Abstract
L’infezione da virus di Epstein–Barr è più comunemente asintomatica in ambiente acuto, dove il risultato finale dell’infezione è l’adozione di un fenotipo di latenza virale. Il virus può riattivarsi più tardi nella vita portando alla proliferazione anormale delle cellule infette B, T o NK., Con la presente, riportiamo una donna di 71 anni con artrite reumatoide sieronegativa che ha presentato una massiccia splenomegalia, pancitopenia e positivizzazione di anticorpi contro l’acido desossiribonucleico a doppio filamento (dsDNA) dopo l’inizio del fattore di necrosi tumorale (TNF) golimumab. La diagnosi di disturbo linfoproliferativo associato all’EBV (LPD) è stata dimostrata dall’innalzamento della carica virale plasmatica dell’EBV. La sospensione dell’anti-TNF e il trattamento con l’anticorpo anti-CD20 rituximab sono stati in grado di annullare le anomalie cliniche., LPD EBV-associati sono descritti dopo l’inizio di altri agenti anti-TNF, come infliximab, ma non sono stati riportati in letteratura casi di LPD EBV associati a golimumab. I meccanismi per questo avvenimento non sono chiari, ma questi sono conosciuti per coinvolgere l’espressione di un pannello delle proteine virali specifiche ai fenotipi virali di latenza.
1. Introduzione
Il virus Epstein–Barr (EBV) è un gamma-herpesvirus che prevale in oltre il 90% della popolazione. L’infezione primaria è più comunemente asintomatica e può manifestarsi più tardi nell’età adulta ., Sebbene le cellule B siano l’obiettivo principale dell’EBV a causa del suo tropismo per le cellule CD21+, il virus può anche infettare le cellule T, le cellule NK e meno frequentemente le cellule epiteliali. Il virus può rimanere dormiente in queste cellule e può riattivarsi più tardi in età adulta attraverso meccanismi che sono poco conosciuti. Questo articolo riporta l’insorgenza della riattivazione dell’EBV che si presenta come una malattia linfoproliferativa biclonale (LPD) in un paziente con artrite reumatoide, innescata dall’inizio della terapia con il fattore di necrosi tumorale (TNF) golimumab.
2., Presentazione del caso
Una donna di 71 anni si è presentata al nostro pronto soccorso a causa di dolore addominale sinistro, affaticamento, anoressia, sazietà precoce e febbre di basso grado per due settimane. Ha portato la diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa (RA) basata sulla presenza di artrite infiammatoria con anticorpi peptidi anticitrullinati negativi (ACPA) e fattori reumatoidi negativi (RF). I suoi sintomi infiammatori sono stati inizialmente controllati con etanercept, ma il farmaco è stato passato a tofacitinib un anno prima della presentazione a causa di tosse cronica., Tuttavia, tofacitinib ha innescato episodi di pressione sanguigna elevata, vertigini e mal di testa, quindi golimumab è stato avviato invece tre mesi prima. Mentre era in trattamento con golimumab, i suoi sintomi correlati all’artrite erano controllati. I suoi altri farmaci inclusi metoprololo tartrato, amlodipina, irbesartan, levotiroxina, e paracetamolo per artralgie. Era tornata di recente dal Sud Africa dove ha visitato solo le aree urbane. La sua storia familiare era notevole per una sorella con malattia infiammatoria intestinale e trombocitemia essenziale., A differenza di sua sorella, il paziente non ha mai presentato sintomi coerenti con la malattia infiammatoria intestinale o la psoriasi.
Alla presentazione, i suoi segni vitali erano entro il limite normale e l’esame ha rivelato edema degli arti inferiori e una milza palpabile. I test di laboratorio sono stati notevoli per un’emoglobina di 8,0 g / dL con un volume corpuscolare medio normale e una percentuale aumentata di reticolociti al 5,27% con un test antiglobulinico diretto negativo. La conta piastrinica era 4,4 × 1010 / L e la conta dei globuli bianchi era 6,49 × 109 / L con il 27% dei linfociti atipici., Questi parametri erano normali prima di iniziare golimumab. La chimica sierica è risultata normale ad eccezione di un lieve aumento della fosfatasi alcalina di 178 UI/L (range di riferimento 45-117 UI/L) e della lattato deidrogenasi di 641 UI/L (range di riferimento: 84-246 UI/L). Studi sul ferro hanno rivelato ferro normale, transferrina e ferritina e l’aptoglobina non era rilevabile. La sua proteina C-reattiva è stata elevata a 99,1 mg / L. L’anticorpo anti-acido desossiribonucleico a doppio filamento (DNA) determinato dal test di immunofluorescenza indiretta Crithidia luciliae è risultato positivo a 1 : 20. Altri anticorpi antinucleari erano negativi., Il paziente è stato ricoverato nel reparto medico. Una tomografia computerizzata addominale (CT) ha dimostrato la presenza di splenomegalia massiccia (Figura 1), con ipoattenuazione focale e normale assorbimento su tomografia ad emissione di positroni (PET). I livelli di C3 erano 70 mg / L e i livelli di C4 erano entro i limiti normali. Lo striscio di sangue periferico ha rivelato la presenza di cellule di Downey di tipo II (Figura 2) e un test di rilascio di interferone-γ è risultato negativo. Una biopsia del midollo osseo ha rivelato un midollo osseo ipercellulare per età con emopoiesi trilineare, iperplasia eritroide e fibrosi reticolina lieve., La citometria a flusso del sangue ha mostrato che la linfocitosi era composta principalmente da linfociti T CD4+ senza aberranza e 10% di cellule B. La presenza di linfociti reattivi ha richiesto test per le infezioni virali. L’antigene virale del capside EBV (VCA) immunoglobulina (Ig) G era 207 UI/mL e l’antigene nucleare determinato da EBV (EBNA) IgG era 71,1 UI/mL, con un IgM negativo EBV VCA e un IgG positivo CMV con un IgM negativo CMV. Una PCR quantitativa di DNA EBV su cellule mononucleate del sangue periferico è risultata positiva a 1.703 copie / mL. Nessuna carica virale EBV precedente è stata eseguita prima della presentazione., Il paziente è stato trasfuso un’unità di globuli rossi, golimumab è stato fermato, ed è stata dimessa a casa.
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Sei settimane dopo, ha presentato all’ufficio un parziale miglioramento dei suoi sintomi iniziali e una diminuzione delle dimensioni della milza., La citometria a flusso ripetuto ha rivelato che le cellule B sono raddoppiate al 20-25% (Figura 3(a)), biclonal per il gene IGK (Figura 3(b)) sugli studi di riarrangiamento del gene del recettore delle cellule B (BCR). La diagnosi ha mostrato disturbo linfoproliferativo a cellule B associato a EBV iatrogeno (LPD) e rituximab è stato avviato. Dopo due mesi di trattamento, la conta delle cellule del sangue si è normalizzata e la milza è diventata nonpalpabile. Nei successivi follow-up, la citometria a flusso del sangue periferico non ha mostrato alcuna popolazione clonale di cellule B e la carica virale dell’EBV è rimasta negativa. Anti-dsDNA persisteva positivo con una diluizione 1: 80.,
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3., Discussione
Il paziente ha sviluppato un LPD associato all’immunodeficienza (IDA) innescato dalla riattivazione dell’EBV dopo l’inizio del fattore di necrosi tumorale (TNF) golimumab. LPD è un termine generico che varia da proliferazioni linfoidi reattive a monoclonali con comportamento maligno, e questo riflette lo stadio del ciclo di replicazione EBV ., Anche se gli eventi precisi che portano all’espressione dei fenotipi di latenza virale non sono ben definiti, questi sono identificati in base all’espressione di antigeni nucleari multipli (EBNA) e proteine di membrana latenti (LMP), proteine che aiutano il virus a eludere la sorveglianza immunitaria. La combinazione di diverse isoforme di ciascuna di queste proteine e trascritti consente la distinzione di almeno tre modelli di latenza ben definiti con espressioni cliniche specifiche ., La presentazione LPD del paziente era coerente con l’espressione di un fenotipo di latenza III, che è associato con IDA-LPDs, ed è il risultato più immunogenico dell’espressione di tutti i trascritti e le proteine di latenza EBV . L’espressione limitata di piccoli RNA codificati EBV (EBER) o EBNA1 corrisponde alla latenza del pattern I e si verifica nelle celle B della memoria. Espressione selezionata di EBNA1, LMP1, LMP2A e LMP2B, EBERs, e le trascrizioni BAMHI A verso destra (BARTs) definisce modello II latenza. Questo modello è visto nelle cellule B centrali germinali. Il pattern di latenza III si verifica nelle cellule B naïve .,
Latenza esclusiva I fenotipo si verifica in iperplasia linfoide reattiva subclinica, linfoma di Burkitt, linfoma plasmablastico, e linfoma versamento primario. La coinfezione di EBV nel modello di latenza I con herpesvirus umano di tipo 8 e virus dell’immunodeficienza umana (HIV) può portare allo sviluppo di un LPD monoclonale. Il modello di latenza II si verifica in individui altrimenti immunocompetenti che sviluppano linfoma di Hodgkin associato a EBV, linfomi a cellule T/NK e linfoma follicolare a cellule T., Questo tipo di latenza si verifica anche durante l’hydroa vacciniforme e grave allergia alla puntura di zanzara, entrambi LPD policlonali localizzati sulla pelle e con un potenziale di diffusione come LPD limitato dal clone . La latenza III si verifica nel caso di linfoma diffuso a grandi cellule B associato all’EBV, disturbi linfoproliferativi post-trapianto, LPD associati all’immunodeficienza e LPD iatrogeni., L’espressione del fenotipo di latenza III è associata all’inibizione simultanea dell’apoptosi e alla progressione del ciclo cellulare alla fase M, con il risultato di arresto della crescita e conseguente immortalizzazione dei linfociti infetti .
La riattivazione dell’EBV può essere collegata all’uso di bloccanti del TNF , con infliximab che è l’agente colpevole più comune nella classe ., Tuttavia, le prove che collegano l’uso di agenti TNF come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di LPD non sono conclusive, con alcune coorti che dimostrano un aumento del rischio di sviluppo di linfomi, ma altre che dimostrano un’associazione non significativa ., Questa discrepanza potrebbe essere spiegata dal grado di attività della malattia dell’AR, inclusa la storia di malattia precedentemente incontrollata prima di iniziare il bloccante del TNF, poiché l’AR è associata indipendentemente allo sviluppo di LPD, inclusi i linfomi, e il rischio sembra non essere completamente invertito dopo l’uso di uno qualsiasi dei farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) . Infatti, questi pazienti hanno più alto rischio per lo sviluppo del linfoma anche quando sul trattamento ., La malattia del nostro paziente ha presentato una bassa attività basata sui suoi sintomi correlati all’AR al momento dell’inizio del golimumab, e la decisione di iniziare l’agente biologico è stata guidata dal fatto che ha avuto una scarsa risposta ad altri DAMRDS in passato, incluso il metotrexato (MTX). Per quanto riguarda quei casi che si verificano in associazione con la riattivazione di EBV, questo sembra essere un evento raro e quindi l’associazione è più difficile da determinare., Questa è la prima segnalazione di un caso di LPD associato a EBV dopo aver iniziato golimumab in un paziente precedentemente esposto in due momenti separati a un inibitore della Janus chinasi e a etanercept e che ha avuto reversione clinica dopo il suo ritiro. La regressione della LPD dopo il ritiro della terapia è stata descritta anche per i casi di linfomi EBV associati a RA in pazienti su MTX , con la presenza di EBV nel tumore che è un predittore del verificarsi di questo fenomeno., È improbabile che tofacitinib abbia avuto un ruolo in questo caso poiché l’agente non ha dimostrato di alterare le cariche virali di EBV o CMV . Da notare, ad oggi non sono stati condotti studi che valutino l’effetto di tofacitinib sulla carica virale EBV in pazienti con AR e i dati disponibili provengono da pazienti con psoriasi, malattia che non ha un’associazione intrinseca con lo sviluppo di linfomi., Un potenziale fattore che ha contribuito a questa presentazione clinica è stata la storia di uso prolungato di etanercept da parte del paziente, che si è interrotta mesi prima di iniziare la terapia con golimumab, poiché gli effetti indesiderati a lungo termine dell’uso di questi agenti non sono prevedibili .
Per la diagnosi, il carico EBV nelle cellule mononucleate del sangue periferico (PBMC) può aiutare a determinare quando l’LPD è guidato dalla riattivazione dell’EBV., Mentre una carica virale EBV superiore a 500 copie per 500 ng determina un’associazione di riattivazione EBV con LPD , i pazienti con RA tendono ad avere carichi virali che sono circa 10 volte superiori a quelli pazienti senza la malattia . L’uso della terapia anti-TNF da solo non è associato ad un aumento del carico EBV . Pertanto, la cinetica della carica virale EBV ha un valore predittivo migliore per la diagnosi di LPD associati a EBV quando viene monitorata la carica virale EBV PBMC, in particolare nei pazienti che sono destinatari di trapianto di cellule staminali ematopoietiche o trapianto (HSCT)., Gli studi di riarrangiamento del recettore delle cellule B (BCR) sono utili in questi casi e consentono l’identificazione della natura clonale dell’LPD, poiché la maggior parte delle LPD correlate all’EBV sono cellule B di origine . Fatta eccezione per le proliferazioni linfoidi reattive, le LPD associate all’EBV sono più comunemente monoclonali. LPD oligoclonali o policlonali sono meno comunemente visti.
L’espressione delle proteine virali durante la riattivazione di EBV può provocare l’attivazione crociata delle cellule T o B auto-reattive, un fenomeno chiamato mimetismo antigenico., Ad esempio, la proteina di latenza virale EBNA-1 può portare alla formazione di anticorpi in grado di legare dsDNA . Anticorpi antinucleari ad alto titolo (ANA) sono anche associati alla presenza di IgM o IgG contro l’EBV VCA sebbene il nostro paziente avesse ANA non rilevabile., Non è noto se questi anticorpi portino lo stesso significato immunologico e clinico del lupus eritematoso sistemico (SLE) e questo supporta la teoria secondo cui gli anticorpi dsDNA appartengono a un continuum in cui gli anticorpi dsDNA a bassa avidità possono svilupparsi spontaneamente e possono essere trovati in alcuni individui sani, mentre gli anticorpi ad avidità superiore sono più specifici per i pazienti con È stata dimostrata la comparsa di anti-dsDNA durante la terapia anti-TNF .
Il trattamento delle LPD associate all’EBV dipende dallo stato immunitario del paziente e dalla patologia tumorale., Nel complesso, nei pazienti immunosoppressi e come esemplificato in questo caso, il ritiro dell’insulto immunosoppressivo è il pilastro per il trattamento; se questo fallisce, rituximab è una potenziale aggiunta al trattamento delle LPD a cellule B in questo contesto . La decisione di aggiungere la chemioterapia dipende dalla diagnosi istologica iniziale, con la maggior parte dei linfomi a cellule B di alto grado che richiedono regimi di combinazione con aggiunta di rituximab ., Inoltre, i pazienti che falliscono uno studio terapeutico iniziale con il ritiro del farmaco e l’uso di rituximab possono richiedere una terapia antivirale in aggiunta alla chemioterapia, ma questo approccio è ancora sotto inchiesta . Le raccomandazioni per i casi di LPD iatrogeni associati all’EBV dopo l’inizio dei farmaci sono meno ben definite, ma il ritiro del farmaco trigger da solo può invertirle. Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche oltre all’immunochemoterapia è un approccio efficace per CAEBV o HLH con caratteristiche maligne ., I pazienti con concomitante infezione da HIV richiedono l’uso di un trattamento antiretrovirale altamente attivo . Terapie più specifiche mirate alle cellule infette da EBV sono in fase di sviluppo e queste strategie includono l’uso della terapia genica per migliorare la sensibilità di EBV in fase latente agli agenti antivirali o per indurre l’apoptosi delle cellule infette da EBV e l’infusione di linfociti T citotossici autologi specifici contro le proteine di latenza EBV (CMD-003, baltaleucel-T) ., Un altro approccio promettente è l’induzione del ciclo litico EBV, che aumenta la sensibilità ai farmaci antivirali, ottenuta con l’uso della chemioterapia .
4. Conclusione
Questo caso dimostra che la riattivazione di EBV si verifica in quei pazienti con disturbi immunologici cronici dopo l’inizio della terapia immunomodulatoria. Anche se sono note parti degli eventi molecolari legati alla latenza EBV, i meccanismi specifici attraverso i quali gli agenti anti-TNF sono in grado di innescare lo sviluppo di LPD non sono completamente compresi., Sulla base delle prove attuali, l’uso della carica virale EBV in combinazione con l’analisi della citometria a flusso sono strumenti utili per rilevare quei pazienti con malattie potenzialmente curabili.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.