Juan Eugenio Hernández-Ávila,리나 소피아 팔라시오-Mejía b,Hugo López-Gatell 하여,실리아 M Alpuche-아란은 다이애나 Molina-Velez a,레오 넬 곤잘레스-곤잘레즈&마우 에르난데스-아빌라 c
니다. 국립 공중 보건 연구소,쿠 에르 나 바카,멕시코.
b.국가 과학 기술위원회,멕시코 시티,멕시코.
c.Centro Universitario de Los Altos,Universidad de Guadalajara,Carretera a Yahualica,Km7.5,Tepatitlán de Morelos,할리 스코 47600,멕시코.,
Mauricio Hernández-Ávila 에 대한 서신(이메일:).
(제출:2017 년 7 월 30 일-개정판 접수:2017 년 12 월 18 일-접수:2017 년 12 월 18 일-온라인 게시:2018 년 2 월 28 일.)
세계 보건기구 게시판 2018;96:306-313. 도:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.201004
소개
전염병의 Zika 바이러스 감염에 등장에서 미국 2015.1 지만,일반적으로,그러한 감염에는 가벼운 증상,1 개의 광범위한 증거를 나타내는 그것을 지도할 수 있는 선천성 기형 및 신경 장애가 있습니다.,2-7,2016 년에는 국제 보건 규정(2005)긴급위원회의 추천을 감지하 모니터링하고 대응하는 전염병에 영향을 국가에 보고해야 합 데이터의 발생에 Zika 바이러스 감염과 그것의 합병증 in a timely manner.8,9 지만 대부분의 국가가 제공하기 때문에 주간 카운트에 의심하고 확인된 경우 및 나이 특정 공격률,10–12Mexico 만 보고 징후는 사례가 확인되면,사용 중합효소 연쇄 반응을 진단 테스트,분석에 대해서는 별도의 증상 발현이다.,13-15
설정에서는 케이스 감지,진단 및 보고 따라 표준화된 감시 프로토콜,일반 녹화기의 숫자의 확인된 경우을 식별하는 데 도움이 될 수 있습의 출현은 전염병,스케치합니다 전염병 곡선의 특성을 spatiotemporal 트렌드에 분산을 인식하고,끝의 전송 및 모니터링 효과의 모든 제어입니다., 그러나 추정하는 크기의 전염병이,우리는 알아야지 그냥 숫자의 확인된 경우나 또는 의심되는 경우의 비율이 의심되는 경우는 테스트와 의미의 감도 테스트에 사용되고 있습니다.
우리는 임신 한 여성들 사이에서 확인 된 사례의 수에서 멕시코에서 지카 바이러스 감염의 전염병의 크기를 추정했다., 우리는 또한 비교해의 발생을 선천성 microcephaly,보고,정기적으로,국가에서 출생 증명서 데이터베이스,두 가지 이상의 기간:전후 Zika 바이러스를 순환하는 멕시코에서.
방법
감염 증상
우리는 예상된 총수의 증상의 경우 Zika 바이러스 감염 발생했던 멕시코에서 사는 날에는 먼저 확인된 경우 멕시코보고,즉 26 2015,15 20August2016., 우리는 이러한 예측에 보고된 숫자의 확인된 사례 중에서 임신부가 있었 보고–세계 보건 기구(WHO)에 의하여 멕시코 정부의 건강,16,17 이상이 동일한 기능을 가지고 있습니다. 우리가 생각하는,우리의 연구 기간:(i)모든 임신한 여성 보여주는 증상의 Zika 바이러스 감염 테스트를 위해 바이러스 등에서 권장하는 국가의 지침 및(ii)감염의 유행 중에서 임신한 여성은 동일했는 중 총 인구입니다., 변환하는 절호의 경우의 수를 확인되는 경우 당 100 000 임신-개월 동안,우리는 예상의 수를 임신-개월 동안 연구 기간입니다. 이를 위해,우리는 첫 번째 계산된 해당 연간 수 출산을 곱하여 숫자의 멕시코인 세 여성 15-49 년의 시작에서 연구 기간는 계획에서 관련 데이터에 기록된 2010 년 국가 인구조사 및 계층화에서 다섯 년에 나이 간격,18 에 해당하는 연령별 fecundity 요금입니다.,19 다음으로,예측하는 해당 연간 수의 임신한 여자,총 수의 출생 증가에 의해 11.5%을 계정에 임하는 종료에 사산이나 유산이다. 사산과 낙태율은 각각 국립 병원 퇴원과 사산 레지스트리에서 직접 추정되었다.20,21 계정한 변화가 출산율에,우리는 우리의 분산의 추정 연 임신의 수에 따라 월별 분포의 출생지에 국가 출생 증명서 레지스트리에 있습니다.,22 이 정보를 통해 연구 기간 동안 임신 개월 수를 추정했습니다. 마지막으로,우리는 할당된 임신을 달에 두 개의 지층의 노출의 위험을 Zika 바이러스에 따라하는지 여부를 임신한 여자의 거주의 장소가 적어도 2200m above sea level. 멕시코에서는 Zika 바이러스의 벡터 역할을하는 Aedes aegypti 모기가 해발 2200m 미만의 고도에서만 풍토병입니다.23 우리는 2010 년 전국 인구 조사에서 멕시코의 각 인간 정착촌에 대해 기록 된 고도에서 거주 고도를 추정했습니다.,24
총수의 증상 감염 Zika 바이러스 발생하는 멕시코에서 이상의 연구 기간 동안 견적되었을 곱하여 추정 누적의 발병률 감염 증상 중에서 임신부에 의하여 추정 전체 인구의 생활에서도 아래 2200m. 후자는 견적 프로젝션에 따라 수집된 데이터에서 2010 년 국가 인구 조사. 우리는 또한 무증상 감염의 총 수를 추정했는데,멕시코에서는 미크로네시아 연방의 발발에서 관찰 된 바와 같이 25 개가 4 개 있다고 가정했다.,각 증상마다 5 가지 무증상 감염.
Microcephaly
사용하는 경우 microcephaly 보고 국가에서 출생 증명서 데이터베이스,22 우리가 예상 연간 발생률이의 선천성 microcephaly 에 대한 두 기간을 우리는 분류 측면에서의 Zika 바이러스 존재,멕시코에서 전과 같이(1 월 2010-30 월 2015)후(1 월 2015-30 월 2017 년). 동일한 데이터베이스를 사용하여,우리는 또한 소두증의 해당 월간 발생률의 시계열을 만들었습니다.,
멕시코의 출생 증명서 데이터베이스에는 2010 년 이후 멕시코에 등록 된 모든 출생에 대한 정보가 포함되어 있습니다. 기록 된 변수에는 자녀의 성별 및 출생 체중,어머니의 나이 및 거주지 및 생년월일 및 출생지가 포함됩니다. 담당 의사의 설명은 모든 물리적인 이상을 확인하는 동안 육체의 시험을 이기지 또한 기록으로는 해당 코드에서는 10 의 개정을 국제 통계적 분류의 질병과 관련된 건강 문제(ICD-10).26 어떤 이상 코딩 Q02.,X 는 선천성 소두증의 경우를 나타내는 것으로 가정되었다. 우리는 이러한 사례를 사용하여 100 000 살아있는 출생 당 사례 수로 소두증의 발생률을 추정했습니다.
우리는 그 사용되는 수학적 모델을 기반으로,푸아송이 중단 시간 시리즈,27 는 가설을 테스트의 발생 microcephaly 멕시코에서 크게 증가한 후 Zika 바이러스는 처음 발견되었다.,우리가 사용 방정식:Yt=B0+B1T+B2X+offsetwhere Yt 타의 케이스의 수 microcephaly 에서 기 t,B0 나타내며 기준 발생률 microcephaly,B1 는 변경에서 발생 시간,B2 추정의 발생율 비율(IRR)결과의 비교에서 발생한 기간 후에 바이러스에 소개되었으로는 기간에 소개,T 을 나타내는 시간 경과의 시작부터 연구 기간에,개월 X 는 이분법 표시 코드에 대해 1 시간 1 월 2015 30 월 2017 0 기울이고 있습니다., 오프셋 용어로 통합 된 월별 출생 수(N)는 소두증의 발생률을 100 000 살아있는 출생 당 사례로 추정 할 수있게합니다.
우리는 우리가 결과 시간이-시리즈로 구성 부품,즉,트렌드,계절의 변화 및 잔류 소음이나,나머지를 사용하여 계절에 따라 추세 분해술을 기반으로 로컬에 가중 회귀분석 등을 다룬다.28 우리는 시계열을 세 가지 다른 일반화 된 선형 혼합 모델에 장착했습니다., 각각에 대해,우리가 사용 시간을 단독으로 조정 구성 요소,허용 무작위 차단에 의해,그리고 계층화에 의해 상승의 어머니의 거주의 장소로,우리의 추정의 발생 빈도의 증상이 바이러스 감염. 우리는 시간을 선형 항,선형 스플라인 또는 입방 스플라인으로 통합했습니다.29 선형 스플라인은 매듭으로 알려진 미리 정의 된 지점에서 장착 된 직선의 기울기의 변화를 허용합니다. 큐빅 스플라인은 더 많은 유연성을 추가하므로 데이터가 지정된 기간 동안 커브에 맞출 수 있습니다., 분산 분석을 사용하여 2015 년 11 월 이후에보고 된 소두증의 시간 추세가 단조롭게 증가한다는 가설을 테스트했습니다. 그런 다음 아카이 케 및 베이지안 정보 기준을 사용하여 가장 적합한 모델을 선택했습니다.
결과
감염 증상
우리는 예상하는 사이,월 25 일 2015 년 20August2016,가 있었 2 639 451 임신,멕시코에서 포함한 1 439 933 에는 14 개국에서는 임신한 여성 확인 Zika 바이러스 감염으로 알려졌다., 이후,동일한 기간 동안,953 임신한 여성 확인을 받은 증상 Zika 바이러스 감염되었 보고 멕시코에서,해당의 누적 발생한 감염되었으로 추정 36.11 및 66.18 경우 당 100 000 임신-개월,각각(표 1)., 때 우리는 곱 예상 누적의 발병률 감염 증상 중에서 임신한 여자에 의해 총 인구는 거실에서는 고도의 적 2200m above sea level,우리가 얻은 예상의 60 172 의 수에 대한 증상 Zika 바이러스 감염 발생하는 멕시코를 통해 간 25November2015,20August2016. 무증상 감염의 해당 수에 대한 우리의 추정치는 4.5 배,즉 270 774 로 높았다.
- 표 1., 숫자의 임신과보고 숫자와의 발생이 확인 Zika 바이러스 감염 간에 임신한 여자,멕시코,25November2015-2 월 2016
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사이 25November2015,20August2016,각각의 14 멕시코에서 보고된 하나 이상의 것을 확인하는 경우 Zika 바이러스 감염. 함께,이 14 개주는 2015 년 토지 면적의 38%와 국가 추정 인구의 44%를 나타냅니다. 임산부 중 증상 확인 감염의 누적 발생률은 0 범위였다.,누에 보 레온 북부 주에서 100 000 건당 75 건,남서부 게레로에서 100 000 건당 265 건(표 1). 후 Guerrero,미국이 가장 높은 발생률이었다 미국 남부의 Chiapas 및 오악사카와 197.4 및 115.6 경우 당 100 000,각각합니다.
Microcephaly
우리는 발견하는 측면에서의 케이스의 수 100 000 출산의 발생,microcephaly 기간에 후 Zika 바이러스에 소개되었는 국가에서는 크게 보다 높은 기간에 소개입니다. 멕시코에서는 12.,7 백만 건의 출생이 등록되었으며 지카 바이러스 도입 전 기간 동안 468 건의 선천성 소두증이보고되었습니다. 소두증의 해당 추정 발생률은 출생 100 000 명당 3.7 건(95%신뢰 구간,ci:3.34~4.01)이었다. 반면에,기간 동안 후 Zika 바이러스가 도입되었 3.7 백만 출생 등록 및 428 의 사례를 보고 microcephaly,게 추정 누적의 발생 11.5(95%CI:10.42 12.6)의 경우 100 000., 포아송 중단 시계열 모델은 약 3 배의 소두증 비율의 상응하는 증가를 나타냈다(IRR:2.9;95%CI:2.3~3.6). 으로 예상되는 증가는 더 많은 사람들이 사는 사람들 보다는 더 적은에 2200m above sea level(IRR:3.4;95%CI:2.9 3.9)이상 중에서 살고있는 사람들 높은 고도에서(IRR:2.7;95%CI:1.2~3.4). 도. 1 은 2200m 이하와 더 높은 고도에 사는 어머니들 사이의 월간 발생률을 보여줍니다.
도. 1., 월 발생률이의 선천성 microcephaly 에 따라 고도의 어머니의 거주의 장소,멕시코,January2010–September2017
경우 goodness-of-fit 의 각각의 세 가지 일반화 선형 혼합 모델을 비교하였(Table2),linear-스플라인 모델은 발견을 잘 맞게 데이터를 모두 고도 범주가 있습니다., 그러나 입방 스플라인 모델은 해발 2200m 미만에 사는 인구에 대한 데이터에만 적합했습니다(그림 1). 2).
- 표 2. 선천성 소두증,멕시코,2010-2016
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Fig. 2., 그래픽 출력의 일반화 선형 모델 혼합 시리즈의 발생에 대한 선천성 microcephaly,멕시코,January2010–September2017
토론
우리는 2015 년 11 월 25 일에서 2016 년 9 월 2 일 사이에 멕시코에서 zika 바이러스에 의한 60 172 건의 증상 감염이 발생했다고 추정했다. 하지만 우리가 믿는 이 추정하는 보수,그것은 여전히 약 40 시간보다 높은 표시에 의하여 해당 이전에 발생률이 보고,1.66 경우 당 100 000 인구,16 그리고 거의 30 이상의 번호를 확인 Zika 사례에 대해 보고 멕시코는 동안 이 시간입니다.,17
우리의 다른 추정치는 Zika 바이러스의 확증 된 도입에 따른 소두증 발생률의 3 배 증가를 나타냅니다. 많은 우리의 수학적 모델링을 나타내는 소개의 바이러스가 긍정적으로 상당한 증가와 관련이에서 매월 발생률 microcephaly,중에서 특히 집단보다 낮은 2200m above sea level.
100 000 임신 개월 당 발생한 증상 Zika 바이러스 감염의 수에 대한 우리의 국가 추정치,즉 36.11-66.,18 경우 나타나는 비해 낮과 함께 해당 값을 보고를 위한 브라질(131.4),콜롬비아(210.3),베네수엘라(183.4).16,17 그러나,멕시코 발생률은 숫자를 보여주는 상당한 지리적 변화와 숫자의 상태에 대한 Guerrero(265.3),Chiapas(197.4),콜리마(121.6)와 오악 사카(115.6)들 가까이에 그 보고서는 남아메리카., 주어진 문제를 제기하는 뎅기열 바이러스,30 도 전송해집트숲 모기,23 에서 동일한 분야,우리가 놀랐에 의해 상대적으로 낮은 발생 빈도의 증상 Zika 바이러스 감염 우리는 기록 가운데 임신한 여성은 미국의 Jalisco,Nayarit 및 타마울리파스. 잘 이러한 상태에서 확인 된 사례의 과소보고가있을 수 있습니다.
우리의 연구가 멕시코에서 Zika 바이러스 전염병의 크기에 대한 합리적인 추정치를 제공했다고 생각하지만 몇 가지 한계가있었습니다., 첫째,우리가 가는 동안,우리의 관심있는 기간,그리고 추천서는 국가의 지침 모두 임신한 여성 보여주는 증상의 Zika 바이러스 감염 멕시코에서 테스트 되었을 위한 그러한 감염에는 일의 증상 발현이다. 어 많은 자원이 부족한 설정은 의도하지 않고 늦-인식 pregnancies31 에서 발생하는 멕시코,이 가능성이 보인다., Zika 바이러스 감염에 임신한 여성이 사라 할 수 있습니다 들키지 않기 때문에 테스트하지 않았다 내에서 발생일 증상이 발병,여성은 알지 못하는 그들은 임신 및/또는 여성의 증세는 그 온화한 여성을 추구하지 않았다 건강 관리입니다. 그러나 멕시코에서는 두 번째 및 세 번째 삼 분기에 임산부가 다른 인구 집단보다 더 집중적으로 보건 서비스를 사용합니다.32 따라서 임신 중 증상이있는 지카 바이러스 감염의 과소보고 수준은 작을 수 있습니다., 중 하나 멕시코의 가장 큰 공급자의 건강 관리,기관 Mexicano 델 세구로 사회,추정 테스트의 약 80%임신 멕시코 여성들과 함께 존재를 의심 Zika 바이러스 감염 감지하고 바이러스에 대한 27.8%의 여성을 테스트할 수 있습니다.33 라고 가정하면 감염의 유행에서 테스트되지 않은 동일에서 테스트,그리고 시험에 사용된 감도가 있 100%,이러한 수치는 것을 나타내 5.5%의 증상 감염에 임신한 여성이 있는지 검출합니다., 그러나 우리가 말할 수 없습니다 경우 기관의 데이터 전국적 대리인,우리가하지 않기로 결정했다고 추정하는 우리의 추정 번호의 증상 감염에 임신한 여성들은 5.5%너무 낮습니다.
또 다른 잠재적인 소의 바이어스에서 우리의 접근 방식은 우리는 가정에 비해 다른 개인과,임신한 여성은 더 이상 및 취약 Zika 바이러스 감염 또는 더 적은을 개발할 가능성이 특징적인 현상의 이러한 감염되면 감염될 수 있습니다., 그러나 결과의 대규모의 연구 28 219 비 임신 증상의 경우 푸에르토리코에서는 발생 빈도의 증상 감염 여성 중이었다 현저히 높다는 사이에 남성:936 대 576 경우 당 100 000.34 이러한 결과,그리고 비슷한 데이터에서는 브라질,35 페더레이션국의 Micronesia36 멕시코,15 을 나타내는 비교,남성,여성은 더 많은 가능성이 감염되었을 가능성이 개발한 특징적인 현상이면 감염 및/또는 가능성을 테스트하면 증상, 아마도 때문에 우려에 대해 선천성이상입니다, 최근의 체계적인 검토의 한 결론은 성적 전염이 지카 바이러스 질병의 사례의 상당 부분을 담당 할 수 있다는 것이 었습니다.37 특히,이러한 전송은 낮은 벡터 밀도의 기간 동안 유지 메커니즘으로 작용할 수있다.38 지 주제를 논란이 남아 있고,39,40 우리는 빼놓을 수 없는 것이 가능하게 하는 임신과 관련된 변화에서 여성의 면역체계를 강화 그녀의 감수성을 증상 Zika 바이러스 감염.,41
좋아하는 우리의 추정의 발생 빈도의 증상 감염 Zika 바이러스,우리의 평가의 일시 트렌드의 발생에서 선천성 microcephaly 멕시코에서 또한 제한 사항이 있습니다. 지만 급격한 증가를 microcephaly 부각,후 Zika 바이러스가 처음으로 확인에 멕시코에서 볼 수 있는 출생 인증서 데이터는 우리 검사,이 증가는,다음과 같은 유사 한 보고서 콜롬비아,42 할 수 없는 명백하게 기인의 도착 바이러스입니다. 대신,무작위 공동 발생 또는보고 된 사례 비율의 증가를 나타낼 수 있습니다(예:, Zika 바이러스와 소두증의 가능한 연관성에 대한 인식이 증가한 결과,또는 아직 밝혀지지 않은 또 다른 원인이있을 수 있습니다. 그러나 그는 사실 우리의 연구에서,날로 증가 더 명백하에서의 인구 생활을 보다 낮은 2200m above sea level,즉 어디 알려진 벡터 발병,23 지원을 추가하는 이론 Zika 바이러스의 주요 또는 유일한 원인이 증가하고 있습니다. 도에서., 1 곡선의 모양을 보여주는 매월 발생률이의 선천성 microcephaly 여성들 사이에서 거래 2200m,건 Zika 염되었을 수도 순환하는 멕시코에서 적어도 몇 주 전에 처음의 경우에 인간에 감염 바이러스가 확인되는 국가에서에서 월 2015. 이 가능성은 전에 언급되었습니다.43,44
의 경우 microcephaly 에 기록된 출생 증명서가 결과의 수동적인 보고를 통해 의사에 참석을 출산하지 않은 어떠한 형태의 유효성 검사를 수행합니다., 이러한 조건에서,오분류의 형식은 선천성 기형 존재하는 경우,그리고 실패하여 문제점을 알리고/또는 온화한 기형 존재하는 수 일반적입니다.45-48 평가의 정확성과 유효성이 멕시코인의 출생 증명서 데이터베이스가 나타납하지 않을 수행합니다. 우리의 추정된 부각의 microcephaly 에서 멕시코 전 Zika 바이러스에 소개되었,즉 3.7 경우 당 100 000 라이브 출생한 것으로 나타납니다 상대적으로 낮과 비교했을 때 요금에 대해 보고 Europe2 고 미국,49 즉, 출생 100 000 명당 각각 19 건과 20-120 건. 그럴듯한 설명은 대부분의 microcephaly 경우에 보고에서 출생 증명서 멕시코에서 더 많이 심한 경우에는 임상적으로 분명하고 많은 온화한 경우 갈 보고되지 않습니다.
에 따르면 우리의 추정,가 있었 177 더 많은 멕시코의 경우 microcephaly 후에 바이러스에 소개되었다가 예상되는 추세에서 전개,즉,177 경우될 수 있는,잠정적으로 기인 산모와 감염 Zika 바이러스입니다. 이 값을 기반으로하고 3 의 범위를 가정합니다.,4-10 의 경우 microcephaly 당 1000 임신한 여성 감염으로 Zika 바이러스,2 개이 우리를 추정할 수 있의 수를 임신한 여성이 멕시코에서 사람들에 감염된 Zika 바이러스에 의해 30 월 2017 년 사이의 거짓말 18 000 52 000. 이전에 수학적 시뮬레이션,수 Zika-바이러스에 귀속되는 경우 microcephaly 발생하는 멕시코에서 10 월 2017 년 예측하여 거짓말을 사 314 및 1493.44 여 역학적 주의 30 2017,그러나,멕시코만 정식으로 보고 15 확인되는 경우 이러한 microcephaly.,17 출생 증명서 데이터베이스에서 명백한 177 건의 소두증 사례의 초과와 비교하면이 숫자는 다소 작아 보인다. 이 숫자는 아마 설명의 제한 사항만을 사용하여 확인되는 경우 사이에서 임신부를 모니터링에 합병증의 전염병의 Zika 바이러스 감염.
에서 결론적으로,감시 시스템을 기반으로 확인되는 경우에는 가능성을 캡처하는 크기의 전염병의 Zika 바이러스 감염 및 지원하의 일상적인 컬렉션 및 분석의 다른 데이터입니다., 한계에도 불구하고 우리의 평가로,우리의 결과 암의 진정한 크기는 전염병에서 멕시코와의 전체는 부담은 전염병 않을 수 있습 장소에서 멕시코의 건강이 시스템입니다. 우리가 관찰 한 추세가 계속된다면 멕시코에서 소두증으로 태어난 유아의 연간 수가 계속 증가 할 수 있습니다.,
에 대응하는 전염병의 Zika 바이러스 및 기타,병원균 멕시코의 건강에 필요한 시스템을 강화하기 위해 감시 및 대응 능력 향상,품질의 데이터를 수집 및 공유,개발,투명성하고,가능한 한 채택한 더 많은 정확하고 민감한 진단 테스트합니다.
경쟁 관심사:
아무도 선언하지 않았습니다.