Gli optometristi e il loro staff misurano la pressione sanguigna in ufficio più spesso che mai. Ciò è in parte una conseguenza del numero sempre crescente di pazienti con ipertensione.

L’American Heart Association, l’American College of Cardiology e altri nove gruppi medici hanno recentemente pubblicato la nuova linea guida che aumenterebbe il numero di adulti con ipertensione dal 32% al 46% negli Stati Uniti.,1

Inoltre, il Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) ha rafforzato la segnalazione di alcune informazioni sugli esami, compresi i valori della pressione sanguigna. Per fare questo, CMS inizialmente fornito incentivi per coloro che hanno segnalato e ora penalizzare coloro che non lo fanno. Come ODs regolarmente misurare la pressione sanguigna in ufficio, si trovano ad affrontare le sfide di come gestire i pazienti con anormalmente alta pressione sanguigna letture.

Pressione arteriosa di emergenza
ODs può chiedersi che cosa la lettura della pressione sanguigna richiede un rinvio pronto soccorso.,

La risposta può essere quando la lettura del paziente raggiunge il livello di “pressione sanguigna gravemente elevata.”

Correlati: Perché l’ODs dovrebbe monitorare l’ipertensione nei pazienti

Poiché l’ottavo rapporto del Comitato nazionale congiunto (JNC) nel 2014 non modifica la definizione di crisi ipertensive, il campo sanitario si riferisce ancora alla vecchia definizione data dal settimo rapporto JNC.2

Questo rapporto considera una lettura della pressione arteriosa superiore a 180 mm Hg (sistolica) o 120 mm Hg (diastolica) come gravemente elevata., I pazienti con pressione arteriosa gravemente elevata sono considerati a rischio di crisi ipertensive.

Si stima che l ‘ 1-2% dei pazienti con ipertensione sperimenta una crisi ipertensiva ad un certo punto della loro vita.3

Emergenza vs urgenza
Ci sono due fasi di crisi ipertensiva: emergenza e urgenza.

L’emergenza ipertensiva è una vera emergenza pericolosa per la vita con imminenti danni agli organi bersaglio (TOD) nel cuore, nel cervello, nei reni e nei grandi vasi sanguigni., In tali pazienti si sospettano condizioni gravi, come insufficienza cardiaca ischemica, insufficienza renale acuta e rottura dell’aorta. L’ammissione di emergenza all’unità di terapia intensiva è obbligatoria per una rapida riduzione della pressione arteriosa di circa il 20-25%, 4 a seconda delle condizioni sospette.

Mentre l’emergenza ipertensiva è considerata una vera condizione pericolosa per la vita, la sua comparsa negli uffici optometrici è relativamente rara. A causa dei loro segni e sintomi sistemici manifestati, i pazienti tendono a cercare assistenza al pronto soccorso.,

D’altra parte, i pazienti con urgenza ipertensiva possono essere completamente asintomatici e più probabilmente fare una visita a un ufficio optometrico. Il dilemma sta nel modo di valutare il rischio di TOD immediati.

L’urgenza ipertensiva manca di un consenso definitivo nel suo spettro. Mentre alcuni pazienti possono tenere il rischio relativamente più basso, un certo grado di urgenza ipertensiva può rappresentare una minaccia immediata. Pertanto, è fondamentale avere standard chiari su quando inviare pazienti ipertesi al pronto soccorso.,

Pazienti triaging
Si è tentati di creare un cutoff numerico eccessivamente semplificato per l’ipertensione triaging. Ad esempio, che ne dici di riferire i pazienti con pressione sistolica >180 mm Hg o pressione diastolica >120 mm Hg?

Questo “approccio numerico” ha un potenziale difetto: potresti finire per indirizzare i pazienti che non hanno veramente bisogno di cure al pronto soccorso e riceverebbero cure migliori dai medici di base (PCP). Dopo le visite ER, il tasso di follow-up presso gli uffici PCP è spesso scarsa.,Gli optometristi 5,6 dovrebbero anche essere senzienti del fatto che l’ipertensione è una malattia cronica e il successo a lungo termine per i pazienti è costruito dal continuo follow-up con PCPs.

Un approccio migliore consiste nel valutare il rischio in base alle caratteristiche cliniche e adattare il referral.

I seguenti tre passaggi garantiscono la corretta valutazione del rischio dei pazienti che sono in pericolo di crisi ipertensive nei vostri uffici optometrici:
• Controllo sintomatologico
• Esame del fondo
• Revisione della storia medica e della cronicità dell’ipertensione

Fase 1., Controllo sintomatologia
In primo luogo, l’attenzione deve essere rivolta ai segni e sintomi sistemici del paziente.

Zampaglione e colleghi hanno formulato l’elenco di segni e sintomi che 449 pazienti con crisi ipertensive hanno presentato al pronto soccorso.7 Di questi, quasi un quarto dei pazienti aveva un’emergenza ipertensiva.

Lo studio evidenzia chiare differenze tra i sintomi che presentano le due condizioni., I pazienti con emergenza ipertensiva avevano maggiori probabilità di presentare dolore toracico e difficoltà respiratorie (dispnea); i pazienti con urgenza ipertensiva presentavano più spesso mal di testa e sanguinamento nasale (epistassi).

Come dovrebbero gli optometristi utilizzare queste informazioni?

Il miglior consiglio è quello di consultare tutti i pazienti sintomatici. Mentre è utile essere consapevoli della differenza di sintomi caratteristici tra emergenza e urgenza, non è pratico o possibile differenziare le due condizioni in un ufficio optometrico., Pertanto, tutti i pazienti ipertesi sintomatici con pressione arteriosa gravemente elevata devono essere considerati potenziali emergenze ipertensive e indirizzati al pronto soccorso.

Nel frattempo, questo risultato dello studio implica le domande che gli optometristi dovrebbero porre quando affrontano pazienti con pressione sanguigna gravemente elevata.

Hai difficoltà a respirare? Che ne dici di dolore toracico, vertigini, formicolio, sensazione di svenimento, battito cardiaco irregolare o mal di testa?

Prima che il paziente sia considerato “asintomatico”, queste conversazioni devono svolgersi nella stanza degli esami di OD.

Passaggio 2., Esame del fondo

Per i pazienti asintomatici con pressione arteriosa gravemente elevata, l’esame del fondo è necessario per valutare il rischio immediato ea lungo termine di TOD.

La retinopatia ipertensiva spesso si manifesta prima come “attenuazione” delle arteriole. Questa è una risposta autoregolante in cui il lume dell’arteriola diminuisce di dimensioni per mantenere la stessa pressione di perfusione al tessuto.

Quando lo stato ipertensivo diventa cronico, la parete del vaso sanguigno si danneggia, attraverso il processo chiamato ialinizzazione, e diventa sclerotica., Man mano che la sclerosi avanza, si manifesta clinicamente come cablaggio in rame (Figura 1) o cablaggio in argento.

Studi di comunità,come l’Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), 8 suggeriscono che i pazienti con aterosclerosi retinica hanno un’associazione con incidenti cardiovascolari e cerebrovascolari a lungo termine, ma la sua implicazione non sembra essere immediata.9-11

Poiché l’ipertensione nella retina si manifesta al livello successivo di retinopatia, la sua implicazione di cambiamenti TODs.

In retinopatia moderata, emorragie e essudati sia morbidi che duri appaiono nella retina., In questa fase, la barriera emato-retinica (BRB) è compromessa, colando sangue e inducendo ischemia locale.

Gli optometristi devono essere consapevoli delle somiglianze funzionali e anatomiche del BRB e di altri due sistemi di barriera emato-arteriosa: barriera di filtrazione glomerulare nel rene e barriera emato-encefalica nel cervello.

Tutte e tre le barriere del sangue condividono la stessa funzione tramite una giunzione stretta tra le cellule endoteliali dei vasi. Non sorprende che un compromesso nella BRB sia correlato a una violazione delle altre due barriere.,

Lo studio ARIC ha studiato la funzione di filtrazione glomerulare in vari gradi di retinopatie. I pazienti con BRB compromessa avevano più probabilità di avere compromesso la funzione di filtrazione glomerulare contemporaneamente (odds ratio: emorragia retinica=2,6, essudati molli=2,7) rispetto a nessuna retinopatia.12 Nel frattempo, la retinopatia ipertensiva lieve non ha avuto tale implicazione in questo studio.

Inoltre, un fatto allarmante dallo studio ARIC riguardava il rischio di ictus., I pazienti con BRB compromessa avevano un rischio significativamente più elevato di ictus nel follow-up iniziale di tre anni rispetto ai pazienti che non avevano retinopatia al basale.Questa forte correlazione tra retinopatia moderata e ictus è stata ulteriormente confermata nello studio di follow-up a 13 anni.14

I risultati ARIC mettono gli optometristi in una posizione scomoda. Cosa succede se il paziente asintomatico ha una pressione sanguigna gravemente elevata e una retinopatia moderata concomitante?

In questo caso, non vi è consenso su quanto velocemente un tale paziente si converte in un’emergenza ipertensiva., Se la PCP del paziente non è disponibile per la consultazione della gestione entro 24-48 ore, il paziente deve essere indirizzato al pronto soccorso.

Una volta che l’ipertensione raggiunge livelli gravemente elevati, il vaso sanguigno può subire il processo patologico finale chiamato necrosi fibrinoide. La necrosi fibrinoide cancella il lume del vaso e induce una grave ischemia. Ciò si manifesterebbe nella retina come coroidopatia, edema del disco ottico, essudati stellari maculari e transudati focali intraretinici peri-arteriolari (FIPT).

I FIPT sono unici per questo grave stadio di retinopatia., I FIPT sono un segno di perdita da arteriole retiniche pre-capillari dilatate.15 Se l’autoregolazione è ancora efficace a pressione arteriosa fortemente elevata, le arteriole retiniche devono continuare a restringersi per fornire la stessa pressione di perfusione al tessuto. I FIPT rappresentano la rottura dell’autoregolazione chiamata ” autoregolazione breakthrough “in cui la perfusione non è più controllata e il sistema raggiunge lo stato di” iperperfusione”.

Quando la retina raggiunge l’autoregolazione, è probabile che il cervello raggiunga lo stesso stato allarmante., Gonfiore del disco ottico, visto in grave retinopatia, sembra rappresentare autoregolazione svolta nel cervello.16 Questo stato di iperperfusione nel cervello è considerato un’emergenza ipertensiva. Senza un trattamento adeguato, il tasso di sopravvivenza è estremamente basso: 1 per cento in cinque anni.17 Tuttavia, una corretta gestione antipertensiva può migliorare il tasso di sopravvivenza al 91% in cinque anni.17 L’ammissione al pronto soccorso è obbligatoria per grave retinopatia ipertensiva.

Passaggio 3. Revisione della storia

La storia medica di un paziente fornisce informazioni sul rischio di TOD immediati.,

Gli esperti ritengono che i pazienti asintomatici con pressione sanguigna gravemente elevata dovrebbero essere suddivisi in due categorie, urgenza ipertensiva e “ipertensione grave non controllata”, in base ai fattori di rischio per la TOD progressiva.4,18 Tali fattori di rischio includono danni preesistenti agli organi vitali (Tabella 2).

Oltre alla diagnosi medica, la cronicità dell’ipertensione determina anche il rischio di TOD.
L’autoregolazione fornisce protezione agli organi vitali mantenendo la stessa pressione di perfusione., Quando si affrontano pazienti con pressione sanguigna gravemente elevata, un medico può intuitivamente temere che la pressione sanguigna abbia superato il limite protetto dall’autoregolazione. Una notevole verità di autoregolazione è la sua incredibile capacità di adattarsi alla pressione sanguigna cronicamente elevata e di fornire continuamente protezione spostandosi a “destra” (Figura 3).

Questo spostamento a destra si verifica attraverso molti anni di ipertensione e i pazienti cronicamente elevati possono essere temporaneamente protetti da questo spostamento.,

Al contrario, i pazienti che hanno acquisito una pressione sanguigna gravemente elevata entro un breve periodo di tempo possono manifestare TOD a una pressione sanguigna molto più bassa rispetto ai pazienti cronicamente elevati. Ad esempio, alcuni farmaci ricreativi (anfetamine e cocaina) sono noti per causare crisi ipertensive aumentando acutamente la pressione sanguigna.19

Per i pazienti asintomatici, l’anamnesi deve essere riesaminata accuratamente. I pazienti con rischi notevoli devono essere considerati vera urgenza ipertensiva e deve essere considerato il rinvio al pronto soccorso.,

I pazienti a basso rischio con pressione sanguigna elevata
Passando attraverso i tre passaggi precedenti devono filtrare i pazienti che devono essere valutati emergentemente in pronto soccorso o con urgenza da PCPs, e i restanti pazienti a basso rischio devono essere considerati “ipertensione grave non controllata.”Questi sono pazienti asintomatici con pressione sanguigna gravemente elevata i cui fondi mostrano una retinopatia minima, le cui storie mediche appaiono insignificanti e che hanno una lunga storia di ipertensione.

L’ODs potrebbe chiedersi se anche questi pazienti debbano essere indirizzati al pronto soccorso.,

Perché ER rileva una significativa percentuale di ipertesi pazienti con crisi, l’American College of Emergency Physicians (ACEP) ha affrontato questo tema in clinica della politica 2013.20 Mentre gli esperti riconosciuto che c’è stato un numero insufficiente di dati a sostegno di una prova definitiva della gestione basata su linee guida, hanno raggiunto un consenso sul fatto che un lavoro di routine-up e l’abbassamento della pressione arteriosa in ER non è stato richiesto per i pazienti con pressione sanguigna elevata.

Può essere sconcertante che l’abbassamento aggressivo della pressione sanguigna non sia benefico per molti pazienti., La risposta sta nello spostamento di autoregolazione che i pazienti ipertesi a lungo termine sperimentano (Figura 2). Un brusco calo della pressione arteriosa in un paziente iperteso a lungo termine può causare pressioni di perfusione insufficienti e indurre danni agli organi.21 Il sistema vascolare del paziente dipende da un certo livello di ipertensione. È ideale per raggiungere la riduzione della pressione sanguigna nel tempo per quei pazienti.

Dal 2013, altri due studi di coorte retrospettivi forniscono informazioni sull’efficacia del riferimento dei pazienti al pronto soccorso.,

In uno studio condotto da Levy e colleghi (n=1.016), non vi è stata alcuna differenza nel tasso di ritorno di un paziente al pronto soccorso indipendentemente dal fatto che abbia ricevuto un trattamento alla sua visita iniziale al pronto soccorso.22 Ancora più importante, non c’era alcuna differenza nella mortalità a un mese.

Patel e colleghi confermano il consenso ACEP nel loro studio retrospettivo nel 2016.23 Nella loro coorte di 59.836 pazienti con urgenza ipertensiva, 387 pazienti sono stati sottoposti a studi investigativi nel pronto soccorso, come l’ecocardiogramma e la TAC. Solo 2.,l ‘ 1% dei pazienti testati ha mostrato prove di TODs, creando domande sulla validità dei test di routine nel pronto soccorso.

In generale, i pazienti con un basso rischio di ipertensione grave non controllata possono essere seguiti da PCPs in base non emergente, entro la settimana.4 Questi pazienti spesso non seguono rigorosamente un regime di farmaci antipertensivi. L’adesione dovrebbe essere fortemente incoraggiata prima di mandarli a casa.

Conclusione
L’invio di un paziente iperteso al pronto soccorso non dovrebbe essere basato su un mero approccio numerico, ma piuttosto su una valutazione ponderata del rischio di TOD di un paziente., Prestando attenzione alla sintomatologia, alla storia e al fondo, gli optometristi possono sistematicamente guidare i loro pazienti verso cure mediche adeguate per garantire un successo a lungo termine

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