Un nuovo arrivo: prove sulla diagnosi differenziale / BMJ Evidence-Based Medicine

Sei un medico di base vedendo un uomo di 53 anni che è stato esaminato 2 giorni fa in un pronto soccorso per un episodio di sincope. Era stato in attesa in una lunga coda quando si sentiva stordito e nauseato; poi ha perso conoscenza, senza attività di sequestro assistito. È stato sano, senza malattie cardiache o neurologiche note., Nel pronto soccorso, i suoi segni vitali e i risultati degli esami cardiaci e neurologici erano normali, così come il suo emocromo, la concentrazione di glucosio nel sangue e l’elettrocardiogramma 12. Non gli è stata data alcuna diagnosi e ora è preoccupato per ciò che ha causato questo episodio e se si ripeterà. Tra le molte cause di sincope, ti chiedi quale dovrebbe essere cercato in questo paziente.

“Diagnosi differenziale” si riferisce ai metodi con cui consideriamo le possibili cause dei risultati clinici dei pazienti prima di effettuare diagnosi finali.,1, 2 Nel suo cuore, la diagnosi differenziale comporta atti di selezione: consideriamo la malattia di un paziente e scegliamo quali disturbi perseguire ulteriormente. Esiste una ricerca di alta qualità che potrebbe guidare le nostre selezioni, come prove sulla frequenza di disturbi che possono causare problemi clinici come la sincope? Se è così, non sarebbe grandioso se qualcuno lo trovasse, lo riassumesse e ce ne parlasse?,

A partire da questo problema, la medicina basata sull’evidenza farà proprio questo: cercare le migliori nuove prove sulla diagnosi differenziale man mano che viene pubblicata, sottoporla allo stesso rigoroso processo utilizzato per altri tipi di prove,3 e pubblicare un abstract strutturato con un commento clinico.,ty criteri:

• Lo studio deve riportare una coorte (consecutivi o campione casuale) dei pazienti che si presentano con una simile, inizialmente diagnosticata, ma ben definito problema clinico

• Il clinico deve essere ben descritto

• La valutazione diagnostica deve essere ben descritto e credibile

• Per ≥80% di questi pazienti valutati, la diagnosi deve essere stabilito (da appropriate indagini), o a minimizzare la mancata diagnosi, ci deve essere un follow-up di ≥1 mese acuta e disturbi ≥1 anno per patologie croniche o disturbi ricorrenti.,

Al di là di questi fondamenti, verrà data preferenza a studi che utilizzano metodi più forti per ridurre i pregiudizi, inclusi progetti prospettici, criteri diagnostici espliciti e valutazioni standardizzate applicate a un numero sufficiente di pazienti. Qualsiasi problema clinico potrebbe qualificarsi, ma verrà data preferenza agli studi di problemi che a giudizio degli editori sono più rilevanti per i lettori mirati della nostra rivista, specialmente quelli in cure primarie.

In questo numero, l’articolo astratto sulla sincope di Ammirati et al illustra bene questi criteri.,4 La sincope è comune nella pratica, con numerose cause (1 elenchi di testo >50),5 che vanno dal semplice svenimento alle aritmie potenzialmente letali.

La gamma di strategie diagnostiche è anche grande, come può essere la nostra incertezza su quali test sarebbe meglio. Sebbene un testo standard possa elencare le possibilità diagnostiche, prove di alta qualità sulla diagnosi differenziale possono dirci sulle probabilità dei disturbi che causano sincope.,

I principali risultati della ricerca sulla diagnosi differenziale possono essere espressi come il numero e le percentuali di pazienti che si trovano ad avere ogni disturbo sottostante. Ad esempio, nello studio di Ammirati et al, su 195 pazienti che presentano sincope in uno qualsiasi dei 9 ospedali comunitari italiani, troviamo che 69 (35%) sono stati diagnosticati con disturbi del riflesso neurovascolare. Da questa frequenza del 35% nell’intero campione, possiamo stimare la probabilità di malattia di disturbi riflessi neurovascolari per ogni 1 paziente dal campione per essere 0,35 o 35%., In generale, le condizioni diagnosticate frequentemente avranno probabilità di malattia relativamente elevate nello studio, mentre quelle raramente diagnosticate avranno probabilità di malattia basse.

Possiamo utilizzare le probabilità di malattia dello studio come punti di partenza per stimare la probabilità pre-test nei nostri pazienti e quindi regolare queste probabilità, tenendo conto delle caratteristiche dei nostri pazienti o delle nostre pratiche.6 Ad esempio, lo studio di Ammirati et al riporta probabilità di malattia del 35% per i disturbi del riflesso neurovascolare e del 21% per i disturbi cardiaci., Lo scenario la storia del paziente (prolungata in piedi, quindi sintomi premonitori, quindi sincope) suggerisce una causa riflessa neurovascolare, che aumenta la probabilità pretest di un disturbo riflesso neurovascolare per questo paziente. L’assenza di risultati cardiaci sulla storia, l’esame e l’elettrocardiogramma riduce la probabilità di disturbi cardiaci per questo paziente.

Una volta che li abbiamo, le probabilità pretest possono aiutare con 3 decisioni diagnostiche. In primo luogo, le probabilità pretest possono aiutarci a decidere se perseguire disturbi specifici come spiegazioni per la malattia del nostro paziente., Una strategia sensata è quella di scegliere il disturbo più probabile come “diagnosi di lavoro” che intendiamo confermare e quindi selezionare tra i disturbi rimanenti quei pochi che sono probabili, gravi e curabili abbastanza da essere le “alternative attive” che intendiamo escludere.7 Queste selezioni (diagnosi di lavoro e alternative attive) formano la breve lista della nostra diagnosi differenziale iniziale, e vorremmo perseguire questi disturbi prima. Se la breve lista non ci porta a una diagnosi, potremmo quindi considerare altri disturbi con probabilità più basse., In secondo luogo, possiamo utilizzare le probabilità pre-test quando si scelgono i test diagnostici da utilizzare o quando si interpretano i loro risultati.8 In terzo luogo, possiamo anche usarli quando decidiamo se rinunciare a qualsiasi test e procedere con il trattamento.7, 8

Ma perché dovremmo preoccuparci di usare le prove per la diagnosi differenziale? Perché non fare affidamento esclusivamente sulla nostra esperienza clinica quando si stima la probabilità di pre-test? I nostri ricordi del caso sono vicini ai nostri pensieri e sono direttamente calibrati sulle nostre pratiche., Ma l’uso di casi ricordati ci richiede di avere avuto sufficiente esperienza con questo problema (dozzine o centinaia di casi) e di essere in grado di ricordare con precisione questa esperienza.6 Diversi pregiudizi possono distorcere le frequenze che stimiamo dai casi ricordati, 9, 10 poiché tendiamo a ricordare casi numeratori individuali sorprendenti o recenti senza i denominatori propri.

Non possiamo e non dovremmo smettere di usare i casi ricordati per stimare la probabilità di pre-test. Tuttavia, ha senso sapere quando i nostri ricordi possono essere inclini all’ignoranza o al pregiudizio., Ad esempio, quando abbiamo avuto poca o nessuna esperienza precedente con un problema o quando viene riportato un problema clinico appena descritto, abbiamo bisogno di prove esterne per educare le nostre stime di probabilità pre-test. In alternativa, quando abbiamo recentemente modificato le impostazioni di pratica o quando abbiamo recentemente diagnosticato una causa insolita per un problema clinico, prove esterne possono aiutarci a ricalibrare le nostre stime di probabilità pre-test., Inoltre, quando viene pubblicata una nuova importante ricerca sulla diagnosi differenziale, dobbiamo esaminarla per decidere se ricalibrare le nostre stime stabilite di probabilità pre-test.

Con l’aggiunta di “diagnosi differenziale” alla sua famiglia di prove, la medicina basata sull’evidenza mira a soddisfare tutte queste esigenze, in particolare l’ultima-al passo con le nuove ricerche. Speriamo che questo nuovo arrivo ti aiuti a diventare migliore e più veloce nella stima delle probabilità pre-test e nella selezione delle diagnosi differenziali.