Sialorrea: una sfida di gestione

Gestione

Il trattamento della sialorrea è meglio realizzato utilizzando un approccio di squadra.4 Il medico di base di solito si concentra sulla storia completa e l’esame fisico del paziente, con particolare attenzione all’impatto della sbavatura sulla qualità della vita e sul potenziale di miglioramento., Logopedisti e terapisti occupazionali lavorano con i pazienti per migliorare la loro meccanica di deglutizione e per sostenere la loro postura con dispositivi come la sedia a rotelle testa-schiena. Dentisti e ortodontisti valutano e trattano malattie dentali e orali e malocclusioni. Gli otorinolaringoiatri identificano e correggono le cause dell’ostruzione aerodigestiva come la macroglossia e l’ipertrofia adenotonsillare che contribuiscono a sbavare. Neurologi, otorinolaringoiatri e medici di base possono valutare il paziente per significative neuropatie craniche.,

Dopo una valutazione approfondita, il gruppo di trattamento, il paziente e la famiglia del paziente devono elaborare un consenso sulle opzioni terapeutiche appropriate. I trattamenti possono essere offerti in modo graduale, dalle terapie meno invasive e non chirurgiche a quelle più invasive.

Per problemi minimi, nei bambini sotto i quattro anni di età, o negli adulti con funzione neurologica instabile, l’osservazione è spesso l’opzione migliore.4 Problemi minimi possono anche essere trattati con un programma di alimentazione volto a migliorare il controllo oromotorio, sebbene questo sforzo abbia raramente successo.,

Eventuali fattori situazionali devono essere corretti e la malocclusione dentale e la carie devono essere trattate. L’adenotonsillectomia deve essere eseguita, quando indicato, e i pazienti devono essere dotati di sedie a rotelle e bretelle appropriate, se necessario.

Diversi apparecchi ortodontici possono essere utilizzati per il trattamento della scialorrea. Le piastre personalizzate formate per adattarsi al palato possono aiutare a una migliore chiusura delle labbra.5,6 Perle mobili possono essere posizionate sulla piastra superiore; stimolano il movimento della lingua, contribuendo così a deviare la saliva verso la faringe., L’uso di queste perle in combinazione con la terapia di deglutizione ha avuto successo in pazienti con scialorrea moderata.7-9

Il biofeedback e le tecniche di cueing automatico hanno trattato con successo pazienti con disfunzione neurologica lieve e sbavando. Uno studio10 ha dimostrato che il biofeedback ha avuto successo in pazienti di età superiore agli otto anni che avevano problemi da lievi a moderati. I pazienti sono addestrati ad associare un comportamento a una stecca; ad esempio, deglutire o pulire il viso è associato a un segnale acustico elettronico. Questi dispositivi possono essere utilizzati per diverse ore al giorno., Lo svantaggio di questi dispositivi è che i pazienti si abituano allo stimolo e i dispositivi diventano meno efficaci dopo un uso ripetitivo.11

Il rinforzo positivo e negativo è stato descritto come coadiuvante nella gestione della scialorrea in pazienti con malattia neurologica moderata. I custodi lodano i pazienti per non sbavare o richiedono loro di pulire i loro volti quando dimenticano di deglutire.12

In un piccolo studio prospettico, l’agopuntura 13 ha migliorato la scialorrea sulla base di misure soggettive in sette pazienti su 10., Per un periodo di sei settimane, i pazienti sono stati trattati 30 volte con aghi posti in cinque punti nella lingua. È richiesto un ulteriore studio dell’efficacia dell’agopuntura nel trattamento della scialorrea.

Se la scialorrea continua a interferire con la salute e la qualità della vita del paziente dopo aver provato misure non invasive, devono essere presi in considerazione farmaci, radiazioni e terapia chirurgica.

FARMACI ANTICOLINERGICI

I farmaci anticolinergici bloccano l’innervazione parasimpatica delle ghiandole salivari., Diversi studi14-17 hanno dimostrato l’efficacia del glicopirrolato e della scopolamina (Transderm Scop) nel trattamento della sialorrea (Tabella 3).14-18 Sfortunatamente, anche questi farmaci anticolinergici relativamente selettivi hanno profili di effetti collaterali che aumentano in proporzione alla loro efficacia.

Il glicopirrolato è meglio conosciuto per le sue proprietà di essiccazione e una limitata attività del sistema nervoso centrale., Studi prospettici randomizzati14, 15 dell’uso di questo agente nel trattamento della scialorrea hanno dimostrato una significativa riduzione della sbavatura; tuttavia, circa il 20% dei pazienti ha smesso di assumere il medicinale a causa di effetti collaterali e il 23% ha sperimentato cambiamenti comportamentali.14,15 La scopolamina transdermica, applicata come cerotto dietro l’orecchio, è stata ben tollerata negli studi a breve termine,16,17 ma il suo uso è stato limitato dagli effetti collaterali della ritenzione urinaria e della visione offuscata.,div>

Gli anticolinergici sono controindicati nei pazienti con glaucoma, uropatia ostruttiva, disturbi della motilità gastrointestinale e miastenia grave., Inoltre, questi farmaci sono spesso scarsamente tollerati nei pazienti anziani che hanno più comorbidità.

TOSSINA BOTULINICA

L’iniezione intraglandolare di tossina botulinica di tipo A è stata recentemente segnalata per migliorare la sialorrea18 (Tabella 3).14-18 Sotto guida ecografica, la tossina botulinica di tipo A è stata iniettata nelle ghiandole parotidee e sottomandibolari bilaterali di 10 pazienti adulti. Nove dei pazienti sono migliorati e nessun paziente ha avuto complicazioni. La risposta al trattamento è durata circa cinque mesi, rendendo necessari trattamenti ripetuti per il controllo a lungo termine.,

CONTROLLO DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Molti pazienti con ritardo dello sviluppo o disturbi neurologici che hanno sialorrea hanno anche un reflusso gastroesofageo significativo. È stato postulato che il controllo del reflusso ridurrà la sbavatura; tuttavia, questa congettura non è stata confermata dalla ricerca, ed è improbabile che il controllo del reflusso abbia un effetto clinicamente significativo sulla scialorrea.19

RADIOTERAPIA

La radiazione alle ghiandole salivari è un’opzione ragionevole del trattamento in pazienti anziani che non sono candidati ad ambulatorio e non possono tollerare la terapia medica.,20 Radiazioni produce xerostomia che può durare mesi o anni. La dose può essere titolata per raggiungere l’effetto desiderato e il trattamento può essere ripetuto se necessario. Le neoplasie indotte dalla radioterapia in genere non si verificano fino a 10-15 anni dopo il trattamento e, pertanto, sono meno preoccupanti nei pazienti anziani e debilitati.20

OPZIONI CHIRURGICHE

Le opzioni chirurgiche nel trattamento della scialorrea includono la chirurgia sulle ghiandole salivari e sui dotti e la chirurgia per denervare le ghiandole (Tabella 4)., La chirurgia per denervare le ghiandole salivari viene eseguita attraverso l’orecchio medio, dove il plesso timpanico e il timpano della corda viaggiano prima di entrare nelle principali ghiandole salivari. La procedura è relativamente semplice e veloce e non richiede anestesia generale. Questa chirurgia ha pochi effetti collaterali e i pazienti in genere non si lamentano della perdita del gusto. Sfortunatamente, la funzione salivare ritorna entro sei – 18 mesi, quando le fibre nervose si rigenerano.,n=”3″>

Transtympanic neurectomy

Tecnicamente facile, procedura veloce

Prevedibile ritorno di salivare funzione Richiede una serie di procedure

non richiede anestesia generale

Utile in pazienti anziani

La maggior parte del trattamento definitivo di scialorrea è un intervento chirurgico per asportare le ghiandole salivari maggiori o lieve o reindirizzare i dotti salivari maggiori., Questa procedura comporta in genere una legatura parotide combinazione condotto o reindirizzamento con asportazione ghiandola sottomandibolare o reindirizzamento condotto. L’escissione sublinguale della ghiandola è suggerita se i condotti sottomandibolari sono deviati per impedire la formazione delle cisti salivari di conservazione.22,23 La conservazione della salivazione con riduzione della sbavatura è stata dimostrata dopo il reindirizzamento dei dotti parotidei e sottomandibolari all’orofaringe posteriore e le procedure di reindirizzamento risparmiano ai pazienti cicatrici esterne e il rischio di lesioni del nervo facciale.,24-26

La procedura chirurgica più definitiva, che include la legatura del dotto parotide bilaterale e l’escissione della ghiandola sottomandibolare, ha un grande successo, con l’eliminazione quasi totale della scialorrea, una bassa incidenza di debolezza facciale e una significativa soddisfazione del paziente e del custode.27 Sebbene questa sia la più invasiva delle opzioni di trattamento, la gravità della scialorrea può essere sufficiente a richiedere una terapia così aggressiva.