はじめに

抗糸球体基底膜抗体疾患は、糸球体基底膜の固有抗原に対して直接作用する循環抗体の存在によって特徴付けられる免疫学的障害であり、急速に進行する糸球体腎炎（RPGN）を引き起こす。,

グッドパスチャー症候群（GPS）は、一般に、抗基底膜抗体（抗BM Ab）の存在下でRPGNと肺胞出血の関連を特徴とする抗糸球体基底膜抗体疾患の同義語として GPSによる中枢神経系（CNS）への損傷は、抗好中球細胞質抗体（ANCA）が存在しない場合には非常にまれであり、医学文献には4例しか記載されていない。,1-4

ここでは、RPGNで始まった20歳の患者のケースを提示します,haemoptoic喀痰と一般化された強直間代性痙攣発作の二つのエピソードを伴います,高い抗BM Ab力価

臨床症例

肉眼的血尿および急性olig尿性腎不全（AORF）で病院に入院した20歳の男性、喫煙者および元コカインおよび大麻使用者。, 入院の12日前に、患者は無力症、食欲不振、嘔吐、排尿障害を呈し、尿路感染症と診断された一般開業医を訪問し、シプロフロキサシン治療を処方した。 四日後、彼は38℃の発熱、肉眼的血尿、および利尿の主観的な減少を参照しました。

身体検査では、血圧：140/90mmHg、温度：37℃であることが明らかになった。 一般的な健康状態の悪化、皮膚および粘膜の蒼白、および双基性低換気。, 入院時に、AORFが観察され、最初の24時間の間に血液透析が必要であった。 48時間後、患者は血光性痰を提示し、続いて一般化された強直間代性痙攣発作の二つのエピソードが続いた。

患者が入院した四日後、我々は乳頭外糸球体腎炎（半月形の100％）を観察し、糸球体房の崩壊、フィブリノイド壊死の領域、中等度の炎症性浸潤および初期の間質性線維症および尿細管萎縮を観察した経皮的腎生検を行った（図1）。, 免疫蛍光スキャンでは糸球体基底膜に沿って免疫グロブリンＧ（Ｉｇｇ）の線形沈着物を示した。

患者はANCA陰性のCNS血管炎の可能性があるGPSと診断されました。 入院時に、患者は3 500mgのメチルプレドニゾロンボーラスで3日間連続して治療された。 その後、経口シクロホスファミドを1.5mg/kgの日用量で血漿交換の15セッションと共に添加した。 さらに、患者はバルプロ酸による治療を受けた。, 処方された治療により呼吸および神経症状は消失したが，残念ながら腎機能は回復せず，退院時に血液透析プログラムにとどまった。

入院後二十五日、患者は再発の兆候なしで、免疫抑制剤治療の遅い減少を可能にする、陰性の抗BM Ab力価で病院から退院しました。 シクロホスファミドは入院から3ヶ月後に終了したが、患者は低用量のステロイド（2.5mg/日）および血液透析プログラムにとどまった（図2）。,

その後の進化

退院から半年後、降圧治療のための非コンプライアンスの後、患者は高血圧緊急（220/120mmHgの血圧と外科的ドレナージを必要とする右側頭葉内血腫）のために再入院した。 この時点で、抗BM Abレベルの連続測定は陰性であり、損傷の重症度にもかかわらず、患者は退院時に神経学的欠損を示さなかった。,

二十ヶ月後、患者は臓器提供者から腎臓移植を受け、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル、およびプレドニゾンによる免疫抑制剤治療を受けた。 腎臓移植はこれまで満足のいくものであり、患者はこの疾患の再発を言及していない（表1）。

議論

GPSは、RPGNのトライアド、循環抗BM Abの存在、および肺出血によって特徴付けられるまれな免疫学的障害である。, 遺伝的要因がこのシンドロームを開発する高められた可能性と関連付けられたが環境の露出（揮発炭化水素へのウイルス感染、露出およびタバコの煙）のような他の要因は基礎となる肺の損害とのそれらのし向けられた個人の病気を、特に誘発できます。5さらに、コカインの消費はまた反BM Abの病気と関連していました。6私たちの患者は喫煙者だけでなく、以前のコカインユーザー、病気のトリガーに影響を与えている可能性のある要因でした。,

症例の10-30％において、抗BM Ab疾患はANCAと関連しており、患者の大部分は抗ミエロペルオキシダーゼ（MPO）の力価が低い。 患者のこのサブグループはおそらく準のvasculitisの変形を示します。7しかし、抗BM Ab病におけるANCAの発症の正確な原因は明らかにされていないが、何人かの著者は、ポリクローナル活性化機構が原因である可能性があることを示唆している。8

GPSは、Goodpasture抗原を標識したIV型コラーゲン（alfa-3NCI）のα3鎖のエピトープに対する自己抗体の存在を特徴とする。,9この抗原は広い分布を有するが、主に糸球体および肺胞基底膜で発現し、管状、蝸牛、網膜および脈絡叢基底膜ではあまり発現しない。

GPSにおける脳の関与は、ANCAがない場合には極めてまれであり、医学文献には4例しか記載されていない。1-4伝えられているすべての症例は、血液透析の有無にかかわらず、脳血管炎に関連する再発性痙攣発作を呈した。 Rydel et al.,1は、髄膜生検における血管性浸潤を示す、GPSに関連付けられているANCA陰性脳血管炎の最初のケースを説明しました。 大脳およびmeningealバイオプシーが大脳のvasculitisの診断のための金本位を構成するが、使用はプロシージャの積極的な性質による疑わしい診断の患者に現在限, さらに，脳関与を有するＧＰＳのほとんどの症例において，患者の臨床症状および画像検査からの所見に基づいてＧＰＳに伴うＡＮＣＡ陰性脳血管炎の診断を行った。2-4私たちの患者は、最初から透析を必要とするRPGNから始まり、肺出血と強直間代性痙攣発作の二つのイベントが続き、抗BM Abレベルの上昇とともに。, 繰り返されたＡＮＣＡ測定は陰性であり、代謝障害、薬物剥奪誘発性高血圧発作などの痙攣発作を引き起こした可能性のある他の原因であった。 除外された。 脳ＮＭＲは正常であったが，小血管血管病変が引き起こされた脳損傷に寄与している可能性があることを排除することはできなかった。 確かに、脳NMRスキャンは、脳血管炎患者の35％において陰性になる。,10脳血管造影は、前述の治療で神経学的症状が消失したため行われなかった。 さらに，腎機能は回復しなかったが，呼吸器症状の改善を認めた。 Levy et al. 血漿クレアチニンレベル（>5.7mg/dL）または疾患の発症時の透析の必要性、ならびに腎生検で見つかった半月の50％を超える割合によって推,11

この疾患では腎臓移植が可能であるが、新しい臓器に再発のリスクがあるため、移植には少なくとも6ヶ月の待機期間が必要であり、抗BM Ab力価が検出できない場合にのみ必要であると勧告されている。 これは、20ヶ月後に臓器提供者の移植を受けた患者のように、大部分の症例において有望な戦略であり、肯定的な臨床進化および疾患の再発の兆候,

最後に、神経学的関与を伴うGPSは、特に陰性ANCAでは非常にまれであると結論づけた。 正常な脳NMR所見は、小血管の脳血管炎の可能性を排除するものではなく、患者の予後を改善するためにGPSの積極的かつ早期診断および治療を必要と

謝辞

著者は、腎臓病理と原稿のレビューに関する彼のアドバイスのために博士エドゥアルドSalidoに感謝したいと思います。

図1., フィブリノイド壊死の中心を有する毛細血管外糸球体腎炎（赤い矢印）。 黄色い矢印、PASの汚れ、400x。