高齢患者における股関節骨折：回復を促進するためのヒントとツール

ケースリアJ、87歳は、緩いスロー敷物の上につまずいて、彼女の右股関節の不安定な転子間骨折を維持し、落ちた。 彼女の息子は彼女を病院に連れて行った。 病歴を取って、Jさんが心血管疾患や高血圧の治療を受けていることを発見した後、当直の医師はMsに伝えます。, Jと彼女の家族は、外科的安定化は骨折の彼女のタイプのための選択の治療であるが、彼女は手術に耐えるのに十分な強さではないかもしれないと ななさんは、Jん歩きます。

患者および家族は、Jさんのプライマリケア医師との相談を要求します。 あなたが彼女の医者だったら、あなたは何を助言しますか？

虚弱な高齢患者の股関節骨折は、一般的ではあるが管理が困難な傷害である。 正当な理由で。, 高齢者の股関節骨折は、罹患率の増加、機能低下、および老人ホームサービスの使用だけでなく、より高い死亡率と関連している：5股関節骨折患者の一つは、1

人口が高齢化するにつれて、Jさんのように85歳以上の”最も古い”人では、より多くの股関節骨折が見られるようになっています。 発生率は男性と女性の両方で年齢とともに指数関数的に増加しますが、女性は男性よりも股関節骨折を維持する可能性が3倍高くなります。2人の白人女性の年齢85から95は3%以上の発生の最も高い危険に直面します。,3

股関節骨折の急性期を管理し、患者や家族が最適な治療について決定を下すのを助けることに加えて、迅速なリハビリテーションと成功した転

どのようなタイプの骨折ですか？ それを治療するのが最善の方法ですか？

股関節骨折の約45％は大腿骨頭および頸部を含む嚢内であり、別の45％は転子間骨折である。 両方とも通常椅子からの落下または敷物につまずくことのような低エネルギーの外傷を、含みます。, 転子間および転子下骨折（残りの10％を占める後者）は嚢外である。2,4,5

自動車事故などの高エネルギー外傷や転移性病変に関連する転子下骨折は、20歳から40歳までの個人で最も一般的であり、60.2

大腿骨頚部を含む骨折は、大腿骨頭への血管供給を妨害し、無血管壊死をもたらす可能性がある。（avn）またはnonunion。,2,4,5変位大腿骨頚部骨折の結果のメタアナリシスは、骨壊死および非ユニオンの割合が20％から30％と高いことを見出した。5転子間骨折はAVNまたは非結合につながることはめったにありませんが、患者は変性変化に関連する合併症を発症することがあります。2,4,5非ユニオンは転子下骨折の潜在的な合併症である。2

ほとんどの患者にとって、外科的管理が好ましい
治療の主な目標は、股関節を安定させ、痛みを減少させ、プレフラクチャー機能のレベルを回復させることである。, 外科は完全な体重負荷を促進し、複雑化の危険を減らす安定した固定を提供するので情報通のひびのための好まれた処置です。 手術はまた、病院での短い滞在と改善されたリハビリテーションと回復に関連しています。6

外科的安定化はできるだけ早く、理想的には48時間以内に行うべきである。,5最近の研究では、遅延手術が死亡率に及ぼす影響について矛盾する証拠が見つかったが、傷害から24時間以内の手術は、胸部感染症、尿路感染症、褥瘡の率、および入院期間を最小限に抑えることが実証された。7（股関節骨折の外科的安定化についての詳細については、”どのような手術のタイプ？ 年齢はただ一つの考慮事項です”5,8-10以下。,）

手術が禁忌である場合
非手術的管理は、外科的安定化から最小限の機能しか得られない患者のために予約されている。 さらに、麻酔禁忌の患者、骨折が治癒し始めるまで医療を受けるのを遅らせる患者、外科的固定を拒否する患者には、医療管理が使用されます。5,11

Msの慎重なレビューの後のケース, Jの健康状態、骨折のレントゲン写真（図1A）、および整形外科医および老年医との相談は、患者が完全に安定したらすぐに手術をお勧めします。 それがなければ、彼女は尿路感染症、褥瘡、および長期不動に関連する血栓塞栓症のリスクが高いでしょう。

翌日、Jさんはスライディングヒップスクリューで外科的固定を受けます（図1B）。 彼女のフォーリーカテーテルは同じ日に除去され、翌日物理療法が開始される。 術後4日目には入院したリハビリ施設に退院する。,

遅滞なくリハビリを開始
患者が手術を受けているか、股関節骨折のために非手術的に治療されているかどうかにかかわらず、リハビリテーション 臨床レビューでは、外科的固定を受けた人と、早期動員で医学的に治療された人の間に死亡率に有意差はなく、即時のベッド-ツー-チェア転送（支援付き）からなり、それに続いて許容される歩行への進行が続いた。,12

股関節骨折の手術を受けた患者では、不動の増加は、2ヶ月でのセルフケアおよび転送の分野での機能の低下および6ヶ月での死亡率の高13理学療法は、最初の術後日に開始されるべきであり、ベッドから椅子への独立した移動に続いて、動きのベッド移動範囲から開始し、最終的に完全な体重,5

多くの合併症は予測可能であり、しばしば予防可能である

“股関節骨折症候群”4という用語は、股関節骨折の一般的な（そしてしばしば予防可能な）合併症のクラスターに関してしばしば使用され、せん妄、静脈血栓塞栓症（VTE）、およびそれらの中で最も重要な栄養失調を伴う。

せん妄を予防または治療するための措置を講じる
せん妄は最も一般的な合併症の一つであり、股関節骨折を有する高齢患者の最大62％に起こる。4せん妄の最も高い予測因子は、既存の認知障害である。,

せん妄のその他の危険因子には、高齢、視覚または聴覚障害、同時アルコール乱用、栄養失調、併存疾患、および多剤併用が含まれる。4,14せん妄は、罹患率および死亡率の増加、リハビリテーションの可能性の低下、および以前の虚弱さとは無関係に機能回復の低下と関連している。4,15,16

低活性せん妄は容易に逃される。 興奮、または多動、せん妄がより容易に認識されているが、同様に、低活動性せん妄を認識することが重要です。, Hypoactive deliriumの患者はより撤回されるようになりがちであり、彼らのせん妄は容易に逃され、より悪い結果をもたらします。15混乱の評価方法(表1)17は枕元でせん妄の診断を援助するために開発される使いやすい認可された用具である。

多くの要因がせん妄の発症に寄与する。 感染症、電解質および体積不均衡、低酸素症および心筋梗塞などの医学的合併症は、明らかな沈殿剤である。,15睡眠障害-覚醒サイクル、不慣れな環境、身体的拘束、およびフォーリーカテーテルの使用（すべてが高齢患者の感覚意識を損なう可能性がある）は、あまりよく知られていない寄与要因である。

せん妄を予防するためのヒント。 早い動員は、物理的な回復を後押しすることに加えて、せん妄を防ぐのを助けることができる。

その他のヒント：

• できるだけ早くカテーテル検査を中止し、せん妄を予防し、尿路感染症のリスクを軽減することができます。,
• 看護師や家族に、患者を周囲に継続的に向け直すように思い出させます。
• 積極的に痛みを治療します。
• 早い段階で老年医に相談してください。

オピオイドはしばしばせん妄を引き起こすと考えられているが、いくつかの研究では逆の関係が示されている—つまり、痛みのためにオピオイドを与えられた股関節骨折患者は、オピオイドを受けなかった人よりも実際にせん妄を発症する可能性が低かった。 これにより、2つの重要なポイントが発生する
1. 未治療の痛みは、それ自体がせん妄、15、18および
2の重要な危険因子である可能性があります。, せん妄自体はオピオイドに対する禁忌ではない。18

ケース入院患者のリハビリテーションセンターでの彼女の最初の週に、さんJは痛みのコントロールのためにわずかに多くの麻薬薬を必要とします。 スタッフは混乱の増加と便通の数の減少に気づいています。 Jさんはセンノシドおよびdocusateの養生法で毎日二回始まります。 彼女の精神状態はすぐに改善し、彼女はリハビリセンターでそれ以上の複雑化を間、持っていない。,

アセトアミノフェンなどの非オピオイド鎮痛薬は、適切な用量（例えば、1g tid）でスケジュールする必要があります。 股関節骨折から回復している患者に、ベンゾジアゼピン、抗コリン薬、または抗ヒスタミン15を投与しないようにしてください—これは施設のPRNプロトコールに含まれることがあります。 臨床試験では、高リスク患者への抗精神病薬または抗コリンエステラーゼ療法の予防的投与は、相反する結果を有している。19,20

問題が発生する前に老人の相談を手配してください。, いくつかの研究は、せん妄を沈殿させることが知られている一般的な危険因子（例えば、痛み、腸/膀胱機能、栄養、動員）を評価するために構造化されたプロトコールを使用して老年専門医による老年相談および同時管理がせん妄のリスクを低減できることを示している。16

支持的ケアを提供する。 根本的な原因の治療はせん妄の決定的な治療ですが、支持療法が必要なものすべてである場合があります。 家族やスタッフからの安心は、最初のステップをお勧めします。, 物理的制約されない限り患者さんの安全が脅威にさらされているからでも提供することを試みを支持。

せん妄の治療が必要な場合は、低用量の抗精神病薬が推奨される。 最も研究されている薬剤はハロペリドールであり、これは静脈内（IV）、筋肉内（IM）、または経口で投与することができる。 ハロペリドールを服用している患者には、補正されたQT（QTc）間隔を監視することが推奨され、QTc間隔が延長された場合（>450msまたは>ベースラインの25％）には、薬物の中止または心臓病の相談が推奨される。,21

IMまたは経口投与量と比較して、ハロペリドールのIV投与による心臓不整脈のリスクがわずかに高い。 このリスクにもかかわらず、ハロペリドールIVはせん妄のための選択の治療である。21新しい非定型抗精神病薬もせん妄の治療に使用されているが、データは限られている。21

Vteに対するガード
研究では、整形外科手技後のVTEの割合が40％から60％と高いことが示されており、予防は長い間ケアの標準であった。,22抗血栓療法のための2012年の一致の指針では、箱の医者のアメリカの大学(ACCP)は予防法としてfondiparinux、apixaban、rivaroxaban、dabigatran、低分子量のヘパリン(LMWH)、低用量のunfractionatedヘパリン、アスピリン、ワルファリン、または断続的な空気の圧縮装置(IPCD)を推薦します。23ポータブルバッテリ駆動Ipcdは、postop18時間推奨されています。,23

ガイドライン著者は、他の治療よりもLMWHを好み、患者が入院中および退院後10-14日（および最大35日）の間、IPCDおよび抗血栓剤による二重予防を推奨 股関節骨折の手術が遅れた場合、ACCPは、入院後にLMWHを投与することを推奨しているが、手術前に少なくとも12時間は控えることを推奨している。 出血のリスクが高い患者では、ACCPはIPCD単独または予防法なしのいずれかを推奨し、リスクの高い患者に下大静脈フィルターを置くべきではないことに,23

十分なタンパク質摂取を確保するための措置を講じる
栄養不良は、股関節骨折患者の20％までに影響を与え、別の一般的な合併症です。24多くの場合、異化状態は患者に蛋白質の枯渇をし向け、他のpostop複雑化の減らされた傷の治療そして増加をもたらします。24,25タンパク質補給は、滞在期間の短縮および後頭合併症の減少と関連している。26

この合併症は、早期に食事に戻ることを奨励することによって回避することができます。, 具体的な手順：患者が入れ歯を利用でき、それらを使用できること、食事のために適切に配置されていること、および高カロリーの補足ドリンクを受け取 栄養評価は、カルシウムとビタミンDの摂取が将来の転倒を防ぎ、骨折リスクを軽減するのに十分であることを確認するためにも行われるべきで, (詳細については、”ビタミンD:それが助けるとき、それが害を与えるとき”を参照してください)

回避を強調することによって股関節骨折と戦う

股関節骨折の予防は、もちろん、高齢患者の病気の負担を減らすための理想的な方法です。 は、これらのテーマに沿った多くの方法があります。

秋の減少で始まります
股関節骨折は秋に関連付けられています90％の時間、27と高齢患者のためのケアは、転倒のリスクを軽減し、骨の健康と筋肉, 予防措置の完全なレビューはこの記事の範囲を超えていますが、ここと表2にいくつかのハイライトを示します。

身体活動を奨励する転倒を減らすのに役立つだけでなく、身体活動、特に反復的な体重を支える運動は、骨密度を維持し、筋肉量、筋力、バランスを改善するのに役立ちます。28

しかし、単一の運動に焦点を当てるのではなく、太極拳と歩行、例えば重量挙げとサイクリングなどの活動の組み合わせは、落下軽減の最も良い可,29可能な限り、高齢患者の身体活動には、執行機能における課題も含めるべきである。 最近の研究では、定期的な歩行と連続してマークされた旗の間のトレイルウォーキングを比較して、より複雑な活動の参加者は、落下率のより大きな減少30

ビタミンDとカルシウムの摂取量を確認します。 従ってビタミンDの低水準の年配の患者は筋肉固まりの低下の高められた危険にあり、ひびの高められた危険に。,31高齢者におけるビタミンD補給の系統的レビューおよびメタアナリシスでは、ビタミンD療法に割り当てられたものでは、プラセボのものと比較して0.86（95％信頼区間、0.79-0.93）の相対リスクがあったことがわかった。 リスク低減は、毎日800IU以上のビタミンDを服用しているグループと、補助カルシウム補給を服用しているグループでより大きかった。32

転倒低減のためのビタミンDの最大化は、米国老年医学会、33ヘルスケア研究と品質庁（AHRQ）、34および米国予防サービスタスクフォース（USPSTF）によってサポートさ,35USPSTFは最近、転倒のリスクが高い地域に住む65歳以上の成人の転倒を防ぐために、運動または理学療法およびビタミンD補給（IU）に関する勧告を発表36

しかし、USPSTFは、用量でビタミンDとカルシウムを毎日補給することに対して助言していますか？一次骨折予防のための非設立化された閉経後女性のための400IUおよび1000mg、それぞれ。 カルシウム補給は股関節骨折を軽減することは示されていないが、股関節骨密度を改善することが見出されている。37

ビスホスホネートを考えてみましょう。, 注文するデュアルエネルギーx線吸収法(DEXA)スキャンのための高齢の患者さんを骨粗しょう症 ほとんどの股関節骨折はosteopororoticであり、患者は股関節骨折に関連する死亡率のリスクを減らすために、傷害の2-12週間以内にビスホスホネートで開始すべきである38。39老人性股関節骨折における最も研究されたビスホスホネートは、アレンドロネート、リセドロネート、およびゾレドロネートであり、すべてが一つの股関節骨折を防ぐために91の治療に必要な数を有することが判明した。40

家庭環境に焦点を当てます。, 高齢患者の骨や筋肉の健康に対処することに加えて、家庭環境に焦点を当てる必要があります。 Aコクランレビューの落下防止のためにその地域に生活した家安全な介入のリスクがあるものだけ厳しいビジョンの減損損失及び高リスクがあります。,29a2010アメリカ老年学会(AGS)とイギリス老年学会(BGS)転倒予防のレビューは、家庭の危険を特定し、日常活動の安全なパフォーマンスを促進するために、ヘルスケアの専門家によるホームアセスメントと介入に勧告—最高の評価—を与えました。33

ブラウンバッグのレビューを行います。 ポリファーマシーは、高齢者の間でよく文書化された（そして成長している）問題です。,41AGSとBGSの両方が、めまい、眠気、失神症または失神症の近くのエピソードを引き起こす可能性のある薬物に特別な注意を払って、各オフィス訪問での薬（市販品を含む）と相互作用のレビューを奨励し、33。

薬の相互作用や副作用のリスクを減らすために、高齢の患者が服用している薬の数を減らす機会を探してください。 薬剤の検討で臨床薬剤師を含むことを考慮しなさい—費用効果が大きく、よりよく忍耐強い結果をもたらすために示されていた介在。,42

ケース4週間後、さんJは家に帰る準備ができています。 しかし、独立した生活に戻るのではなく、彼女の子供たちは、支援された生活施設に移動するように彼女を説得します—あなたが強くサポートする動き。 あなたは2週間で訪問をスケジュールします。