Abstract
Introduzione. La necrosi avascolare (AVN) delle ossa del polso coinvolge più comunemente il lunato seguito dal polo prossimale dello scafoide e dal capitate. La necrosi avascolare del trapezio è estremamente rara con solo due casi riportati in letteratura, entrambi trattati chirurgicamente. In questo articolo, riportiamo un caso unico di necrosi avascolare trapezio trattata in modo conservativo. Presentazione del caso. Un uomo di 38 anni che si lamenta di una storia di 4 mesi di lieve dolore alla base del pollice destro., È stata eseguita la risonanza magnetica. La presentazione clinica e i risultati dell’imaging hanno indicato l’osteonecrosi avascolare del trapezio. Il paziente è stato trattato con immobilizzazione dell’articolazione del polso per un periodo di sei settimane. Tre mesi dopo, il paziente era privo di sintomi e la risonanza magnetica ha rivelato un trapezio normale. Conclusione. L’AVN del trapezio è estremamente raro. Il nostro caso mostra che l’immobilizzazione di una necrosi avascolare precoce del trapezio potrebbe essere un’opzione di trattamento.
1., Introduzione
La necrosi avascolare (AVN) è una malattia in cui vi è necrosi cellulare di elementi ossei e midollari a causa di un’interruzione dell’afflusso di sangue. È una malattia documentata in diverse ossa in tutto il corpo umano e colpisce più comunemente la testa del femore .
L’AVN delle ossa carpali è una condizione non comune che coinvolge più comunemente il lunato e lo scafoide , seguiti dal capitate, dal pisiforme e dal trapezio .,
Il trapezio AVN è estremamente raro con solo due casi riportati in letteratura, entrambi trattati con escissione ossea e artroplastica o innesto osseo vascolarizzato .
Nel nostro caso, riportiamo un AVN trapezio che è stato trattato in modo conservativo.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 38 anni è stato presentato nel reparto di ortopedia del nostro ospedale lamentando una storia di 4 mesi di lieve dolore alla base del pollice destro. Il paziente non aveva alcuna storia di trauma, non è stata riportata alcuna malattia sistemica e non aveva assunto alcun corticosteroide., Egli è un impiegato di banca colletti bianchi e ha riferito continuo dolore lieve che alterato la sua capacità nelle attività quotidiane.
Non c’era infiammazione e la mobilità del polso e delle dita era normale. L’esame fisico ha rivelato tenerezza sul trapezio senza alcun gonfiore.
Il paziente è stato sottoposto ad un esame radiografico che si è rivelato normale. Ulteriori indagini con una risonanza magnetica del polso hanno rivelato un’area di intensità del segnale anormale che interessa l’intero trapezio., Sulle immagini MR ponderate T1, l’osso ha dimostrato una bassa intensità del segnale pur essendo iperintenso sulle sequenze PD e STIR (Figura 1). I risultati di imaging sono stati altamente suggestivi di AVN fase iniziale del trapezio.,
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A causa dei sintomi lievi, dell’età del paziente e dell’afflusso di sangue al trapezio, abbiamo deciso di procedere con un trattamento conservativo. Il polso e il pollice del paziente sono stati immobilizzati con una stecca termoplastica per il pollice per sei settimane e gli sono stati prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei., Subito dopo quel periodo e poiché la maggior parte dei sintomi erano sbiaditi, ha applicato la stecca solo durante la notte per ulteriori quattro settimane.
Dopo tre mesi, i sintomi del paziente si sono attenuati e una risonanza magnetica ha rivelato un trapezio normale (Figura 2).
3. Discussione
L’AVN è una condizione definita come necrosi ossea dovuta all’interruzione dell’afflusso di sangue . L’AVN del polso coinvolge più comunemente il lunato e lo scafoide. La causa principale implicata nell’AVN dell’osso carpale è il trauma o il microtrauma come nella malattia di Kienbock ., Il meccanismo della rottura dell’afflusso di sangue all’osso è la rottura vascolare meccanica, la trombosi e l’embolia, la lesione a una nave, la pressione su una nave o l’occlusione venosa. Altre condizioni associate all’AVN sono l’uso a lungo termine di corticosteroidi, alcol, emoglobinopatie o disturbi sistemici (lupus eritematoso sistemico, malattia di Gaucher). In molti casi, la causa non può essere identificata.
L’interruzione dell’afflusso di sangue porta ad edema osseo come osservato nelle scansioni MRI.
Gelberman et al. descritto in dettaglio l’apporto di sangue delle ossa carpali ., Il trapezio è fornito da due sistemi extraossei separati. I rami dell’arteria radiale forniscono direttamente le superfici laterali, posteriori e palmari, mentre i rami dell’arteria radiale ricorrente alimentano l’aspetto palmare. Ci sono anche anastomosi intraossee tra questi due vasi. Il trapezio insieme al pisiforme e al triquetrum è posto nel gruppo 3 che contiene due o più aree di voci vascolari e anastomosi intraossee consistenti., A causa di questo afflusso di sangue diffuso, il trapezio è considerato un sito molto raro di sviluppo AVN, in contrasto con le ossa poste nei gruppi 1 e 2, dove c’è una fornitura a vaso singolo o multiverso ma scarse anastomosi intraossee . Questo è il motivo per cui le ossa del gruppo 1 (scafoide, capitate e 8% dei lunati) hanno un rischio più elevato di sviluppare AVN. AVN è stato descritto anche nelle ossa del gruppo 2, come il trapezio, dopo la dislocazione .
Il ruolo dell’imaging RM nella diagnosi precoce di AVN è ben consolidato., I risultati includono la caduta del segnale dell’intero trapezio su T1WI e l’aumento del segnale su T2WI e le immagini STIR.
La sua presentazione clinica include dolore cronico, gonfiore, mobilità ridotta e rigidità. Una diagnosi precoce è vitale a causa del fatto che può portare al recupero osseo se viene applicato il trattamento corretto.,
La diagnosi differenziale dei tipi “lievi” di AVN trapezio dovrebbe includere edema osseo secondario a trauma, infezione (tuttavia, in questi casi, è improbabile che l’intero trapezio sarebbe interessato in modo omogeneo come nel paziente presentato), o artrite del pollice basilare, nel qual caso il Χ-ray e la risonanza magnetica sarebbero stati diversi. Nel nostro caso, non c’era anche alcuna storia di trauma o qualsiasi risultato clinico o di laboratorio di infezione.,
Con questo case report, gli autori vorrebbero sottolineare gli eccellenti risultati del trattamento conservativo (immobilizzazione) nelle prime fasi del trapezio AVN, specialmente quando la radiografia viene diagnosticata come “normale.”In realtà, non esiste una classificazione specifica per trapezio AVN a causa dei pochissimi casi riportati in letteratura. Abbiamo caratterizzato questo incidente come uno stadio I AVN basato su Steinberg et al. e la classificazione ARCO per AVN testa femorale., Le possibili opzioni di trattamento per questo tipo di AVN sarebbero conservative, come immobilizzazione e immobilizzazione più prostaglandine / teriparatide, o chirurgiche, come la decompressione ossea e l’artroplastica di escissione, o l’innesto osseo vascolarizzato come indicato di seguito. La chirurgia era il trattamento definitivo negli altri due casi riportati in letteratura, anche se abbiamo deciso, tenendo conto dell’età del paziente, dei suoi sintomi lievi e dell’afflusso di sangue diffuso del trapezio, di continuare con il trattamento conservativo.,
Non esiste letteratura riguardante il trapezio AVN trattato in modo conservativo. Tuttavia, ci sono articoli che documentano il trattamento conservativo dei primi stadi AVN, come nell’anca, utilizzando teriparatide , alendronato o prostaglandina I2 . L’immobilizzazione come trattamento conservativo combina la terapia a basso costo senza effetti collaterali farmacologici in contrasto con la terapia prostaglandina o teriparatide., Effetti senza eventi durante la terapia con prostaglandine potrebbero essere ipotensione, aritmia, sanguinamento, tromboembolia, edema polmonare, reazioni allergiche, sindrome da distress respiratorio, cefalea a filo e nausea, mentre la correlazione tra l’uso prolungato di teriparatide e l’osteosarcoma indotto da teriparatide non è ancora chiara.
A nostra conoscenza, finora sono stati riportati solo due casi di AVN del trapezio ed entrambi sono stati trattati chirurgicamente mediante artroplastica in sospensione o mediante innesti ossei vascolarizzati ., Nel caso specifico, tenendo conto dei sintomi lievi del paziente e in particolare dell’afflusso di sangue diffuso del trapezio, abbiamo deciso di seguire un trattamento conservativo. Dopo tre mesi, l’esito clinico del paziente era buono e una risonanza magnetica ha rivelato un trapezio normale.
4. Conclusione
La necrosi avascolare del trapezio è estremamente rara con solo due casi riportati finora in letteratura, entrambi trattati chirurgicamente., Nel nostro caso, prendendo in considerazione l’apporto di sangue diffuso del trapezio, abbiamo deciso di trattare il paziente in modo conservativo ottenendo un osso normale dopo tre mesi. Il trattamento conservativo deve essere considerato un’opzione prima dell’intervento chirurgico.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini di accompagnamento.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.