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BACKGROUND

La riduzione del danno può essere descritta come una strategia diretta verso individui o gruppi che mira a ridurre i danni associati a determinati comportamenti. Quando applicato all’abuso di sostanze, la riduzione del danno accetta che un livello costante di uso di droghe (sia lecito che illecito) nella società è inevitabile e definisce gli obiettivi come la riduzione delle conseguenze negative. Sottolinea la misurazione dei risultati sanitari, sociali ed economici, in contrasto con la misurazione del consumo di droga (1-5).,

La riduzione del danno si è evoluta nel tempo, dalla sua identificazione iniziale negli 1980, come alternativa agli interventi focalizzati solo sull’astinenza per gli adulti con disturbi da abuso di sostanze (6). A quel tempo, è stato riconosciuto che l’astinenza non era un obiettivo realistico per quelli con dipendenze. Inoltre, quegli individui che erano interessati a ridurre, ma non eliminare, il loro uso erano esclusi dai programmi che richiedevano l’astinenza.,

Ci sono prove persuasive dalla letteratura per adulti che gli approcci di riduzione del danno riducono notevolmente la morbilità e la mortalità associate a comportamenti di salute rischiosi. Ad esempio, le aree che hanno introdotto programmi di scambio dell’ago hanno mostrato una diminuzione media annuale della sieroprevalenza dell’HIV rispetto a quelle aree che non hanno introdotto programmi di scambio dell’ago (7). L’accesso e l’uso dei programmi di mantenimento del metadone sono fortemente correlati alla diminuzione della mortalità, sia per cause naturali che per overdose, il che suggerisce che questi programmi hanno un impatto sulla salute socio-medica generale (8)., L’aggiunta più recente al continuum di riduzione del danno è quella delle strutture di iniezione supervisionate, che sono state implementate con successo in Svizzera e nei Paesi Bassi e più recentemente a Vancouver, nella Columbia Britannica. Gli HCP svolgono un ruolo importante in molte di queste iniziative di riduzione del danno.

Come può essere applicato questo concetto di riduzione del danno agli adolescenti? La maggior parte degli adolescenti non richiederà il tipo di strategie di riduzione del danno sopra menzionate. Tuttavia, un approccio di riduzione del danno è congruente con ciò che sappiamo sullo sviluppo adolescenziale e sul processo decisionale., L’adolescenza è un momento di sperimentazione e assunzione di rischi. Gli adolescenti tendono anche a rifiutare l’autorità e lottare per l’autonomia nel loro processo decisionale. I giovani si impegnano in comportamenti che hanno esiti potenzialmente negativi.

In uno studio (9), più di due terzi degli studenti delle scuole superiori in Ontario hanno riferito di aver usato alcol almeno una volta nell’anno precedente, e un terzo ha riferito di uso di cannabis nell’anno precedente. L’ingestione di alcol presenta il potenziale di intossicazione e sovradosaggio (in particolare quando si verifica il binge drinking)., L’alcol disinibisce un individuo, che può promuovere comportamenti aggressivi e combattimenti, o che può essere associato a avances o esperienze sessuali indesiderate. Tra l ‘ 8% e il 10% degli adolescenti ha riferito che l’uso di droghe o alcol era la ragione per cui avevano rapporti sessuali per la prima volta (10). L’attività sessuale non protetta è associata ad una maggiore incidenza di infezioni trasmesse sessualmente (IST) e può portare a una gravidanza non intenzionale., Infatti, i più alti tassi di IST in Canada sono nella fascia di età da 15 a 24 anni, con le ragazze dai 15 ai 19 anni che hanno i tassi più alti per la clamidia e la gonorrea (11). Lo studio canadese 2002 Youth, Sexual Health and HIV/AIDS (10) ha riferito che mentre l’età all’inizio del rapporto sta diminuendo gradualmente nel tempo, l’età media per il primo rapporto sessuale non è cambiata in oltre un decennio e rimane intorno agli anni 17. Quasi il 30% dei ragazzi e delle ragazze di grado 9 ha riferito di aver fatto sesso orale.,

Nel complesso, le tendenze a lungo termine hanno mostrato alcuni cambiamenti in questi comportamenti nel tempo; tuttavia, è altamente improbabile che qualsiasi intervento elimini questi comportamenti dall’adolescenza. È tuttavia ipotizzabile che si sviluppino strategie rafforzate, con l’obiettivo di rallentare alcune delle tendenze osservate negli ultimi dieci anni. Ciò includerebbe le tendenze della diminuzione dell’età al primo uso di sostanze come la cannabis e le età precedenti di inizio dell’attività sessuale.,

Ci sono diversi approcci possibili all’uso di sostanze e altri comportamenti a rischio:

• Scoraggiare il comportamento (ie, consiglia che il teen interrompere il comportamento completamente);

• Incoraggiare i ragazzi a ridurre il comportamento; e

• Fornire il teen con informazioni volte a ridurre le conseguenze dannose del comportamento quando si verifica.

Alcuni studi (12) sulla letteratura sull’uso di sostanze hanno identificato che il rischio percepito di danno è inversamente correlato al livello di utilizzo., La fornitura di istruzione sui potenziali rischi e sui modi per ridurli può avere un impatto su questi comportamenti. È importante riconoscere che i programmi finalizzati alla prevenzione primaria di un particolare comportamento devono differire da quelli finalizzati alla prevenzione secondaria in gruppi di adolescenti in cui il comportamento è già stabilito. Ciò richiede un’attenta considerazione della popolazione target prevista e del contesto in cui viene utilizzato l’approccio (13).

La prevenzione primaria dei comportamenti a rischio è un obiettivo ragionevole per il giovane adolescente o preteen., Ciò può essere ottenuto scoraggiando il comportamento (usando il comportamento sessuale come esempio-incoraggiando il ritardo dell’inizio dell’attività sessuale). Per un adolescente che è già impegnata in un comportamento sessuale potenzialmente rischioso, lui o lei può essere incoraggiato a ridurre il comportamento, e può anche essere fornito con informazioni e l “educazione sull” uso del preservativo, contraccezione supplementare, e la discussione sui pro ei contro di attività sessuale., Per una giovane donna coinvolta nella strada che si prostituisce, fornire preservativi gratuiti, nonché un accesso regolare ai test STI e alla contraccezione d’emergenza (oltre ad altre cure biopsicosociali), può essere l’intervento più appropriato al momento. Ciò non precluderebbe tuttavia la discussione sull’opzione di riduzione o eliminazione dei comportamenti a rischio.

Esiste una letteratura in crescita che supporta l’efficacia delle strategie di riduzione del danno sia nella prevenzione che nell’intervento di comportamenti con potenziali rischi per la salute., Marlatt e Witkiewitz (14) hanno pubblicato una revisione completa degli approcci di riduzione del danno all’uso di alcol e hanno riassunto la letteratura pertinente sulla prevenzione e il trattamento della promozione della salute. Hanno discusso i dati su un programma che è stato ampiamente implementato negli Stati Uniti, un programma noto come Drug Abuse Resistance Education (DARE), che si è concentrato sulla tolleranza zero (il concetto “basta dire no”). Diversi studi (15,16) hanno dimostrato che questo programma non era efficace nel ridurre l’uso di sostanze., Due esempi di programmi che sono stati implementati e valutati con successo sulla base di una filosofia di riduzione del danno sono l’Alcohol Misuse Prevention Study (AMPS) (17) negli Stati Uniti e il School Health and Alcohol Harm Reduction Project (SHAHRP) in Australia (18).

Il programma AMPS è un curriculum rivolto a studenti di grado 5 e grado 6 e include informazioni sui danni dell’abuso di alcol e su come affrontare le pressioni sociali per abusare dell’alcol. In uno studio randomizzato e controllato (19), i partecipanti al programma AMPS hanno avuto significativamente meno problemi di alcol rispetto ai controlli., Il programma ha anche dimostrato riduzioni degli aumenti normativi nell’uso e nell’abuso di alcol nella prima e nella tarda adolescenza.

Il programma SHAHRP ha componenti simili al programma AMPS e consiste nell’apprendimento attivo che incorpora la formazione delle competenze e l’educazione all’alcol. La valutazione di questo programma ha dimostrato significative riduzioni del consumo di alcol e dei danni correlati all’alcol in quegli studenti che partecipano al programma rispetto ai controlli (17).,

Questi programmi di prevenzione non sono stati efficaci nel cambiare il comportamento in quegli adolescenti che sono già impegnati nel bere dannoso. Il concetto di imparare a bere in modo più sicuro è coerente con il fatto che molti adolescenti vedono il bere come normativo. È anche congruente dal punto di vista evolutivo che gli adolescenti abbiano meno probabilità di impegnarsi in un programma o trattamento che “richiede” loro di comportarsi in un certo modo e possono ribellarsi a tutto ciò che vedono come giudicante., Strategie che incorporano interviste motivazionali (19) e riconoscono gli obiettivi individuali dell’adolescente sono in fase di sviluppo per l’uso con gli adolescenti. L’intervista motivazionale include linee guida per affrontare la resistenza e affrontare l’ambivalenza o la resistenza al cambiamento (Tabella 1). Sottolinea l’auto-responsabilità nel cambiare o modificare il proprio comportamento (20-22). L’uso di questi tipi di strategie con partecipanti leggermente più anziani (dai 17 ai 20 anni) ha portato a una riduzione dei problemi legati all’alcol (23)., Monti et al (24) hanno riferito di un breve intervento con bambini di 18 e 19 anni che si sono presentati al pronto soccorso con un evento correlato all’alcol. Hanno dimostrato che quelli assegnati in modo casuale alla sessione di stile di intervista motivazionale da 35 min a 40 min, avevano incidenze significativamente inferiori di bere e guidare, lesioni legate all’alcol e problemi legati all’alcol dopo sei mesi di follow-up.,

La riduzione del danno è stata utilizzata anche in programmi di prevenzione primaria e secondaria volti a ridurre le gravidanze indesiderate., Una recente recensione (25) ha dimostrato che i programmi che incorporano messaggi sull’astinenza ritardata e sull’uso di preservativi e contraccezione erano più efficaci di quelli che consegnavano messaggi di sola astinenza.

Ci sono molti altri esempi di strategie di riduzione del danno che sono state implementate con successo. Questi includono macchine preservativo nelle scuole superiori, legislazione cintura di sicurezza e programmi che promuovono la partecipazione sicura nello sport (ad esempio, indossare caschi da bici, giubbotti di salvataggio per la nautica e hockey visiere)., La premessa di base della riduzione del danno vale per tutti questi programmi (cioè, ci sono rischi intrinseci coinvolti in qualsiasi comportamento, e ci sono interventi che, quando seguiti, riducono questi rischi per coloro che scelgono di impegnarsi nei comportamenti).

Gli HCP incorporano regolarmente informazioni su molte strategie di riduzione del danno nel loro lavoro clinico quotidiano con i pazienti, senza rendersi conto esplicitamente che sono strategie di riduzione del danno., Esempi di questi sono promuovere l’uso di caschi da bici, incoraggiando i pazienti a indossare indumenti protettivi mentre skateboard e promuovere l’uso di creme solari. Questa è una componente significativa dell’assistenza sanitaria preventiva.