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Casistica

La paziente era una donna di 55 anni senza malattia cronica nota che è stata portata in ambulanza per alterazione della mentazione. E ‘ stata vista l’ultima volta conversare normalmente il giorno prima del ricovero in ospedale. A circa mezzanotte, il paziente avrebbe detto a suo figlio di aver ingerito una grande quantità di trazodone, apparentemente nel tentativo di suicidarsi. Il dosaggio esatto era sconosciuto, ma ha detto che ha preso tutto ciò che rimaneva di una bottiglia di trazodone (50 milligrammi, 90 compresse quando è pieno)., La bottiglia non era piena quando l’ha presa e la possibile dose ingerita avrebbe potuto essere di 2000-4500 milligrammi. Secondo il figlio, il paziente era inizialmente ben ma acutamente scompensato, con quello che ha descritto come movimento sconcertante, perdita di equilibrio, e completa mancanza di risposta, con agitazione senza scopo e spasmi. Sono stati chiamati i paramedici e all’arrivo il paziente è stato trovato minimamente reattivo e in particolare iperteso e tachicardico. Non sono state osservate convulsioni e lei è stata portata al pronto soccorso del nostro centro., È arrivata circa 3-4 h dopo l’ingestione e i suoi segni vitali iniziali erano: pressione sanguigna 228/120 mmHg, frequenza cardiaca batte 105 al minuto, temperatura ascellare 37.1°C, frequenza respiratoria 14 respiri al minuto e saturazione di ossigeno 95% nell’aria ambiente. All’esame, aveva un’apertura spontanea degli occhi ma era senza alcuna risposta agli stimoli verbali. È stata notata una contrazione degli occhi non specifica e non ha battuto ciglio alla minaccia. Fece una smorfia agli stimoli dolorosi ma non localizzò il dolore. C’era rigidità nei gruppi muscolari prossimali ma flaccidità nei gruppi muscolari distali., Sono stati notati periodi di movimenti apparentemente intenzionali, afferrando la coperta e tentando di coprirsi. I riflessi di gag e tosse erano intatti, senza alcuna preoccupazione per il compromesso delle vie aeree in quel momento. Una tomografia computerizzata del cervello era negativa per patologia acuta, escludendo lesioni alla testa, emorragia intracranica acuta o qualsiasi altra lesione che occupa spazio. A causa dell’elevato sospetto di attività convulsiva subclinica, il paziente è stato caricato con levetiracetam per via endovenosa 1 grammo due volte al giorno. C’è stato un miglioramento minimo dopo la somministrazione degli antiepilettici., Le è stata somministrata idralazina per via endovenosa 10 mg due volte per ridurre la pressione sistolica al di sotto di 180 mmHg. Il suo status non è cambiato notevolmente per le prossime ore, come lei è rimasta non verbale, con movimenti di tanto in tanto propositivo-apparendo punteggiato da minima reattività e fissando nello spazio. L’elettrocardiogramma iniziale ha mostrato ritmo sinusale, onde U, intervallo QTc di 390 ms, senza evidenza di blocco cardiaco (Figura 1). I risultati di laboratorio iniziali sono stati significativi per l’ipopotassiemia, con potassio di 2.,7, che è stato trattato con lenta infusione endovenosa di cloruro di potassio; tuttavia, i suoi livelli sierici di magnesio e fosforo erano normali. I livelli sierici di alcol, salicilato e paracetamolo non erano rilevabili e anche uno schermo tossicologico delle urine era negativo.

La mattina seguente c’è stato un piccolo miglioramento neurologico sulla rivalutazione. Circa 12 ore dopo l’ingestione, è stato osservato un significativo allargamento dell’intervallo QTc sulla telemetria., Un elettrocardiogramma ripetuto ha mostrato l’intervallo QTc aumentato a 519 ms e P polmonare (Figura 2). Un pannello elettrolitico ripetuto ha mostrato un livello di potassio di 3,4, per il quale è stata somministrata un’ulteriore terapia con cloruro di potassio per via endovenosa. A circa 15 ore dopo l’ingestione, la telemetria ha mostrato un brusco inizio di una tachicardia ad ampio complesso ad una velocità di 126 al minuto (Figura 3). Il paziente è stato trovato insensibile dall’infermiera registrata, ma ancora con un polso debole e senza alcuna respirazione spontanea, innescando l’attivazione del codice blu., La paziente è stata intubata emergentemente, dopo di che ha sviluppato una crisi tonico-clonica generalizzata che è stata rapidamente interrotta con spinte endovenose di lorazepam. Il paziente è diventato ipotensivo e il ritmo è passato alla bradicardia sinusale ad una velocità di 40 battiti al minuto, con blocco di branca destro e blocco fascicolare anteriore sinistro (Figura 4). Ha anche sviluppato blocco cardiaco di primo grado, fenomeno di Wenckebach, pacemaker errante e un ritmo giunzionale (Figure 55-7). Le sono state somministrate spinte endovenose di atropina ed epinefrina., La compressione toracica non è stata avviata perché il suo polso era palpabile per tutto il corso. Inoltre, non è stata cardiovertita poiché l’episodio di tachicardia ampio-complesso è stato breve e il ritmo è passato all’aritmia brady. Con una diagnosi provvisoria di shock cardiogeno nell’ambito di bradicardia e blocchi cardiaci, è stata avviata l’infusione endovenosa di noradrenalina e quindi dopamina. È stata anche caricata con fenitoina endovenosa e trasferita all’unità di terapia intensiva (ICU).