Di Anjali Varma Desai, MD
Peer Reviewed
Mr. Q è un fumatore maschio di 55 anni che si presenta con dolore toracico ricorrente al mattino negli ultimi mesi. Il paziente riferisce di essere svegliato dal sonno a circa 5: 00 ogni mattina con la stessa pressione diffusa del torace.”Il dolore in genere dura nell’ordine dei minuti, si risolve e poi si ripete a intervalli di cinque minuti nello stesso modo per una durata totale di due ore., Il dolore si verifica sempre a riposo e non è mai precipitato da sforzo o stress emotivo. Il dolore toracico è generalmente associato a un senso di palpitazioni e vertigini occasionali e stordimento. Un test di stress da esercizio ha mostrato una buona capacità di esercizio senza cambiamenti del segmento ST, anche alla frequenza cardiaca target. Data la storia, è stata suggerita una diagnosi di spasmo delle arterie coronarie. Al paziente è stato somministrato uno studio di terapia con diltiazem, con un netto miglioramento degli episodi di dolore toracico in seguito.
Nel suo storico articolo del 1959, il Dott., Myron Prinzmetal ha descritto un tipo distinto di “angina variante”, definita angina di Prinzmetal. Questo dolore toracico tendeva a verificarsi a riposo (cioè non era associato ad un aumento del lavoro cardiaco), cerato e diminuito ciclicamente, si è verificato alla stessa ora ogni giorno e potrebbe essere accompagnato da aritmie tra cui ectopia ventricolare, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e varie forme di blocco AV ., L’elettrocardiogramma del paziente durante gli episodi dolorosi mostrava tipicamente elevazioni del segmento ST (occasionalmente accompagnate da depressioni reciproche della ST), mentre l’elettrocardiogramma ottenuto dopo che il dolore si era risolto mostrava la risoluzione di questi cambiamenti del segmento ST . Prinzmetal ha postulato che questa entità clinica separata era dovuta a spasmo transitorio (”aumento del tono”) di una grande arteria arteriosclerotica, causando ischemia transmurale temporanea nella distribuzione fornita da quell’arteria.,
È importante notare che, sebbene l’elevazione della ST sia diagnostica, spesso non viene osservata nei casi di spasmo delle arterie coronarie. Piuttosto, la diagnosi di spasmo delle arterie coronarie dovrebbe essere sospettata in base ai tempi del dolore toracico e alla presenza di sincope, aritmia o arresto cardiaco.
È stato successivamente dimostrato che tali episodi di spasmo delle arterie coronarie possono verificarsi non solo in pazienti con ostruzione coronarica fissa sottostante, ma anche in pazienti le cui arterie coronarie sono anatomicamente normali . Selzer et al., in realtà rispetto le sindromi di spasmo delle arterie coronarie tra nove pazienti con arterie coronarie anatomicamente normali e 20 pazienti con lesioni coronariche ostruttive . Selzer et al. ha scoperto che il gruppo di pazienti con malattia non coronarica (CAD) aveva maggiori probabilità di avere una lunga storia di angina non exertional senza infarto precedente, ECG normale a riposo con aumenti di ST nelle derivazioni inferiori, malattia di conduzione e bradiaritmie durante episodi di spasmo arterioso., Al contrario, il gruppo CAD di pazienti aveva maggiori probabilità di avere una precedente “angina da sforzo” e un precedente infarto, così come l’elevazione della ST nelle derivazioni anterolaterali, l’ectopia ventricolare e le tachiaritmie ventricolari.
Castello et al. anche rispetto sindromi spasmo coronarico in 77 pazienti con CAD sottostante (stenosi coronarica fissa maggiore o uguale al 50%) e 35 pazienti con arterie coronarie normali o minimamente malati ., Questi autori hanno scoperto, allo stesso modo, che l’angina esclusivamente a riposo tende a verificarsi in pazienti con arterie coronarie strutturalmente normali e che questi pazienti tendevano ad avere spasmi coronarici più diffusi che interessano più di un’arteria. Al contrario, i pazienti con CAD sottostante di solito avevano spasmi coronarici più focali sovrapposti alle loro lesioni stenotiche fisse.
Sorge la domanda su cosa potrebbe innescare lo spasmo delle arterie coronarie in pazienti con arterie coronarie strutturalmente normali?, Come suggerito da Prinzmetal ,” le differenze distintive sono dovute a profonde differenze fisiologiche e chimiche piuttosto che anatomiche”. Queste differenze fisiologiche e chimiche sono multifattoriali. Kugiyama et al. dimostrato che c’è una carenza di bioattività dell’ossido nitrico endoteliale (NO) nelle arterie soggette all’angina di Prinzmetal; questo difetto rende quelle arterie particolarmente sensibili all’effetto vasodilatatore della nitroglicerina e all’effetto vasocostrittore dell’acetilcolina . Miyao et al., usato ecografia intravascolare per dimostrare che i pazienti con angina di Prinzmetal avevano diffuso ispessimento intimale delle loro arterie coronarie, nonostante un aspetto angiograficamente normale. Questa iperplasia intimale è stato pensato per essere mediata da carente nessuna attività . NO è coinvolto nella regolazione del tono vascolare basale e aiuta a mediare la vasodilatazione dipendente dal flusso, oltre a sopprimere la produzione di endotelina-1 e angiotensina-II, entrambi potenti vasocostrittori . Come risultato di tutti questi effetti, carente attività endoteliale NO predispone allo spasmo delle arterie coronarie., Endoteliale NO è fatta dal gene endoteliale NOS (e-NOS), che è stato trovato per avere molti polimorfismi genetici associati con spasmo delle arterie coronarie . È importante notare, tuttavia, che i polimorfismi endoteliali NO sintasi si trovano solo in un terzo dei pazienti con spasmo coronarico; di conseguenza, altri geni o fattori sono molto probabilmente coinvolti .
In un articolo di recensione, Kusama et al., evidenziati diversi contributori fisiopatologici aggiuntivi all’angina di Prinzmetal, tra cui una maggiore contrattilità della muscolatura liscia vascolare mediata dalla via Rho / Rho-chinasi , elevati marcatori di stress ossidativo , infiammazione cronica di basso grado e fumo di sigaretta oltre ai polimorfismi genetici della NO sintasi endoteliale (NOS) . I polimorpismi di vari geni possono spiegare la maggiore incidenza dell’angina di Prinzmetal nella popolazione giapponese rispetto alla popolazione caucasica .,
Mentre la nostra comprensione della fisiopatologia dietro l’angina di Prinzmetal si è evoluta, sono emersi nuovi modi di diagnosticare l’angina di Prinzmetal. Queste manovre diagnostiche comportano tipicamente provocare episodi di angina di Prinzmetal sotto impostazioni controllate (ad esempio durante l’angiografia coronarica) con acetilcolina, ergonovina, iperventilazione e stress test pressorio freddo. Okumura et al. ha dimostrato che l’iniezione intracoronarica di acetilcolina potrebbe essere utilizzata in modo affidabile per indurre lo spasmo delle arterie coronarie con specificità del 99%, una conclusione ulteriormente supportata da Miwa et al. ., Ergonovine, un alcaloide della segale cornuta e alfa-agonista che provoca vasocostrizione, può essere utilizzato allo stesso modo per indurre episodi di spasmo coronarico accompagnato dal caratteristico dolore toracico e cambiamenti ECG che si verificano durante gli episodi spontanei di angina di Prinzmetal . Canzone et al. ecocardiografia ergonovin suggerita come test di screening efficace per lo spasmo delle arterie coronarie, anche prima dell’angiografia coronarica, con una sensibilità del 91% e una specificità dell ‘ 88%. Studi successivi hanno scoperto che questo era davvero un test di screening efficace, sicuro e ben tollerato per lo spasmo delle arterie coronarie .,
È importante notare che la provocazione di spasmo arterioso con acetilcolina o ergonovina conferisce una moltitudine di rischi tra cui aritmie, ipertensione, ipotensione, crampi addominali, nausea e vomito . Le complicanze più gravi includono la fibrillazione ventricolare, l’infarto miocardico e la morte . Le stime quantitative dei rischi sostenuti da tali test invasivi sono dell’ordine dell ‘ 1% . In uno studio, gravi complicanze maggiori, come tachicardia ventricolare sostenuta, shock e tamponamento cardiaco si sono verificate in quattro pazienti su 715 (0.,56%) ricevendo test provocatori di acetilcolina . In un altro studio, nove pazienti su 921 (1%) hanno avuto complicanze minori (tachicardia ventricolare non sostenuta , fibrillazione atriale parossistica veloce , bradicardia sintomatica e spasmo indotto da catetere ) dopo essere stati sottoposti a test di provocazione con acetilcolina . Mentre tali test invasivi sono generalmente considerati una tecnica sicura per valutare la dinamica vasomotoria coronarica, queste manovre devono essere eseguite solo da medici qualificati in ambienti attentamente controllati, dove il paziente può essere rianimato correttamente e rapidamente, se necessario .,
Testando una diversa strategia diagnostica, Hirano et al. osservato che un algoritmo diagnostico di iperventilazione per sei minuti, seguito da acqua fredda pressor per due minuti sotto ECG continuo e monitoraggio ecocardiografico aveva una sensibilità del 90%, 90% specificità, 95% valore predittivo positivo, e 82% valore predittivo negativo per la diagnosi di angina vasospastica ., La combinazione di alcalosi respiratoria dall’iperventilazione e dalla vasocostrizione coronarica simpatica riflessa in risposta al test della pressione fredda , insieme, ha contribuito a indurre lo spasmo delle arterie coronarie e diagnosticare l’angina di Prinzmetal. Più recentemente, Hwang et al. ha suggerito che misurare la variazione della velocità del flusso coronarico dell’arteria discendente anteriore sinistra distale (LAD) tramite eco transtoracica durante il test della pressione fredda può fornire un’utilità diagnostica aggiuntiva, con una sensibilità del 93,5% e una specificità dell ‘ 82,4% per diagnosticare lo spasmo delle arterie coronarie .,
In un articolo pubblicato su JACC nel 2013, la Japanese Coronary Spasm Association (JCSA) ha discusso un punteggio di rischio clinico completo per aiutare nella stratificazione prognostica dei pazienti con spasmo delle arterie coronarie . È stato condotto uno studio multicentrico su 1429 pazienti di età media 66 anni, con un periodo di follow-up mediano di 32 mesi., L’endpoint primario è stato definito come eventi cardiaci avversi principali (MACE), tra cui morte cardiaca, infarto miocardico non fatale, ospedalizzazione a causa di angina pectoris instabile, insufficienza cardiaca e appropriati shock ICD durante il periodo di follow-up iniziato alla data della diagnosi di spasmo delle arterie coronarie. In particolare, la morte cardiaca, l’infarto miocardico non fatale e gli shock ICD sono stati classificati come MACIS duro. L’endpoint secondario era la mortalità per tutte le cause., Lo studio ha identificato sette predittori della MAZZA: storia di arresto cardiaco fuori dall’ospedale (4 punti), fumo, angina a riposo da sola, stenosi coronarica organica, spasmo multivasale (2 punti ciascuno), elevazione del segmento ST durante l’angina e l’uso di beta-bloccanti (1 punto ciascuno). Sulla base del punteggio totale, sono state definite tre categorie di rischio: basso rischio (punteggio da 0 a 2, che includeva 598 pazienti), rischio intermedio (punteggio da 3 a 5, che includeva 639 pazienti) e alto rischio (punteggio da 6 o più, che includeva 192 pazienti)., L’incidenza di eventi cardiaci avversi maggiori nei pazienti a basso, intermedio e ad alto rischio è stata rispettivamente del 2,5%, 7,0% e 13,0% (p<0,001). Questo sistema di punteggio, noto come punteggio di rischio JCSA, può aiutare a fornire una valutazione completa del rischio e uno schema di stratificazione prognostica per i pazienti con spasmo delle arterie coronarie.
In termini di trattamento, i bloccanti dei canali del calcio (ad esempio nifedipina, diltiazem e verapamil) sono il pilastro della terapia per lo spasmo delle arterie coronarie., L’obiettivo di tale terapia è prevenire la vasocostrizione e promuovere la vasodilatazione delle arterie coronarie. In uno studio su 245 pazienti con spasmo delle arterie coronarie che sono stati seguiti per una media di 80,5 mesi, l’uso di una terapia con calcio cannel blocker è stato un predittore indipendente della sopravvivenza libera da infarto miocardico in pazienti con spasmo delle arterie coronarie . In un altro studio osservazionale su 300 pazienti con spasmo delle arterie coronarie, i bloccanti dei canali del calcio si sono dimostrati efficaci nell’alleviare i sintomi in oltre il 90% dei pazienti ., I farmaci sono stati valutati e classificati come segue: marcatamente efficaci, portando alla completa eliminazione di attacchi di angina entro 2 giorni; efficace, portando alla completa eliminazione di attacchi dopo 2 giorni o una riduzione del numero di attacchi per meno della metà durante i periodi di somministrazione del farmaco in ospedale, inefficaci, che non vi è alcuna riduzione a meno della metà durante i periodi di somministrazione del farmaco. I tassi di efficacia (incluse le categorie marcatamente efficaci e quelle efficaci) per nifedipina, diltiazem e verapamil sono stati rispettivamente del 94,0%, 90,8% e 85,7%., Raramente, i casi sono refrattari alla terapia medica e la letteratura esiste per sostenere l’efficacia della rivascolarizzazione chirurgica in queste circostanze .
È chiaro che il fenomeno della “angina variante” è un prodotto complicato e sfaccettato di forze che non sono solo anatomiche, ma anche genetiche, chimiche, fisiologiche e comportamentali in natura. Mentre la bioattività dell’ossido nitrico endoteliale sembra svolgere un ruolo critico in questo processo, ci sono indubbiamente molti altri fattori coinvolti., Nel tempo, la nostra conoscenza della fisiopatologia che guida l’angina di Prinzemetal continuerà ad espandersi, così come il nostro repertorio diagnostico e terapeutico per questa affascinante entità clinica.
Dr. Anjali Varma Desai è un residente 3 ° anno presso NYU Langone Medical Center
Peer Reviewed da Harmony R. Reynolds, MD, Medicina (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri A, Severi S, Nes MD, et al. Angina” variante”: un aspetto di uno spettro continuo di ischemia miocardica vasospastica., Meccanismi patogenetici, incidenza stimata e risultati clinici e arteriografici coronarici in 138 pazienti. Sono J Cardiol. Dic 1978;42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata N, et al. La via mediata dalla rho-chinasi induce fosforilazioni a catena leggera della miosina potenziate in un modello suino di spasmo delle arterie coronarie. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Naso. Caratteristiche cliniche associate a infarto miocardico, aritmie e morte improvvisa in pazienti con angina vasospastica., Circolazione 1987; 75: 1110-1116.
24. Il suo nome deriva dal greco antico, che significa “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”. Aritmie ventricolari potenzialmente letali in pazienti con ischemia miocardica silenziosa dovuta a spasmo delle arterie coronarie. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Principali complicazioni durante i test di provocazione dello spasmo con un’iniezione intracoronarica di acetilcolina. Sono J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.
26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al., Utilità clinica, caratteristiche angiografiche e valutazione della sicurezza dei test di provocazione intracoronarica dell’acetilcolina tra 921 pazienti bianchi consecutivi con arterie coronarie non ostruite. Circolazione 2014; 129 (17): 1723.
29. Per maggiori informazioni:
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Stratificazione prognostica di pazienti con angina vasospastica: un punteggio di rischio clinico completo sviluppato dall’associazione giapponese di spasmo coronarico. JACC 2013; 62 (13): 1144-1153.
32. Kimura E, Kishida H. Trattamento dell’angina variante con farmaci: un sondaggio di 11 istituti di cardiologia in Giappone. Tiratura 1981 aprile; 63(4): 844-8.
33. rev T, Ohashi T, Asakura T, Shin T. Rivascolarizzazione mammaria interna in pazienti con angina variante e arterie coronarie normali. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 426-428.