을 확립하는 열쇠입니다., 의 존재는 일반적인 상황에 맞는 트리거(통,공포,정신적 스트레스,정/바늘 스틱,postexercise,열,배뇨,etc.),의 오랜 역사를 실 이벤트의 존재,전구 증상의 증상(따뜻함 또는 구역),postsyncope 피로,젊은 연령,부재의 알려진 심장 질환이 있는 모든 암시 NMS.

NMS 의 양성 예후와 진단을 내릴 때 병력,검사 및 ECG 의 높은 진단 정확도를 감안할 때 TTT 는 무엇을 추가합니까?, 미국 실신 가이드 라인의 최신 반복은 초기 평가 후 불명확 한 진단을받은 의심되는 NMS 환자에서 TTT 를 권장합니다.2 그러나,ttt 동안 실신은 악명 높게 비특이적이다. 유럽 실신 가이드 라인은 nms 환자의 92%가 양성 TTT 를 갖는 반면,부정맥 실신 환자의 47%는 양성 TTT 를 가질 것이라고 지적합니다.4 의 사용 약리학적인 도발에(예를 들어,설하 니트로글리세린 또는 이소)의 위험을 증가 침전 실신 동안 TTT 도에 있는 개인은 적이 실신의 이벤트입니다., 하지만 이러한 이벤트가 종종이라는 틀린 확실성,우리가 주장하는 단순히 그것을 유도 높게 보존된 반사(ie,가을에서는 뇌 관류에서 압력 감소에서 심장 출력;중심 속도나 뇌졸중량,주변 저항 또는 모두)는지 여부에 관계 없이 환자가 있었 실신 앞에서 설명합니다.5

이것을 강조하는 것이 중요하다는 사실상 모든 사람들이 실신이 주어진 적절한 혈역학적 스트레스를 순환하는 조건조 중앙 체액 감소(G-load,heat,운동,etc.)., 실신 동안 기립 스트레스 할 수 있습니다 특히 일반적인 운동선수에서 대형 준수하는 마음(그리고 따라서 큰 가을에서는 뇌졸중량 중 orthostasis)및 혈관 확장 큰 용량,따라서 제공하는 추가 증거를 TTT 자극 실신을 동일시하지 않는 질병이다. 따라서,의 도발이 실신 동안 TTT 도움이 되지 않는 의사에서 설명하고 있는 메커니즘에 대한 환자의 실 이벤트로서,메커니즘의 실신 동안 TTT 중 환자의 임상벤트가있을 수 있습니다 완전히 다릅니다.,

실제로,NMS 의 진단에 대한 증상의 우선성을 감안할 때,TTT 의 결과가 의사의 pretest 진단을 바꿀 시나리오를 상상하기는 어렵습니다. 예를 들어,환자가 NMS 의 고전적인 임상 특징을 가지고 있다면,실신을 유발하지 않는 TTT 는 그 진단을 변경하지 않을 것입니다., 반대로,환자와 관련된 역사의 기절 등으로 연결된 두근 두근거나,운동을하는 동안 또는 환자의 역사를 가진 심장 혈관 질병의 존재,NMS 에 TTT 지 않을 배제하에 생명을 위협하는 이상;의 경우 보스턴 전 셀틱스 농구 성급 레지 루이스를 제공합록의 이 교훈입니다. 그는 농구 경기 중 실신의 관련 에피소드가 있었지만,긍정적 인 TTT 는 NMS 의 진단을 이끌었다. 그는 그 후 27 세의 나이에 심실 세동으로 인한 심장 마비로 사망했습니다., 따라서,TTT 에 추가 작은 진단 가치를 결정하는 원인의 진단을 실신,그리고 최악으로 이어질 수 있습 거짓는 확신을 가진 환자에서 악성 병인.

어떤 설정에서 ttt 가 도움이 될 수 있습니까? 미국과 유럽의 가이드 라인 모두 TTT 가 기립 성 저혈압 및 자세 기립 성 빈맥 증후군 환자에서 역할을한다는 점에 주목합니다.2,4 그러나,간단한 활성 테스트 서은 임상적으로 더 관련성,재현한 상황의 환자의 불만을,그리고 다만 중요하지만 그보다 더 구체적 TTT 진단을 위한 이러한 조건이 있습니다., 또한,활성 서 테스트(5-10min 조용한 서)는 간단하고 싸 할 수 있는 사무실에서 설정없이 전문 장비입니다. 이 테스트는 것이 또한 구별하는 환자는 일찍 직립성 저혈압 vs 지연 직립성 저혈압(ie,혈압 감소>3 분 후고 가정하고 서 있는 위치에 있습니다). 활성 스탠드 테스트는 기립 성 저혈압 또는 자세 기립 성 빈맥 증후군이 의심되는 모든 환자에서 수행해야합니다.,

어떤 임상 사용 TTT 환자에서 알려진 NMS 의 효율성 평가를 위한 처리와 같은 육체적인 countermaneuvers,약리학적인 조치,또는 걷. 그러나,미국 실신이 지침이 전략 class III 추천하기 때문에 재현성,전조의 의미,메커니즘과 타이밍의 NMS 수 있는 변수입니다.2

마지막으로,TTT 의 결과는 이환율,재발 성 사건 또는 사망률을 감소시키는 치료 적 개입으로 이어지지 않는다., 예를 들어,TTT 는 NMS 의 cardioinhibitory 와 vasodepressor 우세한 형태를 구별하는데 유용하다고 사칭된다. 그러나 우리가 믿는 유틸리티의 이 기능이 제한되기 때문에 하는 메커니즘이 실신을 발생한 실험실에서 설정은 매우 다를 수 있습니다 무엇에서 발생합니다. 예를 들어,환자의 경우에는 cardioinhibitory 에서 응답을 기울이블(특히 후 약리학적인 도발)지만,필드에서 다음 페이싱 가능성이 없는 것입니다를 방지하기 위해 실신., 또한,현재의 시대에 정교한 외래 ECG 모니터링 장치 및 이식할 수 있는 루프 레코더,우리가 믿는 TTT 은 불필요하고 참으로 오해의 소지가 있을 수 있습에서 이 진단입니다. 원격 심전도 모니터링할 수 있습에 대한 상호 관계의 부정맥 이벤트 임상 이벤트를,이렇게 높은 특이성과 명확하게 연결하는 환자는 증상으로 그들의 리듬이다., 이러한 기술(이상 24 시간)해야의 초석 진단 테스트는 환자에서 누구를 위해 진단 설정할 수 없습니다에 대한 자신감과 함께 초기 평가,또는 누구를 위해 확실한 테스트가 필요합니다.결론적으로,TTT 의 위양성 비율은 사소한 것이 아니며 의사와 환자를 실신의 진정한 메커니즘으로부터 멀어지게 할 수 있습니다. 우리는 이미 실신 환자의 테스트 남용에 문제가 있습니다. 실신의 작업을위한 틸트 테이블 테스트를 폐지함으로써이 낭비에 기여하는 것을 중단합시다.

각주