“Sono finiti i giorni di ‘Dare due compresse di fenobarbital e chiamarmi al mattino’?”Fred Wininger, VMD, MS, DACVIM, chiede al pubblico in una delle sue sessioni di neurologia popolare alla conferenza Fetch dvm360 a San Diego. La sua risposta: Non ancora del tutto.
Quando si tratta di gestire le convulsioni, i veterinari si affidano ancora al fenobarbital e al bromuro di potassio nella maggior parte dei regimi di mantenimento per questi cani., Ma gestire i disturbi convulsivi è una sfida, specialmente quando un cane non risponde alla terapia standard con fenobarbital o bromuro. Secondo il Dr. Wininger, i casi refrattari rappresentano dal 25% al 30% di tutti gli epilettici.
Quindi cosa possono offrire i veterinari a questi pazienti? Diagnostica migliore e, più importante, efficace, anticonvulsivanti più sicuri e regimi farmacologici più facili da seguire.
Una diagnosi di epilessia idiopatica
Secondo il Dr. Wininger, i disturbi convulsivi sono comuni nei cani, interessando circa l ‘ 1% della popolazione di cani da compagnia., Le convulsioni sono generalmente classificate come strutturali, metaboliche o idiopatiche / ereditabili. L’epilessia idiopatica è di gran lunga la diagnosi più comune.
L’età all’inizio delle convulsioni è un’importante informazione nella storia del paziente. Epilessia idiopatica è di solito visto in cani di età compresa tra 1 e 6 anni. Dr. Wininger dice, ” Se avete un cane che ha crisi epilettiche tra l’età di 1 e 6, 80% del tempo che sta per essere epilessia idiopatica. Se il cane è più giovane di 1 o più vecchio di 6, c’è una probabilità del 20% che sia epilessia idiopatica.”
Cane sbavando? E ‘ un indizio!,
È spesso difficile distinguere se un cane presenta un attacco piuttosto che una sorta di disturbo del movimento, sindrome vestibolare, disturbo del sonno, narcolessia o sincope. Dr. Wininger offre questo suggerimento: “Una delle mie domande preferite per chiedere ai clienti è,’ È il vostro cane produce più saliva del solito?’Se vedete ptyalism, il vostro livello di fiducia che si tratta di un attacco passa attraverso il tetto.”
A differenza di ciò che potresti aver imparato nella scuola veterinaria, il Dr. Wininger dice che ora è noto che i cani con epilessia idiopatica possono avere convulsioni violente e frequenti., Inoltre, le loro convulsioni non devono essere generalizzate-possono essere focali e possono essere asimmetriche.
I cani con epilessia idiopatica hanno anche uno stato neurologico interictale normale. “Se hai un cane di età compresa tra 1 e 6 anni, ed è normale tra le convulsioni, è opportuno eseguire un esame del sangue iniziale (esame emocromocitometrico completo e profilo chimico del siero) e un test di stimolazione degli acidi biliari e trattarli in modo supportato. Non devi fare l’imaging e un rubinetto spinale su quei cani a meno che non diventino ingestibili con anticonvulsivanti”, dice il dottor Wininger.,
Tuttavia, osserva che è sempre ragionevole offrire un workup, potenzialmente con imaging e analisi del liquido spinale, se il proprietario è interessato. “Abbiamo certamente visto cani con una diagnosi presuntiva di epilessia idiopatica sorprenderci con una lesione cerebrale strutturale”, dice. Se il cane è più giovane di 1 anno o più vecchio di 6 anni quando sperimenta il suo primo attacco o se un cane di età compresa tra 1 e 6 ha altri deficit neurologici, raccomanda una risonanza magnetica e ulteriori test.
Dott., Wininger dice che, quando si parla con i suoi clienti, “Descrivo convulsioni come’ la tosse del cervello.’Sono solo un segno clinico; non sono una malattia. Vogliamo arrivare alla causa sottostante.”Se si tratta di un cane da 1 a 6 anni, è probabile l’epilessia idiopatica e non è necessario perseguire altre cause. Tuttavia, dice, ” Se il cane è un outlier, vogliamo raccogliere la causa di quella tosse-quel sequestro.”
Se c’è qualcosa che potrebbe suggerire che l’epilessia non è idiopatica, Dr. Wininger raccomanda di condurre l’imaging subito., “Se aspetti che il cane esibisca deficit neurologici, è troppo tardi”, dice. “Se controlli dopo un attacco, prima che ci siano deficit neurologici, è molto più probabile che tu sia in grado di aiutare il paziente.”
Gli obiettivi della terapia
Con i casi idiopatici, è importante gestire le aspettative dei proprietari di animali domestici. Dr. Wininger dice quando parla con i clienti sulla scelta di un anticonvulsivante, dice loro che l’obiettivo degli anticonvulsivanti non è quello di fermare completamente le crisi, ma piuttosto di sopprimere la frequenza e la gravità delle crisi e ridurre al minimo gli effetti postictali., La maggior parte dei cani epilettici non raggiungerà mai uno status privo di convulsioni. Invece, il successo dovrebbe essere considerato come una riduzione della frequenza e della durata delle crisi. Dr. Wininger dice che, naturalmente, altri obiettivi sono quello di limitare gli effetti collaterali inaccettabili e gravi, ridurre al minimo l’onere finanziario del cliente, e aumentare la conformità del cliente con le raccomandazioni di trattamento.
Il cliente deve capire che con i farmaci anticonvulsivanti, l’ideale è mantenere il farmaco nell’intervallo terapeutico, evitando gamme subterapeutiche e tossiche., ” Devono sapere che il modo per rimanere in quell’intervallo è dare al cane il farmaco a una dose e una frequenza che consentano all’animale di mantenere il farmaco nel suo sangue a uno stato stazionario, in modo che non stiano immergendo o raggiungendo un picco al di fuori di tale intervallo”, afferma il Dr. Wininger.
Quando il Dr. Wininger inizia la terapia dopo il primo attacco di un cane? “Di solito aspetterò fino a dopo il secondo o il terzo attacco per iniziare la terapia”, dice. “Se i sequestri sono più di sei mesi di distanza, di solito aspetto anche allora. L’obiettivo nel trattamento dell’epilessia idiopatica è un attacco non più di ogni tre mesi., Se sei già lì senza anticonvulsivanti, gli anticonvulsivanti potrebbero non migliorarti molto.”Dice che la maggior parte dei neurologi concorda nell’aspettare che gli animali abbiano un attacco più frequentemente di ogni tre mesi. Eccezioni a questo sono se il primo attacco del cane è stato un evento di stato epilettico o se il cane è una razza a rischio (come un border collie o un pastore australiano). ” Non aspetto quei cani”, dice il dottor Wininger. “Sarò più aggressivo.”
Dott., Wininger dice che il cliente non è in grado di gestire l’animale che ha convulsioni può influenzare anche le decisioni di trattamento: “Con la terapia anticonvulsivante iniziale, stiamo sempre girando per la monoterapia, ma dobbiamo riconoscere che alcuni cani non saranno gestiti con un singolo farmaco.”
Utilizzando levetiracetam
Come accennato, i farmaci anticonvulsivanti provati e veri rimangono fenobarbital e, successivamente, bromuro di potassio. Ma cos’altro è disponibile? La tabella 1 contiene un riassunto degli anticonvulsivanti più comunemente usati nei cani.
Tabella 1., Anticonvulsant drugs commonly used to manage idiopathic epilepsy in dogs
DrugDosageBlood levels
Half-life
Mechanism of action (MOA)Metabolism/excretionSide effectsPhenobarbital3 mg/kg orally b.i.d., si può sviluppare; la maggior parte dei comuni biochimico cambiamento è elevata fosfatasi alcalina
Bromuro
da 40 a 60 mg/kg per via orale una volta al giorno
Misura 8 a 12 settimane dall’inizio del trattamento
Monoterapia: da 1.000 a 3.000 mg/L
Con fenobarbital: Da 1.500 a 2.500 mg/L
20 a 46 giorni
Primaria MOA: diminuendo l’esordio del sequestro attraverso una maggiore GABA-attivato cloruro di conduttanza
Principalmente escreto dai reni
la Poliuria/polidipsia, letargia e lieve atassia; pancreatite e intolleranza gastrointestinale segnalato, ma non frequenti
Levetiracetam
20 mg/kg per via orale t.,i. d.
Formulazione a rilascio prolungato: 30 mg/kg p.i.d. * Non tipicamente eseguita perché il rapporto dose-efficacia non è diretto
da 3 a 4 ore
Formulazione a rilascio prolungato: 4,5 – 5 ore *
Legame con una specifica proteina sinaptica della vescicola (SV2A) nel cervello
Nessun effetto diretto sulle vie comuni dei neurotrasmettitori, sodio, calcio di tipo T)
70% escreto nelle urine, metabolismo epatico minimo
La dose letale è 100x dose raccomandata; il dosaggio può essere aumentato più volte per aumentare l’efficacia; nessun effetto collaterale di nota
Zonisamide
da 5 a 10 mg / kg per via orale b.i.d.,0-40 µg/ml); stabili le concentrazioni plasmatiche raggiunte entro 3 a 4 giorni
15 alle 20 ore
Primaria MOA: diminuendo il sequestro diffusione mediante la riduzione di corrente attraverso i canali del calcio di
Secondaria MOA: diminuendo l’esordio del sequestro attraverso una maggiore inattivazione dei canali del sodio
la Maggior parte escreto attraverso i reni nelle urine; circa il 20% viene metabolizzato principalmente nel fegato
Sedazione, secchezza oculare, atassia, inappetenza e vomito; non somministrare a pazienti con una storia di sulfamidici farmaco ipersensibilità; acidosi metabolica e disfunzione epatica sono stati riportati
Topiramate
da 5 a 10 mg/kg per via orale b.,documenti., in questo momento
2 a 4 ore
Diminuendo l’esordio del sequestro sia migliorata inattivazione dei canali del sodio e migliorato GABA-attivato cloruro di conduttanza; diminuendo il sequestro diffusione mediante la riduzione di glutammato-mediata eccitazione
Basso tasso di metabolismo epatico; sia invariata topiramato e i suoi metaboliti sono escreti principalmente dai reni
Sedazione e perdita di peso; alcuni studi recenti hanno mostrato elevati enzimi epatici, ma questi pazienti ricevevano anche fenobarbital, quindi non si sa se il fegato prospetti sono stati secondaria fenobarbital o topiramato
Gabapentin15 mg/kg per via orale t.,io.d. o q.io.d.Sospetto livelli nel sangue sono da 4 a 16 mg/L; a causa della discutibile anticonvulsivante efficacia, Dr. Wininger raramente misure dei livelli ematici
3 a 4 ore
Associazione per la α2δ subunità di tensione-gated calcio neuronale canali
l’associazione diminuisce l’afflusso di calcio intracellulare, con una conseguente riduzione sinaptica rilascio di neurotrasmettitori eccitatori
l’escrezione di Urina; metabolismo epatico: da 30% a 40% di dose orale subisce metabolismo epatico di N-metil-gabapentin
SedationPregabalin (Lyrica)
da 2 a 4 mg/kg per via orale b.io.d.
range Terapeutico: da 2,8 a 7.,3 µg / ml * *
7 ore (11 ore nei gatti)
Uguale a gabapentinSuspected per essere simile a gabapentin basato su similaritiesSedation strutturale; atassia; possibili segni gastrointestinalifelbamato
15 a 20 mg/kg oralmente t.i.d., con aumento della dose ammissibile
Dr., Wininger non ha effettuato livelli di farmaco
da 5 a 6 ore
Positivo modulatore dei recettori GABAA; possibile antagonista NMDA del MR2B subunità
70% escreto nelle urine; la parte restante del metabolismo epatico
è Possibile epatotossicità, sangue dyscrasia e cheratocongiuntivite secca, gli effetti collaterali possono essere gravi
*Beasley MJ, Boothe DM. Disposizione di levetiracetam a rilascio prolungato in cani sani normali dopo somministrazione orale singola. J Vet Int Med 2015; 29 (5): 1348-1353.
Dott., Wininger dice che il principale anticonvulsivante secondario-che in realtà sta diventando un farmaco di prima linea di fiducia-è levetiracetam. “La cosa sorprendente di levetiracetam, al contrario di fenobarbital e bromuro, che sono pro-inibitori, è che è anti-eccitatorio”, dice. “Colpisce la capacità delle cellule del glutammato di rilasciare i loro neurotrasmettitori. Ecco perché è meno sedativo e ha una gamma terapeutica impressionante. Si può dare il farmaco a ben più di 10 volte la dose normale, e l’unico effetto collaterale è molto probabile che vedere è la sedazione. E ‘ un farmaco molto sicuro.,”
Levetiracetam è disponibile in formulazioni iniettabili, liquide e in compresse e ora è disponibile in una formulazione a rilascio prolungato. A parte la sedazione, non ci sono effetti collaterali comunemente riportati. Inoltre, è relativamente conveniente, non richiede monitoraggio e diminuisce l’accensione (il fenomeno in cui un attacco aumenta la probabilità che si verifichino più convulsioni). Ha anche un metabolismo epatico minimo. “È praticamente inutile controllare i livelli ematici perché continui ad aumentare la dose fino a quando non smette di funzionare, o diventa troppo costoso”, dice il Dr. Wininger., “È ottimo per gli animali che hanno sofferto di tossicosi epatica ma richiedono ancora un anticonvulsivante e non possono essere su fenobarbital. Ed è ottimo per i casi di shunt portosistemici che sviluppano lo stato epilettico.”
Fatto o finzione? Levetiracetam è un agente solitario inefficace. Fiction, dice il dottor Wininger. Dice che i neurologi dicevano alla gente che il levetiracetam non funzionava bene da solo. Tuttavia, ora ci sono molte prove che suggeriscono che lo fa.,1,2 Uno studio su cani 19 pubblicato su 2017 ha dimostrato che quando levetiracetam è stato usato come monoterapia, è stato efficace quanto lo standard di cura del fenobarbital.3 Così, Dr. Wininger dice, se si raggiunge per levetiracetam come anticonvulsivante di prima linea, ” non sei solo, e non è una cosa sbagliata da fare.”
Fatto o finzione? Levetiracetam ha un effetto luna di miele frequente. Dr. Wininger dice che questo è anche finzione. Si diceva che levetiracetam avrebbe funzionato bene per tre o sei mesi, e quindi la sua efficacia sarebbe diminuita. Tuttavia, il Dott., Wininger dice, le prove non hanno dimostrato questa preoccupazione vera. “Alcuni cani avranno una risposta ridotta al dosaggio attuale, ma probabilmente è a causa della progressione della malattia. Se fornisce loro un aumento della dose, levetiracetam spesso funziona bene.Wininger di solito non usa levetiracetam come agente di prima linea, ma ci sono alcuni cani per i quali fa un’eccezione. Ad esempio, lo userà nei cani che hanno altri deficit neurologici, spesso perché hanno cambiamenti postictali., Userà anche levetiracetam in un cane geriatrico che ha un attacco e c’è la possibilità che abbia un tumore al cervello. ” Se ho il sospetto che un cane non sia un epilettico idiopatico, ma potrebbe esserlo, levetiracetam è fantastico”, afferma il Dr. Wininger. “Se metti un cane che potrebbe avere un tumore al cervello sul fenobarbital e diventa dopey, devi chiederti, è il processo di malattia che lo causa o è il farmaco? Mi piace molto levetiracetam nei casi in cui non sono sicuro della mia diagnosi di epilessia idiopatica.”
Fatto o finzione? Levetiracetam deve essere somministrato esattamente ogni otto ore. Il Dott., Wininger dice che questo non è più vero.4 Ha usato essere che tre volte-un-giorno dosando era un problema reale per alcuni clienti. La somministrazione di un farmaco tre volte al giorno può essere un compito scoraggiante e riduce significativamente la conformità del cliente. Tuttavia, è ora disponibile una formulazione a rilascio prolungato di levetiracetam. Dr. Wininger utilizza questa formulazione su quasi tutti i suoi pazienti che ricevono levetiracetam. Dice che in alcuni cani si può anche somministrare una singola dose giornaliera della formulazione a rilascio prolungato. “Puoi anche mettere un cane di razza giocattolo su una compressa a rilascio prolungato due volte al giorno”, dice il dott., Wininger. “Sai che sarà finita la dose raccomandata, ma la letteratura suggerisce che sarà OK. Utilizzare la formulazione a rilascio prolungato. È molto più facile da gestire.”
Fatto o finzione? Levetiracetam ha poco metabolismo epatico e i livelli non sono influenzati dal fenobarbital. Secondo il Dr. Wininger, anche questo non è vero. ” C’è un certo metabolismo epatico di levetiracetam”, dice, “e se hai un cane contemporaneamente su fenobarbital, potrebbe essere necessario aumentare la dose di levetiracetam un po’ di più., I numeri suggeriscono che è necessario aumentare la dose di levetiracetam del 25% se il cane è in fenobarbital.”
Altri trattamenti farmaceutici e nutrizionali
Zonisamide. Circa nello stesso periodo in cui levetiracetam è diventato disponibile, anche la zonisamide è arrivata sul mercato. È stato usato come anticonvulsivante di seconda linea, favorito sopra levetiracetam perché ha richiesto la dose due volte al giorno. “Trovo che la zonisamide sia un anticonvulsivante mediocre nella migliore delle ipotesi. Ora che la formulazione a rilascio prolungato consente la somministrazione di levetiracetam due volte al giorno, la zonisamide ha perso il favore., Il farmaco non è altrettanto efficace e c’è una scarsità di letteratura per supportarne l’uso.”5,6
I cannabinoidi possono controllare le convulsioni nei cani?
Dr. Wininger viene chiesto circa cannabinoidi molto. Dice che contengono interessanti composti a basso peso molecolare che sono simili agli eicosanoidi, che sono precursori delle prostaglandine e dei leucotrieni. Un documento del 2003 è stato l’inizio dell’idea che la cannabis potesse funzionare come antiepilettico.Ai bambini 1 con epilessia del lobo temporale è stata somministrata cannabis e la loro frequenza di crisi è diminuita del 50%., Quando il cannabidiolo (CBD) è stato studiato nei ratti usando l’istochimica, i ratti normali non avevano molti recettori CBD, ma i ratti epilettici sì. Dr. Wininger dice: “Quindi più convulsioni hai avuto, presumibilmente più reattivo diventeresti alla marijuana o al CBD.”
Quindi perché non usare l’olio di CBD nei cani con convulsioni? Dr. Wininger può elencare almeno tre motivi:
1) Non sappiamo chi sta creando gli oli CBD o cosa c’è in essi. E ‘ completamente non regolamentato.
2) Non sappiamo nulla delle interazioni farmacologiche con gli attuali anticonvulsivanti.,
3) Non abbiamo dati farmacocinetici nei cani e nessun metodo di monitoraggio.
” Stai dando questo olio, ma non sai quanto stai dando, e non sai spesso che dovresti darlo. Ci sono tutte queste cose che non conosciamo, il che ci dà riserva”, dice il dottor Wininger. Dal momento di questa presentazione, sono stati pubblicati manoscritti continui che supportano il meccanismo e l’efficacia dei cannabinoidi. Probabilmente diventeranno sempre più comuni nel mondo veterinario.
Dott., Wininger ha usato l’olio di CBD in alcuni cani, specialmente se il cane non ha risposto a tutti gli altri anticonvulsivanti o alla dieta NeuroCare e il cliente sta contemplando l’eutanasia del cane, e ha visto una riduzione della frequenza delle convulsioni. “Effetto placebo? Forse”, dice il dottor Wininger, ” ma forse c’è valore nei cannabinoidi. Non lo sappiamo ancora.”
Riferimento
1. Calze E, Zagic D, Weier M, et al. Prove per cannabis e cannabinoidi per l’epilessia: una revisione sistematica delle prove controllate e osservazionali. J Neurol Neurochirurgia Psichiatria 2018. Epub prima della stampa.,
Topiramato. “Il farmaco che raggiungo se il fenobarbital, il bromuro e il levetiracetam falliscono non è più zonisamide. Il mio nuovo farmaco preferito? Topiramato”, dice il dottor Wininger. La ricerca ha indicato che il topiramato fa diminuire l’inizio del sequestro e fa diminuire la diffusione del sequestro.7 Il farmaco ha anche effetti collaterali minimi. Il problema è che la sua emivita è solo da due a quattro ore. Teoricamente, questo farmaco dovrebbe essere somministrato ogni quattro o sei ore, il che è molto difficile da raggiungere per i clienti. Invece, Dr. Wininger raccomanda una dose di 5 a 10 mg/kg per via orale due o tre volte al giorno., Aggiunge: “Il farmaco è relativamente nuovo e la sua efficacia al di fuori dell’esperienza del caso è scarsamente documentata.”
Gabapentin e pregabalin. Un altro farmaco che è stato usato come anticonvulsivante è gabapentin. È stato creato principalmente come analgesico per le persone con fibromialgia, ma è stato scoperto che i pazienti con fibromialgia che avevano anche convulsioni avevano meno convulsioni. Ciò ha portato i veterinari a provarlo come anticonvulsivante in cani e gatti. ” L’ho usato come agente di terza linea”, dice il dottor Wininger., “Per quelli di noi che hanno provato gabapentin come anticonvulsivante primario, ha un tasso di risposta molto scarso. Se hai un cane che sta diventando gabapentin come analgesico, forse ne otterrai alcuni effetti antiseizure, ma non è così efficace.”
Un farmaco simile al gabapentin che il Dr. Wininger ha trovato per avere effetti anticonvulsivanti più significativi è pregabalin (Lyrica-Pfizer). Tuttavia, Dr. Wininger dice, ” Anche se è un ottimo ansiolitico, non è confermato come il miglior anticonvulsivante, ed è attualmente estremamente costoso.”
Felbamato., Il felbamato è spesso usato nella medicina umana, ma è caduto in disgrazia nella medicina veterinaria. ” Il motivo per cui non viene utilizzato in medicina veterinaria è che causa epatotossicità e discrasie ematiche”, afferma il dott. “Quando questi effetti collaterali accadono, sono abbastanza gravi che non conosco più neurologi che usano il felbamato.”
Imepitoina. Non vedrai il farmaco imepitoin (Pexion-Boehringer Ingelheim) elencato nella Tabella 1. Dr. Wininger dice che non ha familiarità con il farmaco, tranne quello che ha letto., È stato usato in Europa per più di 15 anni, e ci sono molte prove a sostegno del suo uso come anticonvulsivante. È una benzodiazepina parziale che è meno sedativa degli agonisti completi come il diazepam, ha meno rischio di tolleranza del diazepam, è meno efficace ma più facilmente tollerata del fenobarbital e ha alcuni effetti parziali di blocco dei canali del calcio. È stato recentemente approvato per l’uso nei cani come modello per l’epilessia umana. “Speriamo che nei prossimi anni avremo accesso a imepitoin, e c’è già un corpo di prove a sostegno della sua efficacia”, afferma il dott.,
NeuroCare Dieta. Dr. Wininger viene regolarmente chiesto circa la formula canina Purina ProPlan veterinaria dieta NC NeuroCare. “è in linea con la teoria secondo cui le diete chetogeniche possono ridurre la frequenza delle convulsioni nelle persone”, dice. Un recente rapporto ha suggerito che c’era una diminuzione del 50% della frequenza delle convulsioni nel 50% dei cani somministrati al cibo.8 Tuttavia, ci sono stati studi di diete chetogeniche nella letteratura veterinaria che non hanno mostrato alcuna prova che suggerisca che queste diete abbiano aiutato questi animali.,9
” Quindi, se un cane presenta convulsioni per la prima volta, e se non è gravemente colpito, forse puoi dare il NeuroCare invece di iniziare il cane con fenobarbital o bromuro di potassio”, dice il Dr. Wininger. Personalmente non ha visto la dieta funzionare in nessuno dei cani a cui l’ha nutrita, ma vede i casi peggiori-molto peggiori di quelli che i medici generici vedono in genere. Tuttavia, dice, ” Ti incoraggio a provarlo. E ‘ sano dal punto di vista nutrizionale. Ma se questa dieta fermera ‘le convulsioni, la giuria e’ ancora fuori.”
Un nuovo algoritmo terapeutico
Dr., Wininger dice che il vecchio algoritmo consiglia di iniziare con la monoterapia: “Scegli il fenobarbital. Scegli il bromuro. Se ciò non funziona, vai alla politerapia, aggiungendo un agente di seconda linea. Ma tutto è stato girato sulla sua testa ora con levetiracetam.”Dice levetiracetam può sostituire il fenobarbital, ma i due farmaci hanno diversi meccanismi d’azione e possono quindi funzionare bene insieme. “Hai un farmaco pro-inibitorio e un farmaco anti-eccitatorio. Penso che abbia senso usarli in concerto”, dice.,
Mentre i ricercatori continuano ad esplorare terapie farmaceutiche, chirurgiche, nutrizionali e alternative, le opzioni dovrebbero continuare a crescere per gestire “la tosse del cervello” nei pazienti veterinari.
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