DISCUSSIONE
L’emorragia dopo isterectomia è una complicanza rara ma pericolosa per la vita.1 Nel nostro studio, 21 pazienti (1,3%) hanno avuto emorragia secondaria tra 1613 isterectomie. Ci sono pochi rapporti pubblicati sull’incidenza di emorragia secondaria dopo isterectomia. Holub e Jabor4 hanno riportato 2 casi (0,17%) di emorragia secondaria nella loro serie di 1167 pazienti con isterectomia laparoscopica e isterectomia vaginale. Wilke et al1 hanno riportato un’incidenza di emorragia secondaria di 0.,23% dopo isterectomia vaginale e isterectomia laparoscopica. In uno studio precedente di Bhattacharya et al, 3 l’incidenza di emorragia secondaria era dello 0,45% dopo isterectomie vaginali.
L’incidenza cumulativa di emorragia secondaria è più alta nel nostro studio rispetto all’incidenza negli studi precedenti. Un evento raro di emorragia secondaria, la mancata segnalazione al centro in cui è stata eseguita l’isterectomia o la mancata documentazione dei casi può essere la possibile ragione per le incidenze inferiori riportate in letteratura., Possibili fattori che possono svolgere un ruolo nell’emorragia secondaria sono l’infezione della volta vaginale, l’ematoma della volta, la scarsa tecnica chirurgica, tra cui un’eccessiva lesione termica mediante elettrocoagulazione e la ripresa precoce dell’attività fisica. Un’altra possibile ragione per il più alto tasso di emorragia secondaria nel nostro studio è la nostra tecnica di conservazione dell’arco dei legamenti uterosacrali, che include più tessuto cervicale e può avere una maggiore possibilità di sanguinamento.,
Il TLH è una tecnica fattibile e sicura nei casi di utero allargato, che consente di evitare la laparotomia con evidenti benefici per i pazienti.5 La dimensione dell’utero era significativamente più alta tra i pazienti nel gruppo di emorragia secondaria. L’alta vascolarizzazione e le navi di grandi dimensioni possono essere responsabili dell’aumentata incidenza di emorragia secondaria in uteri di grandi dimensioni.
La fonte di sanguinamento nell’emorragia secondaria può provenire dai vasi uterini o dai vasi cervicali / vaginali discendenti., Poiché la fonte di sanguinamento proveniva dai vasi uterini in soli 2 casi nel nostro studio, sembra che l’uso di una fonte di energia per i vasi uterini sia improbabile che aumenti l’incidenza di emorragia secondaria dopo TLH. Occasionalmente, lo pseudoaneurisma dell’arteria uterina può causare sanguinamento vaginale pesante ritardato dopo isterectomia laparoscopica.6
L’energia monopolare è stata utilizzata per la culdotomia in tutti i pazienti del gruppo TLH. L’uso di energia termica può causare un aumento del danno tissutale alla cuffia vaginale.2 Il sanguinamento della volta era responsabile di emorragia secondaria in 19 casi su 21., Quindi l’uso di una fonte di energia per la volta può essere responsabile della maggiore incidenza di emorragia secondaria dopo TLH. Può essere consigliabile ridurre al minimo l’uso di energia termica in modo che il tessuto non sia eccessivamente essiccato.2
La tecnica della chiusura della volta vaginale può anche contribuire al verificarsi di emorragia secondaria. Reich7 raccomanda la chiusura laparoscopica della volta vaginale con McCall culdeplasty per un buon supporto della volta vaginale. La prima sutura porta i legamenti uterosacrali, il legamento cardinale e la fascia vaginale posteriore insieme attraverso la linea mediana., Il resto della vagina e la fascia pubocervicovesicolare sovrastante sono chiusi verticalmente con 1 o 2 punti di sutura interrotti n. 0 Vicryl. Tuttavia, nel nostro studio il bracciale vaginale è stato chiuso vaginalmente in modo continuo non bloccante verticalmente o in modo trasversale con No. 1-0 Polysorb, Vicryl o Dexon. Il caveau è stato ispezionato laparoscopicamente alla fine della procedura e l’emostasi completa è stata assicurata. In uno studio condotto da Uchella et al, 6 il tasso di sanguinamento vaginale postoperatorio era inferiore dopo la chiusura del polsino transvaginale rispetto alla sutura laparoscopica del polsino., C’era meno bisogno di resuturing vaginale del polsino quando la chiusura transvaginale è stata eseguita rispetto alla chiusura laparoscopica.
L’intervallo di tempo tra l’isterectomia e l’insorgenza di emorragia secondaria variava tra 3 e 22 giorni. Per i pochi casi riportati in letteratura, l’intervallo di tempo variava da 3 a 18 giorni.1,2,4
Nel nostro studio abbiamo usato l’imballaggio vaginale per controllare l’emorragia secondaria che si verifica dalla cuffia vaginale. L’imballaggio vaginale deve essere abbastanza stretto da fermare l’emorragia, anche se è spiacevole per il paziente senza anestesia., Nei primi pochi casi abbiamo esaminato il paziente durante l’anestesia generale di breve durata dopo l’imballaggio per determinare se l’emorragia si era completamente interrotta. Più tardi, abbiamo trovato inutile se il pacchetto era asciutto e interrotto questa pratica. La confezione è stata solitamente rimossa dopo 24 ore. La maggior parte dei pazienti potrebbe essere trattata con l’imballaggio vaginale da solo, e questa scoperta implica che la fonte di sanguinamento potrebbe essere dalla cuffia vaginale. Qualsiasi sanguinamento attivo che non può essere controllato con l’imballaggio può essere fissato con la sutura., In un altro studio il sanguinamento della cuffia vaginale in 3 casi è stato gestito mediante riparazione vaginale e imballaggio senza ri-esplorazione laparoscopica o trasfusione.4 La chirurgia laparoscopica in pazienti con sanguinamento postoperatorio dopo isterectomia è fattibile e può essere raccomandata se la fonte di sanguinamento non può essere identificata dall’esame vaginale o se i sintomi indicano che la fonte di sanguinamento è intra-addominale.La laparoscopia 4 fornisce un buon ingrandimento, che consente un controllo più attento, nonché un uso più preciso della coagulazione bipolare o della sutura per la gestione dell’emorragia.,1 Nel nostro studio, un paziente è stato sottoposto a coagulazione laparoscopica dell’arteria uterina dopo TLH. L’embolizzazione arteriosa terapeutica di emergenza è una procedura minimamente invasiva sicura ed efficace per i pazienti in cui l’emorragia postoperatoria si sviluppa dopo la chirurgia laparoscopica ginecologica.9 Nel nostro studio, un paziente con emorragia secondaria nel gruppo TLH ha subito embolizzazione dell’arteria uterina due volte. La deiscenza della volta vaginale è una delle rare complicazioni dopo l’isterectomia.10 Nel nostro studio, non abbiamo riscontrato alcun caso di deiscenza della volta vaginale., L’uso minimo della diatermia sulla volta e la tecnica della sutura vaginale, che includeva il tessuto pericervicale, possono essere la ragione per la non occorrenza della deiscenza della volta.
La causa esatta dell’aumento dell’incidenza di emorragia secondaria dopo TLH è sconosciuta. Possiamo ipotizzare che l’applicazione di energia termica ai tessuti possa causare più necrosi tissutale e devascolarizzazione rispetto alla culdotomia acuta nelle isterectomie addominali e vaginali., Il trattamento dell’emorragia secondaria attraverso l’approccio vaginale sotto forma di imballaggio, sutura e drenaggio dell’ematoma sembra essere fattibile come intervento iniziale per controllare il sanguinamento. Inoltre, occorre prestare attenzione durante l’esecuzione di TLH in grandi uteri e limitare l’uso eccessivamente entusiasta di energia termica. TLH è ancora raccomandato sopra isterectomia addominale a causa degli ovvi vantaggi.10, -12
La limitazione di questo studio è che si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo. Ulteriori studi prospettici randomizzati controllati sono necessari per convalidare i nostri risultati.