Urologica prospettive di dolore al fianco durante la gravidanza

Sfondo
Ci sono varie cause di dolore al fianco durante la gravidanza, o singolarmente o in combinazione. Questi possono essere urologici e / o non urologici in eziologia. Le cause non urologiche includono condizioni muscolo-scheletriche, neurologiche e gastrointestinali., Queste ultime cause vanno oltre lo scopo di questo articolo; tuttavia è importante che l’ostetrico e l’ostetrica gestiscano questi differenziali.

Le diagnosi urologiche più comuni per il dolore al lombo durante la gravidanza includono urolitiasi, pielonefrite, idronefrosi e la “sindrome ematuria del dolore al lombo”. La pielonefrite e l’urolitiasi rappresentano fino al 50% di questi casi1.

L’ecografia del rene, dell’uretere e della vescica (KUB) è la solita indagine per escludere l’idronefrosi e la nefropatia ostruttiva a causa della malattia del calcolo., L’ecografia KUB è sensibile e specifica per i calcoli renali: 81% e 100%; e tra 93% e 100% per l’idronefrosi. La sua sensibilità per rilevare calcoli ureterici e idrouretere è comunque inferiore (46% e 50% rispettivamente). Pertanto, in tali casi, l’aggiunta di KUB a raggi X sarebbe di beneficio2.

Xray KUB non è strettamente controindicato in gravidanza, ma deve essere intrapreso solo se non ci sono alternative alla diagnosi o in un paziente in cui i sintomi sono inesorabili.,

Altre indagini devono essere individualizzate e possono includere microscopia urinaria, colture urinarie ed ematiche, IVU (15 minuti di iniezione singola) e risonanza magnetica, a seconda della presentazione dei pazienti e delle comorbilità identificate.

La gestione del dolore al fianco durante la gravidanza è in gran parte medica in oltre l ‘ 80% delle donne, con circa il 5% che richiede un intervento chirurgico in termini di un tubo di nefrostomia, inserimento di stent JJ antegrade o retrogrado e, molto raramente, un’ureteroscopia con o senza frammentazione della pietra.,

Pielonefrite
Il test di routine per la batteriuria asintomatica (AB) in gravidanza è ora una pratica standard e il trattamento di AB ha ridotto l’incidenza di pielonefrite in gravidanza3. La pielonefrite è causata da infezione all’interno della pelvi renale, con o senza infezione del parenchima renale. L’escherichia coli è il batterio più comune oltre l ‘87% dei casi, questa ascesa batterica complica l’ 1-2% di tutte le gravidanze, con conseguente significativa morbilità fetale e materna. Un recente studio di coorte ha rilevato che il 21% dei casi si verifica durante il primo trimestre4.,

La presentazione tipica include dolore al fianco, vomito, rigori e febbre. Tuttavia, i sintomi urinari possono essere minimi o assenti5. I test di laboratorio per la coltura e la sensibilità devono essere eseguiti in tutte le donne in gravidanza con sospetta pielonefrite.

Non c’è un consenso chiaro per quanto riguarda l’antibiotico di scelta o la durata del trattamento, tuttavia, per le donne in gravidanza che non richiedono l’ammissione, cioè le donne apiressiali che possono essere gestite in cure primarie, si consiglia il trattamento con Cefalexina 500 mg due volte al giorno per tra 10 e 14 giorni, insieme ad antipiretici-analgesici e idratazione., L’Agenzia per la protezione della salute raccomanda ciprofloxacina o Co-Amoxiclav per il trattamento empirico della pielonefrite acuta. Questo può essere modificato in seguito in base alla sensibilità. La cefalexina ha uno spettro ridotto di attività, ma è considerata più sicura durante la gravidanza. Il consenso degli esperti raccomanda il ricovero ospedaliero per coloro che non sono in grado di assumere liquidi e farmaci per via orale o per coloro che hanno segni di sepsi e non riescono a migliorare entro 24 ore dall’inizio degli antibiotici6.

Si raccomanda una profilassi antibiotica a basse dosi per infezioni ricorrenti senza causa curabile.,

Urolitiasi
Urolitiasi è difficile in termini di diagnosi e gestione durante la gravidanza. Presenta un rischio sia per la madre che per il feto e può indurre un parto pretermine fino al 40% dei casi; ciò non è tuttavia comune7. Gli studi hanno dimostrato che non vi è alcuna differenza significativa nell’incidenza della malattia dei calcoli urinari in gravidanza rispetto allo stato non gravido. L’incidenza di calcoli urinari sintomatici in gravidanza varia da 1 in 1500 a 1 in 25008,9., Anche se vi è un aumento da due a tre volte dell’escrezione urinaria di calcio causata dall’ipercalciuria assorbente e dalla super saturazione dell’ossalato sierico a causa dell’aumentata produzione di 1,25 – diidrossicolecalciferolo da parte della placenta, non vi è alcun aumento dell’incidenza.

Questa aumentata escrezione di calcio è probabilmente controbilanciata da un aumento della secrezione di inibitori della pietra urinaria come citrati e glicosaminoglicani e diluizione da ipervolemia della gravidanza7.,

I pazienti con ostruzione ureterica acuta possono presentare sintomi di dolore addominale / al fianco, ematuria, nausea e vomito, disuria, poliuria, difficoltà di svuotamento e febbre. Le indagini iniziali devono includere quanto segue: conta dei globuli bianchi, elettroliti sierici, microscopia urinaria, coltura e sensibilità ed ecografia del tratto urinario1, 10, 11, 12. L’accuratezza dell’ecografia nel predire la presenza di una pietra è migliorata quando c’è l’assenza di getto ureterico e un indice resistivo elevato3., La gestione in attesa con sollievo dal dolore (un analgesico e un antispasmodico) è efficace nel 63-85% dei pazienti3.

Le indicazioni per l’intervento chirurgico includono:

P – dolore persistente,
I – infezione,
D – deterioramento della funzionalità renale specialmente in un rene solitario e
O – ostruzione persistente.

Tradizionalmente, le opzioni di trattamento dei calcoli renali ostruiti durante la gravidanza includevano il posizionamento del tubo di nefrostomia percutanea (PCN) o il doppio inserimento dello stent JJ, sia antegrade che retrogrado. Le pietre passano spontaneamente o vengono rimosse post-partum., Ora c’è un corpo di prove per dimostrare che l’estrazione di pietra uretero-renoscopica in pazienti selezionati non è solo sicura, ma una modalità di trattamento molto efficace per questo gruppo di pazienti.

Diversi studi hanno indicato che non c’è un aumento del tasso di complicanze rispetto alla popolazione normale, e pertanto deve essere considerato come una terapia di prima linea appropriata in pazienti in gravidanza con malattia di pietra13, 14.,

Idronefrosi
L’idronefrosi gestazionale è una condizione fisiologica che si verifica nel 90% delle donne in gravidanza, che inizia tra la 6a e l ‘ 11a settimana di gravidanza e si risolve a circa 6 settimane dopo il parto. Si pensa che si verifichi come risultato del rilassamento ormonale della muscolatura liscia ureterica e della compressione meccanica degli ureteri da parte dell’utero gravido15. Il lato destro è più comunemente colpito rispetto alla sinistra, e le seguenti teorie spiegano questo., La destrorotazione dell’utero e del colon sigmoideo con un effetto ammortizzante sull’uretere sinistro, provoca una riduzione della compressione a sinistra e la congestione delle vene ovariche destra porta ad una maggiore incidenza lato destro1.

Il significato clinico dell’idronefrosi sintomatica in gravidanza è la sua possibile associazione con complicazioni imminenti. Questi includono ostruzione ureterica e dolore, infezione e deterioramento della funzionalità renale. Questi possono portare a sepsi materna e minacciato aborto spontaneo o parto pretermine., L’idronefrosi asintomatica deve essere monitorata forse ogni 6 settimane con un’ecografia e un rinvio urologico effettuato se i sintomi si sviluppano.

Gestione
La gestione del dolore lombare durante la gravidanza è principalmente conservativa nella maggior parte dei pazienti.

Solo coloro che non rispondono alla direzione medica richiederanno quindi un intervento16, 17.

La gestione medica comporta un trattamento ambulatoriale o un breve ricovero in un reparto di osservazione con strategie di trattamento sopra descritte., I pazienti con diagnosi preoperatorie note tra cui ostruzione PUJ, ureterocoeles e urolitiasi possono anche essere gestiti in questo modo. Se c’è una recidiva di infezioni urinarie con una qualsiasi di queste cause, gli antibiotici profilattici devono essere continuati dopo un corso terapeutico.

La necessità di un intervento chirurgico è determinata dal chirurgo urologico, con la dovuta considerazione dell’età gestazionale, dei rischi anestetici e del rischio misurato di un’impresa immediata o di ritardare la procedura fino al parto del paziente., A volte, tali decisioni non sono così semplici come potrebbero apparire.

• Nefrostomia percutanea con o senza stenting antegrade: il recupero è drammatico nei pazienti con sepsi e insufficienza renale. Questo viene solitamente eseguito nella suite di intervento in anestesia locale e sedazione. La presenza di un tubo esterno e di un dispositivo di raccolta è solitamente indesiderabile, in quanto potrebbero cadere inavvertitamente., C’è<tasso di complicanze del 5% di sepsi ed ematuria e uno stent doppio J può essere posizionato contemporaneamente alla nefrostomia o come processo a due stadi.
• Gli stent a doppio J sono solitamente collocati in sala operatoria in anestesia generale o regionale con fluoroscopia mirata e limitata con schermatura di piombo dell’addome per ridurre al minimo l’esposizione al feto.
• Ureteroscopia e litotripsia – sia con metodi litoclasti, sia elettroidraulici e l’estrazione della pietra è ora nota per essere sicura in gravidanza18., Un doppio stent J viene solitamente posizionato dopo questa procedura come misura di sicurezza nel caso in cui l’idronefrosi della gravidanza sia anche un fattore contributivo. Questo rappresenta una gestione definitiva delle pietre. Il tasso di complicanze è < 5% e di solito include abrasioni, sanguinamento e infezioni. Le complicanze maggiori come lesioni ureteriche e avulsione maggiori sono < 1%. L’ureterorenoscopia flessibile e la lasertripsia all’olmio in gravidanza non sono diffuse, ma potrebbero diventare più utilizzate in futuro.,

Conclusione
Il dolore al fianco durante la gravidanza non è un fenomeno raro. Ci possono essere cause renali e non renali. L’ecografia rimane la prima linea di indagine per i pazienti con sintomi persistenti che richiedono l’ammissione. La maggior parte dei pazienti può essere gestita dal punto di vista medico indipendentemente dal fatto che sia stata trovata o meno una causa chirurgica. Ci sono indicazioni assolute per un intervento chirurgico., L’estrazione della pietra ureteroscopica è sicura e le tecnologie emergenti di ureterorenoscopia flessibile e lasertripsy diventeranno più importanti nella gestione futura di questi pazienti in quanto sono meno invasive.