Periprocedural 브리지는 항 응고

“우리가 할 일을 아무 이유 없이”(TWDFNR)시리즈의 리뷰를 관행이 되는 일반적인 부분의 병원 치료만을 제공할 수 있는 작은 값을 우리의 환자입니다. 사례에서 검토 TWDFNR 시리즈를 나타내지 않”흑과 백”결론 또는 임상 연 표준,그 의미가 있으로 시작하는 대한 연구와 토론을 벌이 중 hospitalists 는하고 환자입니다. 우리는 당신이 그 토론의 일부가되도록 초대합니다., https://www.choosingwisely.org/

구두 항 응고(OAC)일반적으로 규정하는 환자의 심방 세동,정맥혈전색전증(VTE),그리고 기계적인 심장 밸브(MHVs)에 대한 기본 및 보조전에 예방합니다. 면 환자가 수술을 요구하거나 침략적인 절차를,”브리징”항응고제(예를 들어,에녹 사파)일반적으로 관리되는 기간 동안의 OAC 중단을 줄여 혈전 위험이 있습니다., 이 연습에서 유래한 작은 관측 연구 및 전문가 의견에 영향을 여러 임상 지침의 부족에도 불구하고 고품질의 증거입니다.,사 무작위의 시험 periprocedural 브리지에서 가진 환자 VTE 및 MHVs 이 부족하고,사용할 수 있는 증거는 일관된 결과와 다리에서 체험할 수 있도록 안내합니 다음과 같은 일반적인 권장 사항:(1)불필요한 periprocedural 의 중단 OAC,특히 낮은 출혈의 위험 절차;(2)피 관리 periprocedural 브리지는 항 응고 있는 환자에서는 보통 thromboembolic 위험;(3)환자에서 높은 혈전 위험,개별적으로 평가하고 환자별 및 절차는 특정한 출혈의 위험에 대 혈전 위험이 있습니다.,

고혈압,당뇨병 및 심방 세동의 병력이있는 75 세의 남성이 상응하는 간내 좌 고관절 골절의 외과 적 수리를 위해 입원합니다. 그는 의식 상실없이 기계적인 지상 수준의 가을을 겪었습니다. 기준선에서,그는 어떤 가슴 통증,노력에 대한 호흡 곤란,또는 그의 운동 내성의 최근 변화를 부인합니다. 물리적 검사가 주목에 대한 안정적인 활력 징후,불규칙한 심장 리듬,그리고 단축하고 외부에서 왼쪽으로 회전 하체와 함께 절묘한 부드러움을 촉진 및 동의의 범위., 환자는 4 점의 CHA2DS2VaSc 점수를 기준으로 뇌졸중 예방을 위해 와파린을 복용하고 있습니다. 국제 정규화 비율(INR)은 입원시 1.9 이며,환자가”의학적으로 지워지면 48 시간 이내에 수술이 계획됩니다.”이 환자는 periprocedural bridging anticoagulation 의 혜택을 볼 수 있습니까?,

왜 당신이 생각할 수 있습 PERIPROCEDURAL”브리징”항 응고 도움이 되

OAC 은 일반적으로 규정하는 환자의 심방 세동,정맥혈전색전증(VTE),그리고 기계적인 심장 밸브(MHVs)에 대한 기본 또는 보조의 예방 thromboembolic 이벤트와 함께 35 개 이상의 백만 처방전 작성된 매년 미국에서 혼자입니다.1 이 환자들 중 상당수는 수술이나 침습적 인 절차를 위해 OAC 를 일시적으로 중단해야합니다.,2 결과적으로 환자 치료할 수 있습으로 짧은 연기,또는”브리징,”항응고제와 같은 낮은 분자량 헤파린(LMWH),을 최소화하는 기간의 항 응고단과 이론적으로 줄이기는 그들의 혈전 위험이 있습니다. 는 근거를 위한 브리지에서 비롯된 것이 작은 관측 연구 및 전문가 의견이 인식되고 예상된 혈전 위험이 보다 높은 예상 출혈의 위험이 있습니다.3-5 그러한 예 중 하나는 vte 위험이 수술 후 100 배 증가한 반면 헤파린 투여는 출혈 위험을 두 배로 증가 시켰다고 추정했다.,3 또한,임상 지침서에서 게시된 미국 심장협회,미국 대학의 심장,유럽의 중심 리듬 사회,American College of Chest Physicians 추천할 때 어떻게 시작하는 브리징 항 응고입니다. 임상의는 고품질 지원 증거의 인정 된 파행에도 불구하고 이러한 권장 사항을 널리 채택했습니다.,6,7

왜 PERIPROCEDURAL”브리징”항응고제보다 더 유해 도움이 되

를 받는 환자는 외과용 또는 침습적 절차가 필요할 수 있습니다 중단 OAC 을 최소화하 periprocedural 출혈의 위험이 있습니다. OAC 를 중단하기로 한 결정은 일반적으로 절차 별 출혈 위험에 근거해야합니다. 절차와 낮은 출혈의 위험성 등 백내장 수술,피부과 생검을(를 포함하여 모스),arthrocentesis,진단장 내시경,그리고 심장 박동기에 주입할 수 있는 수행하지 않고 안전하게 OAC 중단됩니다.,5,7 증거에도 불구하고 지원하고 안전 periprocedural OAC 연속,불필요한 OAC 중단 평범한 남아있는 증가와 관련 불리한 결과.8 멍 제어판에 비해 중단 OAC 을 중단 OAC periprocedural 브리징에 대한 심장 박동기 또는 세동 제거기 이식에서 높은 혈전 위험 인구입니다. 중단 없는 OAC 그룹 경험이 훨씬 적은 주머니 혈종,혈종 피난을,그리고 장기간 입원(상대적 위험 0.19-0.24;P<.,05)이 접근법의 잠재적 이점을 강조하면서 혈전 색전증 사건이 크게 증가하지 않았다.9

그럼에도 불구하고,많은 외과 및 침략적인 절차를 시행하 보증 OAC 중단으로 인해 고유한 출혈의 위험 절차나 다른 물류 고려 사항입니다. 절차와 관련된 출혈을 증가시 위험한 상태는 다음을 포함합니다 비뇨기과 수술(제외 레이저 쇄석술),수술에서 높은 혈관 기관(예를 들어,신장,간장,비장),장 절제술,심장 수술,그리고 두개 또는 척추 수술입니다.,7 일 또는 몇 가지 절차와 적절하게 저렴한 출혈의 위험성(예를 들어,대장내시경)는 정기적으로 수행하는 동안 OAC 중단 사실로 인해 높은 출혈의 위험한 개입이 필요할 수 있습 절차 동안(예를들면,폴립). 이 접근 방식이 더 좋을 수 있습할 때 상당한 양의 준비가 필요(예를 들어,대장비)될 수 있습니다 더 효율적으로 사용하의 의료 자원을 피함으로써 반복한 절차입니다.,

브리징 항 응고되지 않을 크게 줄일 Thromboembolic 이벤트

여러 관측 연구과 메타 분석가 지속적으로 시연 저전에 이벤트 요금이없는 결정적인 장점에서 브리징 항 응고(표 1).10-13 지만 이러한 방법론적으로 약한 연구 및 전문가 합의 제공에 대한 기준으로 지침을 권고에,합의 시작을 변경하는 결과를 기준으로 다리에서 재판입니다.,4,5,14,15

브리지였 무작위배정,이중맹검,위약 대조를 가진 환자 사이에서 심방 세동(n=1884)요구 OAC 중단이 대부분의 위험도가 낮은,외래수술이나 침략적인 절차(예를 들어,위장 내시경 검사,심장 도관). 특히,전 이벤트는 드물었다,그리고 상당한 차이가 있었에서전에는 이벤트 사이의 환자들이 무작위 위약 또는 브리지로 LMWH(0.4%대 0.3%로,각각;P=.73).,14 그러나,환자의 비율은 등록과 함께 가장 높은 혈전 위험을(즉,CHADS2 점수 5-6 또는 전 transient ischemic attack 및/또는 스트로크)낮은 잠재적으로 나타내는 과소평가되는 혜택에서 이러한 환자입니다. 주요 출혈이 크게 감소에서 환자를 삼가고 브리징 항 응고(1.3%대 3.2%;RR0.41;95%의 신뢰 구간 0.20-0.78;P=.005),두 그룹 모두에서 혈전 색전증보다 출혈이 더 자주 발생했지만.,

도 무작위험 평가 안전 및 효능의 브리지에 대한 VTE 또는 MHVs 가 완료되지 않는 증거가 완전히 부족하다.16,17 엄격한 관찰 연구한 VTE 코호트(깊은정맥혈전증의 상부 또는 하체 및/또는 폐색전증)분석의 효과 브리지 환자에서 수술이나 침략적인 절차-관련 OAC 중단됩니다., 환자 계층화에 따라 American College of Chest Physicians 흘린 지침는 스키마,그리고 가장 VTE 이벤트(≥93%)이상 발생한 12 개월 이전에 OAC 중단됩니다.7 중요한 것은,연구 발견한 의미에서 차이전에는 이벤트 사이의 환자들이 다리를 놓고 사람들이었지(0.0%대 0.2%,각각;P=.56),매우 낮은 전체 혈전 색전증 사건 비율(0.2%)및 사건과 위험-층화 범주 간의 상관 관계 부족.,17 즉,모든 혈전 색전증 사건은 현재 지침에 따라 브리징을 보증하지 않는 환자를 포함하는 저 위험 및 중등도 위험 그룹에서 발생했습니다. 임상 적으로 관련된 출혈은 연구 된 1812 명의 환자 중 17 명(0.9%)에서 발생했습니다. 현저하게,브리징을받는 555 명의 환자 중 15 명(2.7%)이 브리징 항 응고를 잊어 버린 1257 명의 환자 중 2 명(0.2%)과 비교하여 임상 적으로 관련된 출혈을 겪었다.,

출혈의 위험이 브리지는 항 응고 종종에 잠재적 혜택

초 관측 연구에 LMWH 브리지 증명하는 혈전 이벤트는 드문(0.4%-0.9%),반면 중요한 이벤트가 발생하는 출혈을 7 배 더 많은 자주(0.7%-6.7%).10-12 다리 시험은 비교적 낮은 혈전 색전증 사건(0.3%)을 보여 주었다. 브리징 LMWH 로 치료받은 환자에서 주요 출혈(3.2%)이 혈전 색전증보다 10 배 더 자주 발생했습니다.14 마찬가지로,VTE 코호트 연구에서 Clark et al.,17 입증”17 배 더 높은 출혈의 위험 없이에서 상당한 차이가 평가의 재발 VTE”에서 환자의 다리를 가진 헤파린과 비교하는 사람들지 않았다. 을 고려하는 재발 VTE 및 주요 출혈 이벤트이 비슷한 경우 사망률,18 이러한 증가에 중요한 유혈 이벤트 없이 감소에서 thromboembolic 이벤트 오차도 끝의 위험–이득 균형을 향해 급격히 증가 있습니다.

브리징 항응고제는 언제 잠재적으로 도움이됩니까?,

인식의 부족은 예비 임상 시험 평가 브리지에 대한 VTE 또는 MHVs 및 우위를 가진 환자의 낮은 온 thromboembolic 위험에 등록 다리,그것은 그럴듯한 환자는 함께 고 thromboembolic 위험(예를 들어,기계적인 승모판,CHA2DS2VaSc score≥7,VTE 발생 3 개월 이내) 자에서 저렴한 위험에 대한 출혈 이익을 얻을 수 있습니 브리지., 그러나 그 때까지,무작위 대조 임상 시험에서 이러한 위험이 높은 집단 또는 위험 분류 시스템은 파생 및 검증을 결정하는 다리는 환자의 인식이 높은 혈전 위험이 불확실하다. 을 고려하여 환자가 특정 및 절차는 특정한 출혈의 위험 요인을(표 2)의 무게에 대한 환자-특정 및 절차는 특정 thromboembolic 위험 요인을 도출하는 개별적인 위험–이득 평가합니다.

대신 무엇을해야합니까?,

먼저 심방 세동,VTE 또는 MHVs 로 인한 만성 OAC 의 환자에게 periprocedural OAC 중단이 필요한지 여부를 결정하십시오. 을 피하고 부당한 OAC 중단을 논의함으로써 필요한 OAC 중단 의사 또는 proceduralist,특히 경우에는 수술과 관련된 저렴한 출혈의 위험성과 환자가 높은 혈전 위험이 있습니다., 때 periprocedural OAC 중단이 정당,브리지에서 피해야한 대부분의 환자,특히 그 중간에 낮은 혈전 위험이나 출혈을 증가에 따라 위험을 현재 위험-층별 스키마.7,15,19

직접 경구 항응고제(DOACs)의 Periprocedural 관리는 와파린의 그것과 다릅니다. 의 기간 DOAC 중단에 의해 결정된 절차적 출혈의 위험성,약물 반감기 및 환자의 크레아티닌 청소율., 지만 pharmacokinetics DOACs 일반적으로 허용해 간단한 중지에(예를 들어,24-48 시간),이상 중지에(예를 들어,96-120 시간)은 보증하기 전에 높은 출혈의 위험 절차를 때,마약 반감기가 장기간(즉,트란),및 신장애 환자에서. 비경 구 브리징 항 응고는 짧은 DOAC 중단 동안 권장되지 않으며 브리징을위한 LMWH 대신에 DOAC 를 대체하는 것은 권장되지 않습니다., 2017 년 미국 대학의 심장 전문가 합의 결정이 통로를 제공합 periprocedural OAC 중단이 지침에 대한 심방 세동,많은 원칙을 적용하는 다른 OAC 주시기 바랍니다.15We 개발한 제도적 지침을 제공하는 임상의 구조적인 접근 방법을 연결하는 OAC 는 수송아지에서 떨어져 그들을 부적절하 브리지 및 도움이들이 의사 결정을 내릴 수 있도록하는 경우 증거이 부족합니다. 공유된 의사 결정을 나타내는 다른 효과적인 방법을 잘 알고 환자의 임상에 도착하는 상호 합의에 따라 브리지 결정이다.,

권장 사항

• 특히 출혈 위험이 낮은 절차의 경우 oac 의 불필요한 periprocedural 중단을 피하십시오.
• periprocedural OAC 중단 동안 중등도의 혈전 색전증 위험이 낮은 환자에서 브리징 항 응고의 투여를 피하십시오.
• 이 높은 환자에서 혈전 위험,개별적인 평가는 환자의 특정 및 절차는 특정한 출혈의 위험과 혈전 위험이 필요한 고려할 때 브리지는 항 응고 관리합니다.,

결론

개방 사례로 돌아 가면 환자는 수술 전에 항 응고 중단 및 INR 교정이 필요합니다. 4 의 CHA2DS2VaSc 점수는 그를 높은 혈전 색전증 위험으로 분류하지 않기 때문에 브리징 항 응고는 피해야합니다. OAC 의 대다수 환자에서 브리징 항 응고는 혈전 색전증 사건을 감소시키지 않으며 주요 출혈 증가와 관련이 있습니다. 불필요한 항 응고 중단은 낮은 출혈 위험과 관련된 절차를 피해야합니다., 브리징은 periprocedural 항 응고 중단을 필요로하는 대다수의 환자에게 투여해서는 안됩니다.이것이 가치가 낮은 관행이라고 생각하십니까? 이것이 진정으로”아무 이유없이 우리가하는 일”입니까? 연습에서하는 일을 공유하고 트위터(#TWDFNR)에서 리트 윗하고 Facebook 에서 좋아하여 온라인으로 대화에 참여하십시오. 우리는 이메일을 보내 다른”우리가 아무 이유없이 할 일”주제에 대한 아이디어를 제안하도록 초대합니다.

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