Iniziazione, dose, durata e via di somministrazione
Studi randomizzati variano ampiamente per quanto riguarda il tempo ottimale per iniziare solfato di magnesio, carico e manutenzione dosaggio, via di somministrazione, e la durata della terapia. In tutti gli studi, ad eccezione di alcune donne arruolate nello studio Gazza, il solfato di magnesio 79 è stato avviato una volta presa la decisione per la consegna. In alcuni studi, il solfato di magnesio è stato somministrato durante il travaglio e il parto e fino a 24 ore dopo il parto.,73,74,77,80 Al contrario, in due degli studi, 78, 79 solfato di magnesio è stato somministrato solo per un massimo di 24 ore. Nello studio Gazza, 79 alcune donne non hanno ricevuto il farmaco durante il travaglio, il parto o il postpartum.Tra gli studi che utilizzavano il regime endovenoso, la dose di carico variava da 4 a 6 g e la dose di mantenimento variava da 1 a 2 g all’ora. Nella maggior parte degli studi73, 74, 78, 80 il solfato di magnesio è stato somministrato per infusione continua. Nello studio condotto da Moodley e Moodley,77 la dose di carico è stata somministrata per via endovenosa e la dose di mantenimento per via intramuscolare., Nello studio Gazza, sono state utilizzate 79 diverse di queste combinazioni e gli effetti collaterali con il regime intramuscolare sono stati più comuni – 28% rispetto al 5%, rispettivamente – e di conseguenza più donne in questo gruppo hanno interrotto il farmaco precocemente (28% rispetto al 5%). Questa variazione nella via di somministrazione e nella quantità totale di solfato di magnesio utilizzato nei vari studi spiega forse le differenze nei tassi di crisi e negli effetti collaterali tra quelli assegnati al solfato di magnesio.,
A causa di queste variazioni del protocollo, i ricercatori dell’University of Mississippi Medical Center hanno suggerito un protocollo di solfato di magnesio postpartum individualizzato basato su parametri clinici nelle donne con preeclampsia.93,94 Il loro primo studio93 comprendeva 103 donne con lieve e 55 con grave preeclampsia. Le donne postpartum con malattia lieve hanno ricevuto un minimo di 6 ore di solfato di magnesio per via endovenosa e quelle con preeclampsia grave hanno ricevuto un minimo di 12 ore di infusione., Questo protocollo era basato sui livelli di pressione sanguigna, sulla necessità di una terapia antipertensiva, sull’insorgenza della diuresi e sulla presenza di sintomi. Le donne con preeclampsia lieve hanno richiesto una durata media della terapia con solfato di magnesio di 9,5±4,2 ore, mentre quelle con malattia grave hanno richiesto un’infusione media di 16±5,9 ore. Quelli con sindrome di HELLP hanno richiesto una durata media della terapia di 20±6,7 ore. Sebbene non ci siano stati casi di eclampsia, la dimensione del campione è inadeguata per valutare l’efficacia per le convulsioni.
Nel loro secondo studio, Isler et al.,94 ha valutato un protocollo individualizzato per la terapia postpartum con solfato di magnesio in 284 donne con preeclampsia lieve e 105 con preeclampsia grave. Come il primo studio, anche questo protocollo si basava sui livelli di pressione sanguigna, sull’inizio dell’uso di farmaci antipertensivi, sulla diuresi e sui sintomi. Il solfato di magnesio è stato somministrato per 2-72 ore in quelli con malattia lieve e fino a 77 ore dopo il parto in quelli con malattia grave. La terapia con solfato di magnesio che era stata interrotta è stata ripresa in base ai parametri clinici in 6.,3% delle donne con malattia lieve o grave e nel 18% di quelle con preeclampsia sovrapposta. Ancora una volta, non ci sono stati casi di eclampsia, ma il numero di donne incluse in questo studio – la maggior parte aveva una malattia lieve – è inadeguato a trarre conclusioni sull’efficacia. Poiché tale protocollo richiede un monitoraggio postpartum intensivo, non è pratico rispetto a un protocollo empirico e non viene utilizzato negli Stati Uniti.
Fontenot et al.95 ha riportato uno studio randomizzato di solfato di magnesio somministrato dopo il parto a 98 donne con grave preeclampsia., Ad un gruppo di 50 persone sono state somministrate 24 ore di terapia, mentre all’altro gruppo di 48 persone è stata somministrata terapia fino all’insorgenza della diuresi. Le donne in quest’ultimo gruppo hanno avuto una durata della terapia più breve rispetto a quelle trattate empiricamente per 24 ore – 507±480 rispetto a 1442±158 minuti, rispettivamente. Non ci sono stati casi di eclampsia e le degenze ospedaliere postpartum non erano significativamente diverse – 3,1±1,1 rispetto a 3,5±1,1 giorni, rispettivamente.
Ehrenberg e Mercer96 hanno eseguito uno studio randomizzato confrontando un ciclo di 12 ore con un ciclo di 24 ore di solfato di magnesio postpartum per le donne con preeclampsia lieve., Nelle 107 donne assegnate al regime di 12 ore, la terapia con solfato di magnesio è stata estesa in sette per progressione a malattia grave rispetto a una sola nel gruppo di 24 ore (p=0,07). Non ci sono state convulsioni, ma le donne con ipertensione cronica e diabete insulino-richiedente erano a rischio di progressione a malattia grave. Ancora una volta, il piccolo numero di soggetti in questo studio ostacola la generalizzazione di questi regimi.
Dayicioglu et al.97 ha valutato i livelli sierici di magnesio e l’efficacia di una dose standardizzata di solfato di magnesio di 4,5 g di carico in 15 minuti seguiti da 1.,8 g / h in 183 donne con preeclampsia. I livelli sierici di magnesio sono stati ottenuti entro le prime 2 ore e ogni 6 ore nelle 42 ore successive. Inoltre, sono stati studiati anche livelli di creatinina sierica e clearance della creatinina per correlare con i livelli di magnesio. Hanno riferito che la maggior parte dei livelli sierici di magnesio erano < 4,8 mg / dL in donne il cui BMI era≥36. Nove donne hanno sviluppato convulsioni postpartum mentre ricevevano ancora solfato di magnesio, e quattro di queste erano donne con un basso BMI., Non hanno trovato alcuna associazione tra fallimenti del trattamento di eclampsia e BMI o con livelli di magnesio sierico. Inoltre non hanno trovato alcuna associazione tra i livelli sierici di magnesio e la creatinina sierica o la clearance della creatinina.
Gli effetti dell’obesità sui livelli di magnesio sono stati ulteriormente delineati nello studio di Tudela et al., 98 che ha riferito che il 40% di donne il cui BMI era superiore a 30 kg/m2 ha richiesto una dose di mantenimento di 3 g/h di solfato di magnesio per raggiungere livelli “terapeutici”.,
Pertanto, una revisione di studi randomizzati indica che il solfato di magnesio è il miglior agente disponibile da utilizzare come profilassi nelle donne con grave preeclampsia e per il trattamento delle convulsioni eclamptiche. Una revisione Cochrane nel 2010 ha concluso che la terapia con solfato di magnesio ha più che dimezzato il rischio di una convulsione eclamptica e sembrava ridurre la morte materna.99 Esistono informazioni limitate sull’efficacia del solfato di magnesio per la profilassi nelle donne con ipertensione lieve o preeclampsia, e vi è la necessità di studi in cieco controllati con placebo per affrontare questo problema., Rimangono domande riguardanti il momento ottimale per iniziare il solfato di magnesio, nonché la dose e la durata della somministrazione nel periodo postpartum. In sintesi, le differenze negli approcci sono utilizzate dai professionisti per quanto riguarda la terapia con solfato di magnesio, e questo argomento sarà rivisitato nel capitolo 20. In questo momento, la profilassi del magnesio per la preeclampsia grave e il trattamento per l’eclampsia sono raccomandati sia dalle linee guida di NICE 15 che dall’American College of Obstetricians and Gynecologists.37